PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA KECAMATAN : ……….
KELURAHAN : ……….
SURAT KETERANGAN NOMOR : ……….
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan: ……….
Kecamatan : ……… Kota Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :………
Umur : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
Orang tersebut adalah benar-benar pemilik yang sah atas sebidang tanah yang terletak di blok : ………persil nomor : ………SPPT PBB Nomor:...
dengan Letter C / Akta Jual Beli/Akta Hibah/Akta Pembagian Hak Bersama * Nomor :……….……….. luas ; ……….m2.
Sesuai dengan data yang ada pada buku “ …... “ tanah di Kelurahan kami, sampai dengan saat ini bukti kepemilikan tanah tersebut diatas belum dibuatkan “ SERTIFIKAT”
Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.
Tasikmalaya, ……….
Pejabat Pembuat Akta Tanah Kepala Kelurahan...…………....
No Reg : No Reg :
( ………) ( ………)
Ket * (coret salah satu)
