Perihal : Permohonan Perpanjangan Masa Studi 1 Semester pada
Semester Ganjil 2022/2023.
Kepada Yth.
Wakil Rektor Bidang Akademik Universitas Brawijaya
Sehubungan dengan adanya Surat Edaran Rektor Nomor 7373/UN10/PP/2022 tentang Penambahan Masa Studi Mahasiswa Universitas Brawijaya dalam Masa Pencegahan Penyebarluasan Covid-19 pada Semester Ganjil 2022/2023, maka bersama ini saya :
Nama :
NIM :
Angkatan :
Program Studi : Fakultas :
Bermaksud mengajukan permohonan perpanjangan masa studi selama 1 semester pada semester yang dimaksud di atas. Terlampir adalah surat pernyataan bahwa saya sanggup dan mampu menyelesaikan studi di masa perpanjangan tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan banyak terima kasih.
………., ………..
2022
Mengetahui, Mahasiswa Pemohon,
Orang Tua Mahasiswa
……….
……….
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Prodi : Fakultas :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mampu melanjutkan studi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan akan menyelesaikan studi di kesempatan masa perpanjangan 1 semester ini, dan apabila tidak selesai sampai batas akhir yudisium di masa perpanjangan, saya bersedia mengundurkan diri atau bahkan di “drop out” secara otomatis sebagai mahasiswa oleh pihak kampus.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun .
………., ………..
2022
Mengetahui, Yang Membuat
Pernyataan,
Orang Tua Mahasiswa
……….
……….
Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UB
Materai 10.000
Dr.rer.pol. M. Faishal Aminuddin, SS., M.Si.
NIP. 198111222008121001
