SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telp :
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha : Alamat
perusahaan/usaha
: Nomor telp. Perusahaan : Jenis Usaha/sifat usaha :
Lokasi Kegiatan :
Kapasitas Usaha/
Produksi
: Modal (diluar lahan dan bangunan):
Rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagai berikut:
1. Deskripsi tempat usaha dan/ atau kegiatan:
Luas Lahan :……. m
2; Luas terbuka (di luar bangunan) yang terkait dengan usaha dan/ atau kegiatan:……m
2untuk parkir dan RTH:….. m
2Luas Bangunan :…… m
2dipergunakan untuk: …….,……….,…………..
Kondisi lingkungan sekitar:
Sebelah Utara : Sebelah Selatan :
Sebelah Barat : Sebelah Timur :
2. Bahan baku dan bahan penolong yang digunakan/ barang yang dijual/ jasa yang dilayani:
3. Mesin/ peralatan yang digunakan:.
4. Proses kegiatan (dapat diilustrasikan dengan gambar bagan alir) 5. Waktu operasional: ; Setiap hari mulai Jam WIB
6. Jumlah karyawan (termasuk unsur pimpinan):
7. Sumber air yang digunakan: sumur atau pdam
Jika sumur, maka kedalaman sumur…...m dan jarak sumur dari septictank….m 8. Volume sampah anorganik yang dihasilkan:….kg/hari
Volume sampah organik yang dihasilkan:…..kg/hari 9. Sumber listrik yang digunakan: PLN…….watt
10 Denah lokasi; denah penggunaan lahan/ ruang; tata letak sarana pengelolaan
lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatan tersebut: TERLAMPIR
Dampak lingkungan yang mungkin terjadi dari usaha dan/atau tersebut berupa:
1. Timbulnya sampah padat domestik dari aktifitas karyawan dan produksi 2. Timbulnya air limbah domestik dari dan kegiatan usaha
3. Gangguan lalulintas 4.
5.
6.
Berkurangnya Resapan air tanah Pemborosan energi listrik
Timbulnya keresahan masyarakat sekitar akibat adanya kegiatan usaha pemrakarsa
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:
1. a. Menyediakan tempat sampah 3 R dan TPS (Tempat Pengumpulan Sampah Sementara) yang memadai
b. Melakukan pemilahan sampah sesuai dengan jenis dan karakter sampah c. Mengelola sampah secara 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
d. Tidak membakar sampah dan membuang sampah sembarangan
e. Bekerjasama dengan masyarakat sekitar/instansi terkait pengelola sampah (Bank sampah/KSM/UPTD Persampahan dan Pertamanan) f. Menjaga kebersihan lingkungan
Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari,
2. a. Dibuatkan Septic tank untuk limbah tinja dan melakukan pengolahan limbah cair domestik dari fasilitas selain toilet (Kamar Mandi,WC, dan Wastafel)
b. Dibuatkan saluran air limbah yang memadai, atau menggunakan fasilitas yang ada dilingkungan,
c. Tidak membuang air limbah secara langsung kebadan air. Air limbah dibuang ke air permukaan (drainase, anak sungai, dan sungai) bukan ke saluran irigasi.
Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari,
3. a. Menyediakan lokasi parkir dan tempat sampah 3R yang memadai di depan usaha, yang dapat digunakan baik oleh karyawan maupun pengunjung
b. Mengatur penempatan kendaraan dengan memeasang tanda pakir dan tidak menggunakan badan jalan untuk parkir
c. Menyediakan tenaga pengatur lalu lintas bila diperlukan Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari
4. a. Menanam pohon perindang di sekitar lokasi dengan jumlah sesuai luas lahan
b. Membuat biopori atau sumur resapan dengan jumlah sesuai dengan kondisi
Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari
5. a Mematikan peralatan listrik yang sudah tidak digunakan Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari
6. a. Melakukan sosialisasi kepada masyarakat sekitar (bukti terlampir) Pemantauan: pengamatan secara langsung saat sosialisasi.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak baru yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab apabila terjadi pencemaran dan atau kerusakan lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/ atau kegiatan di atas, serta bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Kulon Progo, 2020 Yang menyatakan,
Materai 6000 Tandatangan
dan cap
….……….
Nomor bukti
penerimaan
/ SPPL/ DLHKP/ Menyetujui,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Kulon Progo
Drs. Sumarsana, M.Si Pembina Utama Muda; IV/c
NIP. 196309011983031003
Tanggal:Penerima:
Ketentuan yang harus diperhatikan:
1. Persetujuan atas SPPL ini bukan merupakan izin usaha, tetapi merupakan prasyarat dalam mengurus perizinan, yang berisi pernyataan kesanggupan penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;
2. Penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib melaksanakan rencana pengelolaan dan pemantauan seperti yang sudah tercantum dalam SPPL ini serta wajib mengelola dampak lain yang muncul namun belum tercantum dalam SPPL ini;
3. SPPL ini tetap berlaku selama usaha dan atau kegiatan tidak mengalami perubahan penanggung jawab/ pemilik, lokasi, jenis usaha/ kegiatan, dan/ atau kapasitas usaha termasuk luas lahan usaha;
4. Dalam hal terjadi perubahan seperti yang tercantum dalam nomor 3 di
atas, pemrakarsa atau penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan
wajib mengajukan dokumen lingkungan perubahan/ baru (SPPL/ UKL-
UPL/ Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Lampiran
DENAH LOKASI
U
LAYOUT / SITE PLAN
U
Jangan lupa tambahkan (jika ada):
- Parkir dan jumlah max mobil dan motor yg bisa ditampung
- Septic tank
- Sumur peresapan - Taman/RTH
- Sumur peresapan air hujan - Skala Gambar
