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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Hipocalcemia, hiperpotasemia y hemorragia masiva en el trasplante de hígado

Karina Rando

^a,∗

, María Vázquez

^b

, Gabriela Cervi ˜no

^b

y Graciela Zunini

^c

aProfesoraAdjunta,ServiciodeAnestesiología,UnidadBi-institucionaldeTrasplanteHepáticoyUDA,CentroNacional Hepato-Bilio-Pancreático,NúcleodeIngenieríaBiomédica,HospitalMilitar,FacultaddeMedicinayFacultaddeIngeniería, UniversidaddelaRepública,Montevideo,Uruguay

bServiciodeHemoterapiayUnidadBi-institucionaldeTrasplanteHepático,HospitalMilitar,Montevideo,Uruguay

cProfesoraAgregada,ServiciodeAnestesiología,UnidadBi-institucionaldeTrasplanteHepático,HospitaldeClínicas, UniversidaddelaRepública,Montevideo,Uruguay

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel26defebrerode2013 Aceptadoel24demarzode2014 On-lineel19demayode2014

Palabrasclave:

Hipocalcemia Hiperpotasemia Hemorragia

Transfusiónsanguínea Trasplantehepático

r e su m e n

Latransfusiónrápidadehematocomponentesylapresenciadealteracionesiónicascomo lahipocalcemiaylahiperpotasemiasonfrecuenteseneltrasplantehepático.Elobjetivode estetrabajoesbrindarallectorunadescripciónordenadayprácticadelosfactoresetio- lógicos,mecanismosbioquímicos,diagnósticoytratamientodelasalteracionesdelcalcio ydelpotasioasociadasalatransfusiónmasiva.Sedestacanlasparticularidadesdelcon- textoclínicodelacirugíadetrasplantehepáticoysedescribelaintoxicaciónporcitratoy susfactorespredisponentes.Serealizóunarevisiónnosistemáticadelaliteraturaenlas basesdedatosMEDLINE,OVIDyCochrane.Elmanejoanestésicocorrectoyprecozdelas alteracionesdelcalcioydelpotasioevitacomplicacionesgravesenelintraoperatoriodelas cirugíasconriesgodehemorragia,comoeltrasplantedehígado.

©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.Todoslosderechosreservados.

Hypocalcemia,hyperkalemiaandmassivehemorrhageinliver transplantation

Keywords:

Bloodtransfusion Hemorrhage Hypocalcaemia Hyperkalaemia Livertransplantation

a bs t r a c t

RapidtransfusionofbloodproductsandthepresenceofionicchangesasHypocalcaemiaand HyperKalaemiaarecommoninlivertransplantation.Theobjectiveofthispaperistogivethe readeraclearandpracticaldescriptionoftheetiologicalfactors,biochemicalmechanisms, diagnosisandtreatmentofthecalciumandpotassiumplasmaticdisordersassociatedwith massivetransfusion.Thepeculiaritiesthatariseintheclinicalsettingoflivertransplant surgeryandcitrateintoxicationarehighlighted.Anon-systematicreviewofliteraturewas

∗ Autorparacorrespondencia:PedroMurillo6197,CP1500.Montevideo,Uruguay.

Correoelectrónico:krando@fing.edu.uy(K.Rando).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.03.002

0120-3347/©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreser- vados.

conducted in MEDLINE, OVID and Cochrane databases. Correct and early anesthetic managementofcalciumandpotassiumdisorderspreventsseriouscomplicationsinintra- operativebleedingrisksurgeriessuchaslivertransplantation.

©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Eltrasplante hepático esuna de las cirugías que frecuen- temente requiere la transfusión de grandesvolúmenes de hematocomponentes.Ellogeneraalteracionescomplejasdel mediointernoquepuedenllevarasituacionesderiesgovital durante el intraoperatorio del trasplante. La identificación inmediata y la anticipación a esos trastornos es un pilar delmanejoanestésico.Elobjetivodeestarevisiónesdesa- rrollarordenadamentelosmecanismosyel tratamientode lostrastornosmásfrecuentesdelcalcioydelpotasiosérico queocurren frente alareposición con grandesvolúmenes dehematocomponentes.Sedetallaránlasparticularidadesde laintoxicaciónporcitrato,lahipocalcemiaylahiperpotase- miaenelcontextodelahemorragiaagudamasivadurantela cirugíadetrasplantedehígado.

Metodología

Se realizó una revisión no sistemática en la literatura en lasbasesdedatosMEDLINE,OVIDyCochraneusandocomo palabras claves: «hipocalcemia», HyperKalaemia, «massive transfusion», «acidosis» y «liver transplantation». Seselec- cionaronlosartículosrelevantesylascitasrelacionadasque ayudanacomprenderlaetiopatogenia,eldiagnósticoyeltra- tamientodelostrastornos delcalcioy delpotasiodurante lahemorragiamasiva.Seincluyeronademásartículos rele- vantesparalainterpretacióndedichostrastornosdurantela cirugíadetrasplantehepático.

Hemorragiamasiva

Lahemorragiamasiva esunade lasprincipales causasde muerteyparocardíacointraoperatoriotantoenadultoscomo enni ˜nos^1–4.Sueledefinirseenrelaciónalvolumendehema- tocomponentestransfundidos en24hporkilosdepeso:10 volúmenesdesangredesplasmatizada(SD)enunpacientede 60kg⁵.Tambiénpuedeconsiderarselasangreperdidaenun períododetiempo:reemplazomayora50%delavolemiaen 3h,otransfusióndemásde4volúmenesdeSDenunahora.

Sinembargo,cuandolahemorragiaesagudaysepresenta enpocosminutos,esnecesarioidentificarlainmediatamente paranoretrasarlasmedidasterapéuticas.Porelloenanestesia seprefieretomarencuentalosmililitrosdesangreperdidos enpocos minutos: 150ml/mino másde 1,5ml/kg/min por másde20min⁶.Lamortalidadestárelacionadaconlapresen- ciadeacidosis(pH<7,1),hipotermia,coagulopatía,númerode concentradoshemáticostransfundidosyrelacióndevolumen entrelosdiferenteshematocomponentesadministrados⁷.Las complicacionesagudasdelahemorragiamasivaserelacionan

conelestadodeshockyconlaterapiatransfusional^8,9.Dentro deestasúltimascentraremoslaatenciónen2:laintoxicación porcitrato^7,10,11ylahiperpotasemia^4,7,12.Lahipomagnesemia esotradisioníafrecuente(58%)enlospacientesconhemorra- giamasivaperonoparecetenerrelaciónsignificativaconla mortalidad¹³.

Hipocalcemia

Sedefinecomolaconcentracióndecalcioséricototalmenor 8,5mg/dl(4,5mEq/l,2,10mmol/l)¹⁴,perolahipocalcemiaclí- nica puede presentarse con valores de calcio total normal cuando laconcentraciónséricadecalcioiónicoesmenora 4,5mg/dl.Encirugía,lascausasmáscomúndehipocalcemia sonlahiperventilaciónylainfusióndesangrecitratadamayor a1,5ml/kg/min.Laalcalosisrespiratoriaagudareduceelcal- cioiónicomedianteeldescensodelaconcentracióndelion hidrógenoqueliberasitiosdeuniónalaalbúmina,llevando aunaumentodelauniónaproteínasconelcalcioiónico.La clínicadehipocalcemiasedebeaundescensoenlaconcentra- cióndecalcioiónico,puesesestafracciónlibrelaqueactúaa niveldelospotencialesdemembrana¹⁵.Poresosemanifiesta enlostejidosexcitables:cambiosenelestadomental(sistema nerviosocentral), tetania (músculos esqueléticos),hipoten- sión(músculoliso)yarritmias,prolongacióndelintervaloQT oactividadeléctricasinpulso(miocardio)^9,14.Losnivelesde calcioplasmáticosonunpobrereflejodelcalciocorporaltotal, constituyendosoloel0,1-0,2%delcalcioextracelularyel1%

delcalciocorporaltotal.Asuvez,elcalcioiónicoconstituye engeneralun40-50%delcalcioplasmático.Laconcentración de calcioséricototaldebeserinterpretadaenrelación con laalbúminasérica.Enpresenciadehipoalbuminemiaexiste menossustratoparaunirseconelcalcio,quedandounpor- centaje mayor de calcio libre:iónico. Enesta situación los valoresdecalcioplasmáticopuedensubestimarelvalorde calcioiónico¹⁶.Laconcentracióndecalcioséricosecorrigeen referenciaaunaconcentracióndealbúminade40g/l:porcada 1g/ldealbúminaporencimaodebajodeestevalor,elcalcio seajustadisminuyendooaumentando,respectivamente,en 0,02mmol/l.Estaestimaciónpuedenoserprecisaensitua- ciones deenfermedad crítica¹⁷. La utilizaciónde albúmina al5%ydehematocomponentesduranteeltrasplantehepá- ticodeterminaunióndelioncalcioalasproteínas¹⁸.Porotra parte,enpacientes hospitalizadosycríticamente enfermos conhipoalbuminemiapuedeexistirdescensodelcalciototal sindescensoenelcalcioiónico¹⁶.Enestoscasosnoesnece- sarialacorrecciónagudadelacalcemia,perosedebemejorar lanutrición¹⁴.

Durantelatransfusiónsanguínealamagnituddelahipo- calcemia depende delavolemia delpaciente, delvolumen

Tabla1–Diferenciasenlacomposicióndecloruroygluconatodecalcio

Solución Calcioelemental Calciototal(presentacionesde10ml) Osmolaridad

Clorurodecalcio10% 27mg(1,36mEq/l) 270mg/10ml 2.000mOsm/l

Gluconatodecalcio10% 9mg(0,46mEq/l) 10mg/10ml 680mOsm/l

Fuente:Autores.

deproductossanguíneosadministrados,delavelocidadde transfusiónydelafunciónhepática².

Lahipocalcemiadurantelahemorragiamasivaesunpre- dictordemortalidad,ylarelaciónentrelosvaloresdecalcemia y mortalidad es lineal. La disminución del calcio plasmá- ticoes unmejor indicador de mortalidadhospitalaria que la concentración mínima de fibrinógeno, la acidosis o la trombocitopenia¹⁹.

Intoxicaciónporcitrato

Semanifiestaporsignosdehipocalcemia²⁰.Lasangrealma- cenadaesanticoaguladaconcitrato(3g/unidaddeSD) que actúacomoquelantedelcalcio.Eneladultosanoel hígado metaboliza 3g de citrato en5min. Los ritmosde infusión mayoresdeunaunidadde SD/5min,oladisfunción hepá- tica, determinan la elevación del citrato y la disminución delcalcioiónicoplasmático²¹.Cuandoelvolumencirculato- rioesbienmantenido,lasmanifestacionescardiovasculares ocurrenconinfusionesde150ml/70kg/mindesangrecitra- tada.Sinembargo,cuandohayhipotermiade31^◦Celritmo delmetabolismodelcitratoestádisminuidoenun50%yla intoxicaciónsepuedeproducirconmenoresritmosdeinfu- sión.Conlosnuevosconservantes(contienenmenoscitrato) laintoxicación esmenos probable²¹. Una situaciónsimilar seproducealadministrarrápidamentebicarbonatodesodio (HCO3):elcalciolibreseunealHCO3ydisminuyeelporcentaje decalcioionizado¹⁶.Enestadosdebajoflujo(parocardiacoo parohemodinámicoconactividadeléctrica)haydisminución delcalcioionizado²²,queesindependientedelaconcentra- cióntotal. Elmecanismo eslaalteracióndeladistribución delcalciolibre.Enconsecuencia,siseadministrasangrecon citratoaunpacientequepresenta hipoperfusióntisular,el descensodelcalcioionizadoserámayorqueensituaciones deestabilidad.Esnecesariomejorarelestadohemodinámico delpacienteparapermitirlamovilizacióndelcalcioionizado desdelosdepósitoscorporales.Laadministracióndesangre, paradójicamente,puedemejorarlosnivelesdecalcioiónico plasmáticoalmejorarelestadocirculatorio.Laacidosisyel volumentotaldeplasmafrescotransfundidoseasociancon hipocalcemiaseveraenpacientesconhemorragiamasiva¹⁹.

Losneonatostienenriesgodedesarrollarfallocardiacopor hipocalcemiadurantelastransfusionesporquelafuncióncar- diaca(relajaciónycontracción)dependeengranmedidade laconcentracióndecalcioionizadoenplasma².Cuandolos neonatospresentanunfallohepáticoquedisminuyelameta- bolizacióndelcitratoyeseriesgoesmuyelevado,sepuede producirlamuertedelni ˜no³.Laintoxicaciónporcitratopuede prevenirseenestoscasos sisemantiene unavelocidadde transfusiónmenora1ml/kg/min².

Durante el trasplante hepático la hipocalcemia es multifactorial^15,23: transfusiones, disminuciónde lacapaci- dadmetabólicadelhígado²⁴ylareduccióndelflujosanguíneo hepático.Comoresultado, esnecesarioinfundir dosisaltas

decalcioduranteeltrasplantedehígado(1g/hdegluconato decalcio)²¹.

Tratamientodelahipocalcemia:gluconatoyclorurodecalcio La administración de calcio intravenoso es el tratamiento apropiadodelahipocalcemiaagudaosevera:clorurodecal- cio al10% (1,36mEq/l)ogluconatode calcio(0,45mEq/l).El cloruro de calcioal10% provee 3 vecesmás de calcioque unvolumen igualdegluconato decalcio al10%,yaque el clorurotieneunamasamolecularde147yelgluconatouna masamolecularde448²¹. Lasdiferenciasquímicasentreel cloruroyelgluconatodecalciosedetallanenlatabla1.Si seadministraunadosisequivalentedecalcioencualquiera de las2 presentaciones²⁵ larespuestaterapéutica es simi- lar,sinqueexistandiferenciassignificativasenlavelocidad dedisociacióndeamboscompuestos²⁵.Ambaspreparaciones pueden serusadascon eficaciasimilar parael tratamiento de lahipocalcemiaintraoperatoria^26,27.Elgluconatodecal- cio es la forma preferida de calcio intravenoso, yaque el cloruro decalciotiende acausarirritación localcuandose usapor vía periféricay debeadministrarsepor vía venosa central¹⁴. Si existen signos de hiperpotasemia o de hipo- calcemia laadministraciónsedeberealizarenbolo,siendo indispensable la monitorización electrocardiográfica por el riesgo de aparición de arritmias²⁸. La dosis recomendada para tratarlahipocalcemiaintraoperatoriasihay hemorra- gia querequiere transfusiónde hematocomponentesesde 5-10mg/kgde clorurode calcioo de 15a 30mg/kgde glu- conatodecalcio,siendomayorelrequerimientoenni ˜nosy neonatos². Estootorgageneralmente unamejoría temporal (yaqueambospreparadospresentanunavidamediacorta)y esnecesarialaadministracióncontinuadecalcioparapre- venir larecurrencia de lahipocalcemiao lasfluctuaciones plasmáticaspeligrosas^17,29.

Hiperpotasemia

Sedefinecomoelniveldepotasioséricomayora5,5mEq/l.

Sueleconsiderarselevehastavaloresde6mEq/l,moderada entre6y7mEq/lyseveramayorde7mEq/l.Puedesercau- sadaporalteracionesdelbalanceexternoointerno^30,31.Las causasmásfrecuentessonelfallorenalsevero,laiatrogenia, el consumodefármacosinhibidoresdelaenzimaconverti- doradeangiotensina(IECA)³²ylastransfusionesdesangrede banco^4,33.Enanestesiaycirugíalaperfusióndeunlechovas- cularextensopreviamenteisquémicoproduceliberaciónala circulacióndegrandescantidadesdepotasiogeneradasporla salidadepotasiointracelularacausadelaacidosislocalque alteralasbombasdemembrana.Eneltrasplantedehígadola perfusióndelinjertoreciéncolocado(isquémicoyconservado ensoluciónconaltocontenidodepotasio)produceaumentos bruscosdelpotasioplasmáticoquepuedenllevaralamuerte delpaciente^34,35.

Hiperpotasemiayacidosis

Laacidosisincrementalaconcentracióndepotasioplasmá- ticomediante lainducción de salida desde lacélula hacia elcompartimentoextracelularenintercambioconhidrógeno (alteracióndelbalanceinterno)³¹.Anivelrenal,elaumentode H⁺llevaaladisminucióndelasecrecióntubulardepotasio, alterandotambiénelbalanceexterno³¹.

Hiperpotasemiaytransfusióndesangre

La transfusión rápida de SD puede resultar en paro cardiaco^4,33.Laconcentraciónplasmáticadepotasioaumenta enlasangrealmacenadaenformadirectamenteproporcio- nalaltiempodealmacenamiento(0,5y1mEq/l/día),pudiendo alcanzarvaloresentre7y77mEq/lenSD³⁶.Elmecanismoes lasalidadepotasiodelosglóbulosrojosporlainactivación delabombaNa²⁺-K-ATPasadelamembranadebidoalafalta deATP.Además,laSDcontienesolucióndecitrato-fosfato- dextrosa(CPD)ocitrato-fosfato-dextrosa-adenina(CPDA)con unpHde5,5, loquelleva aundescenso delpHdesde 7,0 hasta6,6alos21-35díasdealmacenada.Elresultadoesuna acumulacióndepotasio,ácidosfijosyCO2 quepuedegene- rardepresiónmiocárdicaalsertransfundidaenelcontexto deunahemorragiamasiva³⁷.Laconcentracióndepotasiode lasunidadesde SDaumentacon lairradiaciónysereduce conel lavado delosglóbulosrojos³⁸.Latransfusión rápida poruncatétervenosocentralpuedeentregar mayorescon- centracionesde potasioa lacirculación coronariaque una víavenosaperiférica,yestopuedecontribuirconelriesgode parocardiaco^9,37. Almismotiempo,algunosdispositivosde infusiónpresurizadospuedentraumatizarlosglóbulosrojos causando mayor salida de potasiode la célula³⁹. Losnue- vosdispositivosdeinfusiónrápidaycalentamientodefluidos nogenerandestruccióncelularsignificativa.Elvolumende hematocomponentesinfundidoporminutopareceserelprin- cipalfactorasociadoalparoporhiperpotasemiaenlosni ˜nos, siendopreferibleelusodecatéteresvenososperiféricosyno centralesencasodenecesitarreponerrápidamente⁴.

Hiperpotasemiaeneltrasplantehepático

Laconcentraciónplasmáticadepotasioelevadaenelpreope- ratorioeselfactormásimportantequeprediceeldesarrollode hiperpotasemiadurantelacirugía²³.Otrosfactoressonlapre- senciadeacidosis,laosmolaridad,eltratamientoconinsulina ycatecolaminas,latransfusióndeglóbulosrojosylapresencia defallorenal²³.

Elcontroldelascifrasdepotasioplasmáticoprevio ala perfusióndelinjertodurante eltrasplantede hígadoesun pilarfundamentalparaprevenirelparocardiacointraoperato- rio.Lascausasdelcolapsocardiovascularpuedensermuchas (hipotermia,acidosis,hipocalcemia,embolismopulmonar)⁴⁰, siendolahiperpotasemiafrecuenteyevitable^41,42.

Manifestacionesclínicas

Loscambios enel potasioplasmático determinancambios enel potencialeléctrico dereposodelasmembranascelu- lares,loqueseexpresacomodebilidadoparálisismuscular yalteracionesenlaconducciónorepolarizacióncardiaca.El signo másprecoz ymástípico delECG eslaalteraciónde laondaT,quesevuelvepronunciada.Esaalteraciónpuede progresaraunintervaloPRprolongado,ensanchamientodel

complejo QRS,fibrilación ventricular y asistoliaapartir de los7mEq/l^37,43.Eltratamientoincluyelaestabilizacióneléc- tricadelcorazón,laredistribucióndelpotasiodesdeelplasma hacialascélulasylaeliminacióndelpotasiodelorganismo⁴⁴. Ladiálisis remueve50a80mEq/ldepotasioen4hypuede usarseencasosexcepcionales,comoenpacientesconinsufi- cienciarenalseveraoenlostrasplantessimultáneosdehígado yri ˜nón⁴⁵.

Conclusiones

Laconjuncióndehemorragia,disioníasycomplicacionescar- diacasenelcontextodelacirugíadetrasplantehepáticoes frecuenteypotencialmentemortal.

Los pacientes trasplantadosde hígado suelen presentar unoovariosfactoresderiesgoparadesarrollarcomplicacio- nescardiacasenelintraoperatorio.Lostrastornosséricosdel calcio, magnesioy potasio sepresentan con frecuencia en el paciente cirróticoo conhipertensión portal, siendomás frecuentesenlospacientestratadoscondiuréticos.Laobe- sidadestá asociadaa2patologías hepáticashabituales del trasplantado:laesteatosishepáticayelhepatocarcinoma⁴⁶, siendolaobesidadunfactorderiesgoparaenfermedadvas- cular coronaria. Algunas de lasenfermedades que lleva al trasplantehepáticopuedenasociarseacardiopatía,comoesla hemocromatosis.Entercerlugar,ycomosedesarrollóeneste trabajo,lasalteracionesdelmediointernoproducidasdurante lahemorragiaylatransfusióngeneranriesgodeintoxicación porcitrato⁴⁷ confallo contráctilventricular^22,48 yarritmias cardiacas.

Lapresenciadehemorragiaagudaduranteeltrasplantede hígadoesfrecuenteysuelerequerirtransfusionessanguíneas masivasqueconllevanriesgosdedisionías.Ellopredispone alfallocardiaco,trastornosdelritmoeinclusolamuerte.Se recomiendanestrategiaspreventivasparaevitardichascom- plicaciones:

Laseleccióndelosvolúmenesdehematocomponentescon menortiempodealmacenamientoyellavadodelosglóbulos rojos^4,49.

La administración sistemática de calcio si se requiere la administraciónde hematocomponentesdurantelacirugía detrasplante.Puedeusarseeninfusiónadosisde5mg/kg/h declorurodecalcioode15mg/kg/hdegluconatodecalcio mientrasexistahemorragiasignificativaquerequieratrans- fusión.

Tratamientointensivodelahipocalcemiadurantelacirugía detrasplante:bolosde5-10mg/kgdeclorurodecalcioode 15a30mg/kgdegluconatodecalcio.

Lacorreccióninmediatadelosfactoresquefavorecenlainto- xicaciónporcitrato:acidosisehipotensión^22,50.

Lacorreccióndelahiperpotasemia(condiuréticos,solucio- nesdeglucosainsulina,bicarbonatoobeta-agonistas),dela hipocalcemiaydelahipomagnesemiaquepuedenpresentar loscandidatosatrasplanteenelpreoperatorioinmediato.

Usodediuréticosdeasaparaevitarelaumentoexcesivode laprecargacuando sonnecesarios grandesvolúmenesde plasmaparatratarlacoagulopatía.

Evaluarenconjuntoconloscirujanosactuanteslanecesidad derealizarunlavadodelinjertoconalmenos500mldeflui- dosprevioalareperfusióndelmismoparaevitaraumentos delpotasioséricoquellevenalparocardiaco⁴².

Evitarladisminucióndelaofertayelaumentodelademanda deoxígenoalmiocardio(hipotensión,anemia,taquicardia, hipertensión)paraminimizarlaisquemia,yaqueellaesotro factoretiológicodelasarritmiasyelfallocardiaco.

Elabordajedelos trastornosdel calcioydelpotasio en pacientesconhemorragiamasivaintraoperatoriadurantela cirugíadetrasplantehepáticodebeseragresivo, multidisci- plinarioydinámico.

Financiación

Recursospropiosdelosautores.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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