1
STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : NIM :
NAMA PASIEN : PENDIDIKAN :
UMUR/TGL LAHIR : AGAMA :
JENIS KELAMIN : SUKU :
PEKERJAAN : NO RM RSAA :
ALAMAT : TANGGAL :
STATUS PERNIKAHAN :
ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
2 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan gizi :
Pemeriksaan Thorak : Pemeriksaan Abdomen :
STATUS DERMATOLOGIS/ VENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
PEMERIKSAAN SARAF TEPI :
TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN :
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA :
KELAINAN KUKU :
KELAINAN RAMBUT :
KELAINAN KELENJER LYMFE : ( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri... LED... Dift…………..
- Khusus : URINE : - Rutin : - Khusus : FAECES : - Rutin : - Khusus :
3 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Pewarnaan dengan KOH 10% :
Pewarnaan GRAM : Pewarnaan GIEMSA : Pewarnaan Ziehl Neelsen :
PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : - Kuantitatif : Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : - Kuantitatif : Tes Serologi Lain :
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :
PEMERIKSAAN LAIN :
PEMERIKSAAN ANJURAN :
RESUME :
DIAGNOSIS BANDING:
4 DIAGNOSIS:
TERAPI
UMUM :
KHUSUS :
- SISTEMIK
- LOKAL
TINDAKAN :
PROGNOSIS :
QUO AD SANAM :
QUO AD VITAM :
QUO AD KOSMETIKUM :