Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah Pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap: JUMARI NIK:3403030612630004
Alamat:NGLERI KULON RT 013 RW 004 NGLERI PLAYEN Pekerjaan:PETANI/PEKEBUN
Dalam surat ini bertindak atas nama Jumari sebagai ahli waris dari tanah dengan luas lahan 200 m2 yang berada di Desa Ngleri, Kecamatan Playen, Kabupaten Gunungkidul yang diperuntukkan sebagai tempat tinggal.
Tanah yang dimaksud memiliki batas-batas sebagai berikut:
Batas utara:pondasi talud tanah dari Nyai mukiyem Batas selatan:Pohon nangka tanah dari Nyai Muh Herpan Batas barat:Tanggul batu
Batas timur:Pinggiran Jalan Desa Ngleri-Punthuk
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama yang melepaskan hak atas tanah.
Nama Lengkap:Suparni NIK:3403034612820002
Alamat:NGLERI WETAN RT 017 RW 005 NGLERI PLAYEN Pekerjaan:MENGURUS RUMAH TANGGA
Yang bertindak atas nama Suparni yang kemudian disebut sebagai Pihak Kedua yang menerima pelepasan hak dari Pihak Pertama.
Para pihak bersepakat untuk:
Pihak Pertama memberikan seluruh hak dan kepentingan atas nama yang tertera. Dengan demikian, tanah yang dimaksud akan menjadi tanah yang dapat digunakan sebagai hak pakai oleh pihak kedua.
Pelepasan hak ini dilakukan demi kepentingan masing-masing pihak. Pihak Kedua dapat mengajukan permohonan untuk memperoleh hak pakai atas tanah yang didaftarkan atas nama Suparni ke negara.
Pihak Pertama memberikan jaminan pada Pihak Kedua bahwa: hanya ialah yang berwenang untuk melakukan pelepasan hak atas tanah tersebut, tanah tersebut tidak sedang disita, terkena sengketa atau tersangkut suatu perkara hukum, dan tersebut tidak sedang dijadikan jaminan untuk pihak manapun, dan tidak ada pihak lain yang memiliki hak/status atas tanah tersebut.
Pihak Pertama juga membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan hukum yang timbul di kemudian hari.
Pihak Pertama sudah menyelesaikan kewajiban perpajakan atas tanah tersebut sampai tanggal
disahkannya surat perjanjian ini. Pihak Pertama juga akan menyerahkan surat-surat yang berhubungan dengan tanah tersebut kepada Pihak Kedua, dengan demikian surat-surat tanah tersebut tidak lagi menjadi kepentingan Pihak Pertama.
Demikian surat pelepasan hak atas tanah ini dibuat sebagaimana mestinya sesuai dengan kesepakatan masing-masing pihak.
___,_______________
Pihak Pertama Pihak Kedua
(……….) (……….)
