SKENARI O 3
TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM (TIU)
1. Mahasiswa dapat menjelaskan definisi dan etiologi cardiac arrest
2. Mahasiswa dapat menjelaskan patofisiologi danmekanisme cardiac arrest 3. Mahasiswa dapat membuat diagnosis cardiac arrest dan
menentukan diagnosis kerja dan diagnosis definitive dari cardiac arrest dan aritmia mengancam nyawa
4. Mahasiswa dapat menjelaskan alur penatalaksanaan farmakologis dan non farmakologis cardiac arrest
5. Mahasiswa dapat menjelaskan faktor resiko cardiac arrest 6. Mahasiswa mampu merencanakan penatalaksanaan Primary
Survey dan Secondary Survey pasien dengan cardiac arrest 7. Mahasiswa dapat merencanakan terapi awal dengan obat-
obatan yang sesuai, khususnya golongan inotropic,
vasokonstriktor, dan merencanakan trombolisis sesuai dengan algoritma ACS
8. Mahasiswa mampu merencanakan perawatan lanjutan paska cardiac arrest dan syok kardiogenik khususnya perencanaan perawatan ICU/ICCU
SKENARIO 3
Laki -laki usia 34 tahun datang dibawa ke RS terdekat oleh ambulans PMI karena mendadak jatuh dan tidak sadarkan diri saat mengikuti lari marathon, saat dalam perjalanan di ambulan, petugas mengatakan pasien sempat kejang dan kedua tangan kaku, lama kejang tidak diketahui, irama jantung tidak diketahui, kemudian pasien sempat diberikan tindakan RJP (berapa siklus tidak diketahui).
Paska dilakukan Resusitasi Jantung Paru didapatkan hasil pemeriksaan fisik: tekanan darah 150/80 mmHg, denyut nadi 125 x/menit, laju nafas 24x/menit, Sp.O2 97% (on NRM 10 lpm).
1. Dzaky= diketahui pelari marathon saat kegiatan tidak sadar tiba tiba. Sebelum Tindakannya seperti apa. Penyebab dari jatuh dan tidak sadarkan diri. Antara gagal jantung atau gagal napas. Jika jantung tidak ada nadi. Jika tidak ada nafas bisa obstruksi atau gangguan nafas. Akan tetapi sirkulasi masih teraba. Jika karena kurang oksigen ke otak bisa hipoglikemi atau karena belum sarapan tapi juga bisa karena jantung.
Tidak dijelaskan gimananya di scenario. Untuk melihat tidak sadar atau respon harus dilakukan penyelamat cardiac arrest segera.
2. (Ria) Anamnesis belum lengkap sepetti Riwayat obat keluarga dahulu sosial. Missal ada kolesterol tidak diketahui . bisa jadi ada kolesterol otomatis cepet karena itu bisa
sumbatannya yang menyebbakan gagal jantung( henti jantung)
3. (madani) penyebab jatuh. Di atlit penyalahgunaan opioid untuk menutupi rasa sakit kelelahan. Efeknya jadi gagal jantung henti nafas. Baru suspect.
4. (faiz) penurunan kesadaran. Curiga structural= trauma otak berupa stroke hemoragik non structural bisa hipoglikemi, toksin, syok untuk kesadaran. Harus di primary survey. Kalau tidak ada nadi dan nafas rjp. Dari anamnesis tidak jelas, tidak ada presinkop syndrome. Curiga hal mendasari sinkop yang diakibatkan oleh jantung ( kardiak syncope) cardiac tidak fungsi normal jadi otak ga dapet oksigen.
5. (nisa) indikasi rjp kardiak arrest respiratory rest. Sayangnya cumin kata kata penurunan kesadaran. Tidak dikasih nafasnya gimana dll. Jadi henti nafas ditandai tidak adanya Gerakan dada maupun aliran udara nafas korban. Awalnya jantung denyut nadi teraba. Jantung masih bisa sirkulasikan oksigen jantung dapat disirkulasi ke otak. Dapat membantu perfusi organ. Jika cardiac arrest(tidak memenuhi oksigen) bisa normal kalau adekuat. Bisa meninggal jika tidak adequate.
6. (Faiz) terjadi karena iskemik hypoxia menyebabkan manifestasi ke kejang. Ada hubungan antara kardiak syncope dengan otak.
7. (dzaky) untuk mengkompensasi tubuh dengan kejang. Ada kurangnya di pmi. Dilakukan primary survey dan secondary
survey. Tidak bisa ditanya. Sehingga dilakukan hal itu untuk mengenali keadaan yang mengancam jiwa dengan ABC dan juga SRSCAB/ DRCAB. Dimana yang dilakukan penolong menyiapkan semua dari penolong harus siap, Lingkungan aman , korban aman. Pertama dicek respon sadar atau nggak, sebagai pertama kali menolong minta pertolongan ke yang lebih ahli. Dicek pulse nafas ada atau tidak baru rjp. Jika udah ROSC( kembali sadar) baru bisa secondary survey, bisa ditanyakan sebelumnya. SAMPLE Sebelum hilang kesadaran apakah kunang kunang, ada alergi, pernafasan terganggu, pernah seperti ini?, makan terakhir kapan? Kejadian sebelum jantung ngapain?
8. (ria) pasien sempet kejang berupa tonik klonik. Tonik beberapa detik menit kejang kaku. Klonik sentakan mioklonik dengna pengulangan teratur 2-10 detik. RJP dihentikan saat kecapekan, tanda kematian, respon nadi nafas, diambil alih petugas kompeten.
9. (alifia) kejang tanda serangan jantung yaitu ada gangguan irama atau aritmia. Di jantung ada aktivitas listrik av node dll.
Jika mengalami gangguan kerja jantung yang untuk mengalirkan darah terganggu, menimbulkan kejang.
Mengalami gangguan aktivitas listrik di otak. Jika lebih dari 30 menit termasuk status epilepticus. Ada gangguan irama bisa menyebabkan berhentinya secara tiba tiba. Makanya Tindakan awalnya rjp. Kurang data anamnesis missal aterosklerosis olahraga berat bisa aritmia, gaada keterangan
Riwayat trauma, karena pendarahan di otak bisa menyebabkan itu
10. (madani) kualitas CPR= kuat dalam tekan sedalam 5 cm atau 2 inchi dan cepat ratenya 100-120 x / menit. Recoil /mengembang sempurna. Selama recoil hindari interupsi berlebih dan ventilasi berlebih. Kalau belum ada bantuan lanjutan bisa diberika kompresi dan ventilasi 30:2
11. (Safina ) hipoksia menyebabkan penuruna kesadaran dilakukan rjp untuk mengalirkan lagi aliran darah ke seluruh tubuh. Gunanya untuk mengaliri lagi bagian tubuh. Untuk memaksimalkan oksigen kembali. Untuk mengembalikan rosch dan meminimalisir kerusakan neurologisnya.
12. (nisa) ROSC= kembalinya kativitas jantung dan nafas setelah henti jantung. Tandanya ada terabanya nadi, tekanan darah terukur, terdapat Gerakan salah satu atau lebih anggota gerak. Pasien itu bisa idkatakan tidak rosc tidak disertai kembalinya sirkulasi baik dengan nadi tidak teraba 10 menit.
13. (neta) bisa karena dehidrasi. Jadi mineral kalsium dalam darah rendah. Karena rendah mengakibatkan aritmia dan henti jantung
14. (faiz) dari anamnesis lari marathon. Kebanyakan aktivitas berat mengakibatkan serangan jantung mengarah cardiac arrest. Kalau cardiac arrest dari elektrisitas. Kebanyakan cardiac arrest karena serangan jantung. Fungsi jantung berkurang ditandai aritmia sehingga pompa berkurang ke
otak. Sehingga otak hypoxia dan akhirnya penurunan kesadaran.
Di IGD RS pasien tidak sadar, GCS E1 M1 V1, dengan tekanan darah 90/60 mmHg, denyut nadi 200x/m dengan irama monitor tampak ventrikel takikardi.
1. (salma)Interpetasi= E1M1V1 = koma tidak bisa dibangunkan tidak ada respon kornea refleks muntah, tidak ada respon pupil terhadap cahaya.
2. ( alifia) = ventrikel takikardi sekitar 150-200x / menit. Masuk ke aritmia penyebabnya gambarannya seragam kemungkinan pernah infark kardio lalu sembuh namun terbentuk jar parut. Jika kalo takikardi polimorfik bisa karena iskemik coroner akut ataupun gangguan elektronik.
3. (faiz) terkait koma merupakan lanjutan dari kerusakan neuorlogis akibat cardiac arrest seperti tidak sesuai golden periode dll mengarah penurunan kesadaran koma. Dari ttv lain takikardi. Cek confirm pake ekg. Aritmia nyambung dengan serangan jantung.
Pasien kemudian kejang lagi sekitar 10 menit (irama EKG terlampir) diberikan injeksi diazepam ½ ampul, beberapa saat kemudian pasien kejang lagi dan diberikan diazepam lagi ½ ampul. Pasien sempat diberikan injeksi amiodarone 150 mg bolus pelan. Beberapa saat kemudian pasien kejang kembali dan diberikan midazolam 10 mg im, kemudian dinilai ulang kesadaran sopor, tekanan darah 80/50 mmHg, denyut nadi 78x/menit, terapi diberikan dobutamine 5 mcq/menit.
Pasien kemudian diberikan asam asetilsalisilat 80 mg/24 jam, amiodarone drip 0.25 mg/jam, atorvastatin 40 mg/24 jam.
Dobutamine dihentikan ketika tekanan darah mencapai 120/70 mmHg. Pasien kemudian lanjut dirujuk ke RS rujukan tipe B karena tidak ada dr.Spesialis Jantung.
1. (ria) prevalensi kejang tinggi pada status epilepticus dan pasca serangan jantung. Diberikan injeksi benzodiazepine(diazepam) dengan reseptor gaba untuk penguatan ion klorida interkasi gaba dan reseptor. Menyebabkan kanal clorida terbuka ion clorida masuk ke sel jadi hiperpolarisasi. Dosis 2-10 mg 2. (alifia) diazepam benzodiazepine first line untuk status epilepticus.
Pemberian dosis 2-10mg ada angiodarone= anti aritmia kelas 3 ( mekanisme farmakologi) berfungsi untuk meningkatkan aksi jantung dengan memblok saluran kalium. Amiodaron dosisnya 150-300 mg intravena secara bolus.
3. (Safina) pemberi amiodaron memblokade kalium dan reseptor beta adrenergic, calcium channel, Na channel, menyebaban bradikardi dan hipotensi
4. (faiz) epilepsy= penegakan lebih dari 30 menit. Dipastikan diagnosisnya 2x episode kejang yang diprovokasi demam kurang dari 24 jam. Prevalensi tinggi serangan jantung kearah epilepsy. Tapi tidak semuanya mengarah ke epilepsy. Di ambulan cumin dibiarin mungkin kurang akses intravena baru di igd diberi benzodiazepine. First line kejang diazepam kalo gaada dilanjut medazolam intramuscular. Indikasi diberikan amiodarone untuk
memperbaiki ventrikel takikardi.
5. ( ria) amiodarone obat anti aritmia. Untuk meningkatkan tsh terdeteksi hari pertama dan bisa terektesi di hari pertama tapi balik normal. Dobutamine, aspirin – anti platelet. Dosis atorvastatin 20 mg / hari. Untuk dobutamine sesuai 85-100. MAP 86,7 maka sudah sesuai.
6. (salma) dobutamine= membantu kerja dalam mompa jantung bagi syok kardio atau pernah gagal jantung. Untuk meningkatkan kerja jantung, naikkan tekanan darah. Jika tidak diberhentikan makin tinggi.
7. (faiz) aspirin. Indikasi ada akut coronary syndrome, karena gaada angina pectoris tidak tau acs. Karena itu harus dicek lab lalu tau ckmd dan troponin naik. Serta atorvastatin
Diferensial Diagnosis:
Aritmia lethal
Sindroma Coronary Acute Stroke Hemoragik
Status Epilepticus
1. (faiz) Setuju. Untuk stroke hemoragik cek ct scan karena pasien tidak sadar.
2. (dzaky) ckmb troponin pemeriksaannya sebelum Tindakan tatalaksana.
Harusnya diliat hasil lab ekg abnormal gimana baru diberi aspirin, atorvastatin.
3. Untuk penegakan coronary di ekg belum ada stemi nstemi. Jika ada peningkatan enzim berarti nstemi.
4. Terkait troponin biomarker ada 3 yaitu C = ion kalsium I = menurnkan aktivitas troponin. Kalau ada cardiac troponin meningkat ada nekrosis diakibatkan iskemik miokardium. Karena ada gangguan kontraktil jadi troponin meningkat. Pelari marathon kontraktil jantung lebih diliat pernah gangguan jantung, rutin lari marathon dll.
Klasifikasi istilah
1. (neta)RJP = Resusitasi jantung paru. Tindakan darurat untuk henti jantung untuk mengembalikan fungsi jantung (salma)
2. (nisa)Sopor= Stupor. Untuk skor total GCS 5-6. Keadaan mengantuk yang dalam seperti tidur lelap tapi ada respon terhadap nyeri (nisa)
3. (Salma)Kejang=Gerakan abnormal berupa tonik dan juga absence(alifia) (nisa) bisa karena ada gangguan pada SSP, bisa juga perubahan perilaku bersifat sementara dan tiba tiba dari hasil aktivitas listrik abnormal dalam otak, jika terbatas maka kejang parsial, jika diseluruh otak kejang umum.
4. (Safina)Dobutamin = simpatomimetik inotropic bekerja di reseptor beta jantung. Meningkatkan kontraktilitas efek di kecepatan kerja jantung( ria)
5. (Safina)amiodarone drip= obat anti aritmia untuk mengatasi gangguan irama jantung.(Neta)
6. (Safina)Atorvastatin= obat untuk mengurangi ldl jahat dan kolesterol (faiz)
1.
Monitor Print EKG saat kejang:
1. (faiz) kesan ventrikel takikardi karena qrs melebar,gelombang p tak teerlihat, tipe monomorfik( gelombang sama tak ada perbedaan) sustain stabil. Tidak tiba tiba berhenti.
Monitor Print EKG paska masuk amiodarone:
1. (ria) efek amiodarone= memperpanjang fase repolarisasi sehingga interval qt memanjang. Menurunkan denyut jantung dengan menekan otomatisasi
nodus sa dan menurunkan kecepatan konduksi dan memperpanjang nodus av.
Pemeriksaan
laboratorium di IGD: AE:
4.85 x106 /mmk Hb: 14.1 g/dL
Hematokrit: 43.7%
Leukosit: 11.64 x 103/mmk
Trombosit: 292 x 103/mmk
Glukosa darah sesaat:
241 mg/dl Ureum: 37 mg/dL
Creatinin: 1.5 mg/dL CK-MB: 21 U/L HS Troponin 93.50 ng/L Natrium: 144.6 mmol/L
Kalium: 5.29 mmol/L Calcium: 9.6 mg/dL Magnesium: 2.3 mg/dL Hormon TSH: 0.984 Free T4: 11.48
Swab Antigen Rapid SARS- CoV-2 negatif CK-MB: 413.5 U/L
HS Troponin: 4931.90 n/L
1. Dzaky= tidak normal di gds 241. Berarti ada hiperglikemi pasien. Bisa menggambarkan serangan jantung dari troponin. Ketika adanya kelebihan maka ada tanda serangan jantung pada pasien. Normalnya dibawah 14
makin tinggi makin resiko sernagan jantung. Dari resiko atlet. Makin tinggi hasil troponin untuk atlet berlari jarak jauh. Troponin lepas dari membrane otot jantung. Mengikat ion kalsium pada jantung. Ada troponin dan ckmb.
Troponin lebih tinggi untuk diagnosis daripada ckmb.
2. (Faiz) keseluruhan= mengekslusikan dari monitor ekg disingkarkan 5H 5T disingkirkan GDS nya lalu kalium dilihat ditemukan normal. Untuk tsh perlu diperiksa dari tiroid. Hipovolemi dehidrasi atau ngga. Hypoxia cek lewat enzim jantung, ureum kreatinin untuk ada kerusakan ginjal atau hypoxia
organ lainyang meningkatkan kreatinin. Sars cov negative untuk menyingkirkan adanya infeksi.
LO
1. Adakah kemungkinan kardiak arrest menyebabkan iskemik
2. Guideline RJP dan sehabis RJP ROSC atau tidak harus Tindakan apasaja?
3. Kenapa ROSC perlu diberikan oksigen ?
4. Cara mendiagnosis cardiac arrest dan serangan jantung?
5. Indikasi dilakukan rujukan?
6. Tinjauan islam menghadapi pasien henti jantung?( pencegahan) 7. Khusnul khotimah
8. Perbedaan pertolongan pertama henti jantung pada life rescue dengan tenaga kesehatan.
9. Kenapa hipotensi?
10. Penurunan SVR ,preload, kontraktilitas, dan problem rate
pertemuan 1
Di IGD RS rujukan: pasien tampak lemas, sadar, pada pemeriksaan fisik tekanan darah 127/82 mmHg, denyut nadi 56x/menit, laju nafas 20x/menit, suhu 36 C. Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang lain rontgen thorax, CT-Scan kepala, dan Analisis Gas darah (hasil terlampir).
Dilakukan anamnesa ulang:
RPD:
- keluhan gliyer, pingsan, dan kejang sebelumnya disangkal
- pasien merupakan seorang atlet dan sering melakukan olahraga seperti lari dan sepeda jarak jauh
RPK:
Tidak diketahui
Dilakukan pemeriksaan EKG ulang di IGD RS rujukan:
Rontgen Thorax:
Pemeriksaan Gas Darah:
pH: 7.418 pCO2: 34 pO2: 144.2 BE: -2.6 HCO3: 22.4 AaDO2: 95.7 02 saturasi: 99.3 P02/Fi02 rasio: 375.2 Dilakukan pemeriksaan laboratorium: AE: 4.5310 x 106/μL
Hemoglobin: 13.2 g/dL Hematokrit: 40.2%
Leukosit:11.210 x 103/μL Trombosit 3910 x103/μL
APTT: 42.1 detik, kontrol APTT 31.20 detik PPT:30.9 detik,
kontrol PPT 11.00 detik INR:
2.82
Albumin: 3.94 g/dL SGOT/AST: 1135 U/L SGPT/ALT: 700 U/L BUN: 44 mg/dL
Kreatinin: 6.51 mg/dL Glukosa Sewaktu:
108 mg/dL Natrium (Na): 134 mmol/L Kalium (K): 4.1
mmol/L Klorida (Cl):
102 mmol/L
Magnesium (mg): 2.4 mg/dL Kalsium (Ca):
1.92 mmol/L HbsAg:
Non Reaktif
Pemeriksaan CT-Scan kepala:
Interpretasi:
Kesan: non kontras head MSCT: tidak tampak tegas adanya lesi pada brain parenkimal ischaemic, perdarahan maupun SOL.
Diagnosis Kerja:
Return of Spontaneous Circulation (ROSC) Post Cardiac Arrest et causa Ventricular Tachycardia with pulse
Tonic clonic seizure et causa related Ventricular Tachycardia
