KOP KANTOR DESA/KELURAHAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI:
Nomor:...
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama lengkap : SAMSUDIN, S.S.
Jabatan : Kepala Desa Sukorejo
Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:
Nama TPQ : Al-Basyar
Nama Kepala TPQ/TPA : Himatul Muyasaroh
Alamat TPQ/TPA : Dsn. Sukomukti Rt.03 Rw.06 Ds. Sukorejo Kec. Bangorejo Kab. Banyuwangi
Benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.
Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa/Kelurahan
SAMSUDIN, S.S.
Tembusan:
1. TPQ yang bersangkutan.
2. Arsip.