KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
Jalan Bahder Johan No. 35 Kota Padangpanjang 27128, Sumatera Barat Telepon 0752-82077, Faksimili 0752-82803,
Email : [email protected] ; Laman : www.isi-padangpanjang.ac.id
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MENJAGA PERSATUAN DAN KESATUAN Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat, Tanggal Lahir :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup berkomitmen untuk menjaga persatuan dan kesatuan peserta yang berasal dari berbagai macam latar belakang dan daerah selama pelaksanaan KKN Kebangsaan dan KKN Bersama Berlangsung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Mengetahui, Kepala Pusat
Pengabdian kepada Masyarakat,
Drs. Desmawardi, M.Hum NIP. 19601206 198703 1 002
Padang Panjang, Mei 2022 Yang Membuat Pernyataan,
(Nama Lengkap Mahasiswa)
Catatan: Pembubuhan Tanda tangan Kepala Pusat Pengabdian nanti ketika Surat Pernyataan sudah diterima Panitia di LPPM.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
Jalan Bahder Johan No. 35 Kota Padangpanjang 27128, Sumatera Barat Telepon 0752-82077, Faksimili 0752-82803,
Email : [email protected] ; Laman : www.isi-padangpanjang.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAN MAHASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat, Tanggal Lahir :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya BERSEDIA untuk menjadi Peserta KKN Kebangsaan/KKN Bersama BKS Barat dengan komitmen untuk mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh Panita Pelaksana dari awal sampai selesai kegiatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui, Kepala Pusat
Pengabdian kepada Masyarakat,
Drs. Desmawardi, M.Hum NIP. 19601206 198703 1 002
Padang Panjang, Mei 2022 Yang Membuat Pernyataan,
Materai 10.000
(Nama Lengkap Mahasiswa)
Catatan: Pembubuhan Tanda tangan Kepala Pusat Pengabdian nanti ketika Surat Pernyataan sudah diterima Panitia di LPPM.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
Jalan Bahder Johan No. 35 Kota Padangpanjang 27128, Sumatera Barat Telepon 0752-82077, Faksimili 0752-82803,
Email : [email protected] ; Laman : www.isi-padangpanjang.ac.id
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (Ayah/Ibu/Wali) Alamat (Sesuai KTP) :
Benar adalah Ayah/Ibu/Wali (coret salah satu) dari:
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat, Tanggal Lahir :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya BERSEDIA MEMBERIKAN IZIN kepada anak saya yang tersebut di atas, untuk menjadi Peserta KKN Kebangsaan dan KKN Bersama BKS Barat di Provinsi Kalimantan Tengah dengan komitmen untuk mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh Panita Pelaksana dari awal sampai selesai kegiatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui, Kepala Pusat
Pengabdian kepada Masyarakat,
Drs. Desmawardi, M.Hum NIP. 19601206 198703 1 002
………, Mei 2022 Yang Membuat Pernyataan,
Materai 10.000
(Nama Lengkap Orang Tua)
Catatan: Pembubuhan Tanda tangan Kepala Pusat Pengabdian nanti ketika Surat Pernyataan sudah diterima Panitia di LPPM.
