MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PUCUK
MI MUHAMMADIYAH 05 GEMPOLPADING
SK PENDIRIAN NO : E – I/153-IX/1983
NPSN : 69727506 NSM : 111235240432 NIS : 112780 Alamat : Jalan Sidodadi Nomor 160 Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan
Propinsi Jawa Timur Kode Pos 62257, Telephone :082333400597
SURAT KETERANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : SHODAK, S.PdI
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Asal Sekolah : MI Muhammadiyah 05 Gempolpading Telepon/HP : 081528942071
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
1. Nama Lengkap : SAHIRA LUBNA AZZAHRA
NISN : 136915866
Kelas : IV (Empat) Cabang Olahraga : Lari 80 M
2. Nama Lengkap : MUHAMMAD BAYU ALFURQON
NISN : 113922467
Kelas : VI (Enam) Cabang Olahraga : Lari 80 M
1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari MI Muhammadiyah 05 Gempolpading.
2. Mengikuti seleksi Olimpiade Olahraga Siswa Muhammadiyah (O2SM) MI/SD.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Muhammadiyah adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Muhammadiyah.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
02, November 2023 Kepala Madrasah SHODAK, S.PdI
NIP.
