Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth.
Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan di
Kalianda
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Melisa Pratiwi, Amd. Keb
Alamat : Dsn. Banyuwangi Mandah RT/RW 003/002 Desa Mandah
Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Tempat/ Tanggal Lahir : Kotabumi, 14 Mei 1990
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STRB : 10 02 5 2 2 19-3083770
Nomor KTA : 1803.1800.0675
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada Praktik Pelayanan Mandiri Bidan Melisa Pratiwi, Amd. Keb di Dsn Banyuwangi Mandah RT/RW 003/002 Desa Mandah Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik 3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
4. Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar 5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan setempat 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Banyuwangi, 15 Maret 2021 Yang memohon
( Melisa Pratiwi, Amd. Keb )
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth.
Bidan (SIPB) Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lampung Selatan di
Kalianda
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Melisa Pratiwi, Amd. Keb
Alamat : Dsn. Banyuwangi Mandah RT/RW 003/002 Desa Mandah
Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Tempat/ Tanggal Lahir : Kotabumi, 14 Mei 1990
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STRB : 10 02 5 2 2 19-3083770
Nomor KTA : 1803.1800.0675
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada Praktik Pelayanan Mandiri Bidan Melisa Pratiwi, Amd. Keb di Dsn Banyuwangi Mandah RT/RW 003/002 Desa Mandah Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik 3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
4. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar 5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan setempat
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Banyuwangi, 15 Maret 2021 Yang memohon
( Melisa Pratiwi, Amd. Keb )
