Lampiran III
Tentang surat lamaran dan surat pernyataan pelamar CPNS BKKBN Tahun 2024
Perihal : Lamaran CPNS BKKBN Tahun 2024 tgl - bulan - tahun Lampiran : 1 (satu) berkas
Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CPNS BKKBN Tahun 2024 di
tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/ Program studi :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi yang dilamar :
Jenis Formasi *) : A. Umum B. Disabilitas
C. Putra/Putri Papua D. Putra/Putri Kalimantan
Nomor HP :
Alamat Email :
Alamat Rumah (sesuai KTP) :
Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2024 untuk mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi yang diunggah pada SSCASN sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku.
2. Ijazah dan bukti akreditasi;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas Foto dengan latar belakang merah;
5. Surat Pernyataan yang ditandatangani dan bermeterai Rp. 10.000,- ;
6. Surat Keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat disabilitasnya**);
7. Bagi Formasi Khusus Putra/Putri Papua:
a. Akta kelahiran dan/atau surat keterangan lahir pelamar;
b. Surat keterangan dari Kepala desa/ Kepala suku yang menyatakan bahwa pelamar merupakan keturunan Papua berdasar garis keturunan orang tua yang Bapak/ Ibu asli Papua.
Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
ttd
(Nama Lengkap) Catatan :
*) Lingkari yang sesuai
**) Pelamar formasi khusus disabilitas
e- Meterai
Rp. 10.000,-
Lampiran III
Tentang surat lamaran dan surat pernyataan pelamar CPNS BKKBN Tahun 2024
SURAT PERNYATAAN I
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat (sesuai KTP) :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…...,...2024 Yang membuat pernyataan,
Tanda Tangan
( ……… )
SURAT PERNYATAAN II
e-Meterai
Rp. 10.000,-
Lampiran III
Tentang surat lamaran dan surat pernyataan pelamar CPNS BKKBN Tahun 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat (sesuai KTP) :
Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Sehat jasmani dan rohani;
2. Berkelakuan baik;
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme;
4. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
5. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan ASN untuk 2 (dua) tahun anggaran berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau terdapat pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
…...,...2024 Yang membuat pernyataan,
Tanda Tangan
( ……… )
