PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN KOPANG
KANTOR DESA AIK BUAL
Alamat : jalan Nyeredep bual Desa Aik Bual Kec. Kopang Lombok Tengah
KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari Almarhum PAJRI dengan disaksikan oleh 2 (Dua) orang saksi;
1. Nama : SAPI’IN Pekerjaan : Buruh Harian
Lepas Umur : 71 Tahun
Alamat : Bare Eleh
2. Nama : AMAQ ASARI Pekerjaan : Petani/ Pekebun Umur : 64 Tahun Alamat : Bare Eleh
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggap diangkat sampah bahwa Almarhum PAJRI pada tanggal 09 Juni 2023 telah meninggal dunia di Dusun Bare Eleh, Almarhum bertempat tinggal terakhir di Dusun Bare Eleh, Desa Aik Bual, Kecamatan Koapng, Kabupaten Lombok Tengah.
Semasa hidupnya Almarhum PAJRI menikah dengan istri bernama MARHAINI lalu memiliki 2 orang anak kandung, yaitu:
1. Nama : AYU SRI WAHYUNI Tempat/ Tanggal Lahir: Bare Eleh, 09-09- 1999
Alamat : Dusun Bare Eleh.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
2. Nama : LENI HUSNITA Tempat/ Tanggal Lahir: Bare Eleh, 02-06- 2006
Alamat : Dusun Bare Eleh
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Apabila di kemudian hari ternyata keterangan waris ini tidak benar, satal, keliru, palsu, dan dipalsukan, maka berkas ini hatal demi hukum dan menjadi tanggung jawab pemobon. RT. RW. Lurah dan Camat lepas dari tuntutan hukum.
Demikian kami istri dan 2 orang anak kandung yang masih hidup merupakan ahli waris dari Almarhum PAJRI dan selain daripada nama tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Aik Bual, 22 Juni 2023 Ahli Waris tersebut diatas
1. MARHAINI ……….
2. AYU SRI WAHYUNI ……….
3. LENI HUSNITA ……….
SAKSI I
SAPI’IN
SAKSI II
AMAQ ASARI Mengetahui;
No. Registrasi : No. Registrasi: Kesra 1.8/ 14 / VI/DAB/ 2023
Camat Kopang
……….
Kepala Desa Aik Bual
J U N A I D I, S.Pd
Catatan: Seluruh ahli waris bertandatangan di atas materai 10.000
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN KOPANG
KANTOR DESA AIK BUAL
Alamat : jalan Nyeredep bual Desa Aik Bual Kec. Kopang Lombok Tengah
Catatan: Seluruh ahli waris bertandatangan di atas materai 10.000
