SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat , Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat domisisli saat ini :
Alamat sesuai KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Berkelaukan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang ketat surat keterangan catatat kepolisisan (SKCK) dari kepolisisan (setingkat polres) yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil , Prajurit TNI, Anggota POLRI dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki dan memenuhi kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani (surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah Setempat) yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat- obatan terlarang atau sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten Sijunjung, dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sijunjung Formasi Tahun Anggaran 2022.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Sijunjung, 11 November 2022 Yang membuat pernyataan,
( Penig
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat , Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat domisisli saat ini :
Alamat sesuai KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Berkelaukan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang ketat surat keterangan catatat kepolisisan (SKCK) dari kepolisisan (setingkat polres) yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil , Prajurit TNI, Anggota POLRI dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki dan memenuhi kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani (surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah Setempat) yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat- obatan terlarang atau sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten Sijunjung, dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sijunjung Formasi Tahun Anggaran 2022.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Sijunjung, 11 November 2022 Yang membuat pernyataan,
( Ns. Christy Dwi Mentari K.Sep)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat , Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat domisisli saat ini :
Alamat sesuai KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Berkelaukan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang ketat surat keterangan catatat kepolisisan (SKCK) dari kepolisisan (setingkat polres) yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil , Prajurit TNI, Anggota POLRI dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki dan memenuhi kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani (surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah Setempat) yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat- obatan terlarang atau sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten Sijunjung, dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sijunjung Formasi Tahun Anggaran 2022.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Sijunjung, 11 November 2022 Yang membuat pernyataan,
( Susan Octavia Amd.Kep)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat , Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat domisisli saat ini :
Alamat sesuai KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Berkelaukan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang ketat surat keterangan catatat kepolisisan (SKCK) dari kepolisisan (setingkat polres) yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil , Prajurit TNI, Anggota POLRI dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki dan memenuhi kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani (surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah Setempat) yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat- obatan terlarang atau sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten Sijunjung, dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sijunjung Formasi Tahun Anggaran 2022.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Sijunjung, 11 November 2022 Yang membuat pernyataan, ( Mayesti Junita Amd.Kep )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
NAMA : SUSAN OCTAVIA, Amd.Kep
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PADANG/18 OKTOBER 1985 NO.INDUK PEGAWAI : -
PANGKAT/GOLONGAN : -
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
PENDIDIKAN : DIII KEPERAWATAN
ALAMAT : PERUMAHAN GREEN MUARO BLOK E .NO 3 RIWAYAT PEKERJAAN SBB :
NO
URAIAN
Perubahan pangkat/jabatan dan sebagainya MULAI GOL/RUANGAN GAJI(RP)
SURAT KEPUTUSAN/ BUKTI PENGALAMAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL KET
1.
2.
3.
4.
Perpanjangan sebagai tenaga harian lepas Perpanjangan sebagai pegawai BLUD Perpanjangan sebagai pegawai BLUD Perpanjangan sebagai pegawai BLUD
2 Januari 2019 8 Januari 2020 2 Januari 2021 3 Januari 2022
- - - -
Rp. 1.175.000,00 Rp. 1.175.000,00 Rp. 1.175.000,00 Rp. 1.275.000,00
dr.Diana oktavia,Sp.PD dr.Diana oktavia Sp.PD dr.Diana oktavia Sp.PD dr.Diana oktavia Sp.PD
800/003/KPTS-RSUD-2019 800/019/KPTS-BLUD-RSUD-2020 800/06/KPTS-BLUD-RSUD-2021 800/25/KPTS-BLUD-RSUD-2022
2 Januari 2019 8 januari 2020 2 Januari 2021 3 Januari 2022 Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut.
Diketahui kebenarannya Tanah Badantuang, 28 November 2022
Direktur RSUD Sijunjung Yang Membuat
dr. REYANTIS CAPANAY SUSAN OCTAVIA, Amd. Kep
NIP. 19780102 200701 2 007
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : NO.INDUK PEGAWAI : - PANGKAT/GOLONGAN : -
JABATAN :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :
RIWAYAT PEKERJAAN SBB :
NO
URAIAN
Perubahan pangkat/jabatan dan sebagainya MULAI GOL/RUANGAN GAJI(RP)
SURAT KEPUTUSAN/ BUKTI PENGALAMAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL KET
1.
2.
3.
Perpanjangan sebagai pegawai BLUD Perpanjangan sebagai pegawai BLUD Perpanjangan sebagai pegawai BLUD
8 Januari 2020 2 Januari 2021 3 Januari 2022
- - -
Rp. 1.175.000,00 Rp. 1.175.000,00 Rp. 1.175.000,00
dr.Diana oktavia Sp.PD dr.Diana oktavia Sp.PD dr.Diana oktavia Sp.PD
800/019/KPTS-BLUD-RSUD-2020 800/06/KPTS-BLUD-RSUD-2021 800/25/KPTS-BLUD-RSUD-2022
8 januari 2020 2 Januari 2021 3 Januari 2022
Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut.
Diketahui kebenarannya Tanah Badantuang, 28 November 2022
Direktur RSUD Sijunjung Yang Membuat
dr. REYANTIS CAPANAY NIP. 19780102 200701 2 007
JADWAL POLI KULIT DAN KELAMIN
HARI : SENIN DAN KAMIS
JADWAL POLI PSIKOLOGI KLINIS
HARI : SENIN, SELASA DAN KAMIS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sriwahyuni, Amd.Kep
Tempat , Tanggal lahir : Simaung/ 11 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat sesuai KTP : Jorong Tapian Nanto, Nagari Sijunjung, Kab.Sijumjung
Dengan ini menyatakan bahwa SIPP masih dalam pengurusan dan akan saya selesaikan paling lambat bulan Desember.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian Bapak/Ibuk saya ucapkan terimakasih
Sijunjung, 27 November 2023 Yang membuat pernyataan,
Sriwahyuni,Amd.Kep
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sriwahyuni, Amd.Kep
Tempat , Tanggal lahir : Simaung/ 11 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat sesuai KTP : Jorong Tapian Nanto, Nagari Sijunjung, Kab.Sijumjung
Dengan ini menyatakan bahwa SIPP masih dalam pengurusan dan akan saya selesaikan paling lambat bulan Desember.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian Bapak/Ibuk saya ucapkan terimakasih
Sijunjung, 27 November 2023 Yang membuat pernyataan,
Sriwahyuni,Amd.Ke
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sriwahyuni, Amd.Kep
Tempat , Tanggal lahir : Simaung/ 11 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat sesuai KTP : Jorong Tapian Nanto, Nagari Sijunjung, Kab.Sijumjung
Dengan ini menyatakan bahwa SIPP masih dalam pengurusan dan akan saya selesaikan paling lambat bulan Desember.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian Bapak/Ibuk saya ucapkan terimakasih
