TEKANAN DARAH SISTOLIK LEBIH TINGGI PADA SORE DARIPADA PAGI HARI PADA USIA 45-65 TAHUN
Anindra Novita Wulandari1, Tjam Diana Samara2*
1Program Studi Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti, Jakarta, 11440, Indonesia
2Kelompok Peneliti, Institusi, Kota, Kode Pos, Negara
3Departemen Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta, 11440, Indonesia
*Penulis koresponden: [email protected]
ABSTRAK
Tekanan darah yaitu tekanan dari darah yang dipompakan oleh jantung atas dinding arteri dan dibagi menjadi sistolik dan diastolik. Tekanan darah menurun 10% pada sore-malam pada irama sirkadian normal dan meningkat lagi paginya. Insomnia merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi tekanan darah. Penelitian ini bertujuan untuk melihat perbedaan tekanan darah pagi dan sore pada usia 45–
65 tahun. Metode penelitian menggunakan analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Pengumpulan sampel secara consecutive non- probability sampling. Subyek berusia 45–65 sebanyak 301 orang. Tekanan darah diukur pagi dan sore. Data insomnia didapat berdasarkan kuesioner. Uji statistik memakai uji t berpasangan dengan kemaknaan p< 0,05. Hasil didapatkan perbedaan bermakna antara tekanan darah sistolik pagi dan sore hari (P = 0,023), namun tidak terdapat perbedaan antara tekanan darah diastolik pagi dan sore hari (P = 0,224). Terdapat hubungan antara insomnia dan tekanan darah pagi hari (p=0,001). Kesimpulan dari hasil penelitian adalah tekanan darah sistolik pada sore lebih tinggi dibandingkan pada pagi hari. Tekanan darah pagi hari berhubungan dengan subyek yang sulit tidur malam hari.
ABSTRACT
Blood pressure is the pressure of the blood pumped by the heart against the walls of the arteries and is divided into systolic and diastolic. Blood pressure decreases 10%
in the evening at normal circadian rhythms and rises again in the morning. Insomnia is one of the factors that can affect blood pressure. This study aims to look at differences in morning and evening blood pressure at the age of 45–65 years. The research method uses observational analytic with a cross sectional approach.
Collecting samples using consecutive non-probability sampling. Subjects aged 45–
65 were 301 people. Blood pressure was measured in the morning and evening.
Insomnia data obtained based on a questionnaire. The statistical test used paired t test with a significance of p <0.05. The results showed a significant difference between morning and evening systolic blood pressure (P = 0,023), but there was no difference between morning and evening diastolic blood pressure (P = 0,224). There is a relationship between insomnia and morning blood pressure (p=0,001). The
SEJARAH ARTIKEL
Diterima 6 Februari 2023 Revisi
2 Februari 2023 Disetujui 14 Maret 2023 Terbit online 12 Juli 2023
KATA KUNCI
Tekanan darah, pagi
sore, lanjut usia insomnia
KEYWORDS
Blood Pressure, Morning, Afternoon, Elderlies, Insomnia
conclusion from the research results is that systolic blood pressure in the afternoon is higher than in the morning. Morning blood pressure is associated with difficulty sleeping at night.
1. PENDAHULUAN
Tekanan darah merupakan tekanan yang berasal dari darah dan dipompakan oleh jantung atas dinding arteri. Tekanan darah dibagi menjadi tekanan darah sistolik dan diastolik. Saat ventrikel berkontraksi dan mengeluarkan darah menuju arteri maka disebut dengan tekanan darah sistolik. Saat ventrikel relaksasi dan atrium mengalirkan darah ke ventrikel maka disebut dengan tekanan darah diastolik (Amiruddin et al., 2015).Terdapat beberapa komplikasi seperti penyakit gagal jantung, penyakit pembuluh darah perifer, gangguan ginjal, perdarahan retina dan juga gangguan penglihatan yang disebabkan karena peningkatan tekanan darah. Tekanan darah yang meningkat juga merupakan faktor penyebab utama yang mengakibatkan penyakit jantung koroner serta stroke hemoragik (Rahmaningsih et al., 2015).Selain itu, hipertensi juga sering dikenal dengan sebutan the silent killer atau pembunuh senyap karena jarang menimbulkan gejala sehingga penderita hipertensi jarang menyadari dirinya mengalami hipertensi.
Prevalensi hipertensi di Indonesia pada penduduk umur 18 tahun ke atas berdasarkan data dari Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 yaitu sebesar 9,4% dan angkanya menurun pada tahun 2018 menjadi 8,4% dengan provinsi Sulawesi Utara sebagai provinsi dengan prevalensi hipertensi tertinggi yaitu sebesar 13,2% dan provinsi Papua sebagai provinsi dengan prevalensi hipertensi terendah yaitu sebesar 4,4% (Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional (KPPN), 2019).Faktor – faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hipertensi terbagi menjadi yang dapat dikontrol dan yang tidak dapat dikontrol. Usia, jenis kelamin, dan faktor genetik merupakan faktor risiko yang tidak dapat dikontrol atau dimodifikasi, sedangkan obesitas, merokok, konsumsi alkohol, stress, konsumsi garam yang berlebih, dan aktivitas fisik merupakan faktor risiko yang dapat dikontrol atau dimodifikasi agar tidak berlebihan ataupun kekurangan (Agustina et al., 2018).
Irama sirkadian adalah irama fisiologis endogen yang terdapat pada makhluk hidup (Ekayanti et al., 2019). Irama sirkadian bersiklus satu kali 24 jam dan diatur oleh nukleus suprakiasmatikus yang terletak pada hipotalamus. Nukleus suprakiasmatikus terdiri dari dua kelompok badan sel saraf (Sherwood, 2013).Nukleus suprakiasmatikus bertugas untuk mengatur fungsi molekular dan selular yang nantinya akan berpengaruh pada tekanan darah. Tekanan darah akan menurun 10% pada sore hingga malam hari pada pola irama sirkadian yang normal dikarenakan kebanyakan orang pada waktu tersebut mengurangi aktivitas yang mereka lakukan dan tekanan darah akan meningkat lagi pada pagi hari. Stres merupakan
salah satu faktor yang dapat mempengaruhi irama sirkadian seseorang (Ekayanti et al., 2019).Sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Rahmaningsih et al di RSUD Banyudono bahwa terdapat perbedaan tekanan darah antara perawat yang bekerja pada shift pagi, siang, dan malam. Perbedaan tekanan darah terlihat dari 3 orang responden dengan tekanan darah yang termasuk hipertensi pada shift pagi dan sore (Rahmaningsih et al., 2015). Penelitian lain yang dilakukan oleh Yanti dan Fadriyanti di RSUP. DR. M. Djamil Padang menunjukkan bahwa terdapat perbedaan tekanan darah antara perawat yang bekerja pada shift pagi, sore, dan malam. Perbedaan terlihat pada peningkatan tekanan darah sistolik shift sore dan tekanan darah diastolik shift malam, sedangkan pada tekanan darah sistolik shift pagi dan malam, dan tekanan darah diastolik shift pagi dan sore terjadi penurunan tekanan darah (Yanti
& Fadriyanti, 2017).Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Insani et al bahwa tidak terdapat perbedaan perubahan tekanan darah antara perawat shift pagi, sore, dan malam di RSUD Dr. Moewardi Surakarta (Insani et al., 2015). Penelitian mengenai perbandingan tekanan darah pagi hari dan sore hari yang sudah dilakukan di Indonesia masih terdapat perbedaan seperti yang sudah dijelaskan di atas, oleh karena itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian terkait perbedaan tekanan darah pagi hari dan sore hari pada usia 45-65 tahun karena tekanan darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan hipertensi dan jika tidak dikontrol dapat terjadi gagal jantung, gagal ginjal, dan juga stroke (Rahmaningsih et al., 2015).Selain itu, peneliti juga tertarik melakukan penelitian karena di Indonesia lebih banyak penelitian yang dilakukan pada perawat shift yang memiliki jadwal kerja yang bervariasi dan belum ada penelitian di Indonesia yang dilakukan pada subjek dengan riwayat pekerjaan yang berbeda. Penelitian dilakukan pada usia 45-65 tahun dikarenakan pada wanita usia ≥45 tahun sudah terjadi penurunan kadar estrogen yang berfungsi untuk mencegah aterosklerosis sehingga dapat menjadi salah satu risiko untuk terjadi hipertensi (Nuraini, 2015), sedangkan pada pria 1,3 kali lebih berisiko mengalami hipertensi. Pada usia tersebut elastisitas arteri sudah berkurang sehingga meningkatkan risiko terjadinya hipertensi di masa mendatang (Artiyaningrum & Azam, 2016).
2. METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan studi analitik observasional dengan desain cross sectional dan metode consecutive non-probability sampling. Subjek penelitian adalah laki-laki dan perempuan yang berusia 45-65 tahun, bertempat tinggal di Depok, bersedia diukur tekanan darah pada pagi dan sore hari, serta menandatangani informed consent. Subyek yang menderita penyakit ginjal kronik, menderita diabetes melitus, pernah menjalani bypass jantung, mengonsumis kopi pada pagi hari, dan berolahraga pada pagi hari saat hendak dilakukan pemeriksaan, tidak diikutkan dalam penelitian ini.
Hasil perhitungan berdasarakn prevalensi hipertensi 21,77% (Dinas Kesehatan Kota Depok, 2021) didapatkan jumlah populasi infinit sebanyak 262 subjek serta dropout sebesar 15% dengan total menjadi 301 sampel. Pada penelitian ini data primer dikumpulkan melalui pengisian kuisioner penelitian dan pengisian kuisioner insomnia dari KSPBJ (Kelompok Studi Psikiatri Biologi Jakarta) oleh subjek penelitian, dan dilakukan pengukuran tekanan darah pagi dan sore. Kuesioner penelitian berisikan identitas, riwayat konsumsi obat hipertensi, kriteria eksklusi, kebiasaan merokok, dan kebiasaan mandi di malam hari setelah pukul 21.00. Kuesioner insomnia rating scale dari KSPBJ berisikan 11 pertanyaan, subjek akan menjawab dengan pilihan ‘tidak pernah’ yang berskor 1, ‘kadang-kadang’ yang berskor 2, ‘sering’
yang berskor 3, dan ‘selalu’ yang berskor 4. Jika total skor 11-19 maka tidak ada keluhan insomnia, skor 20-27 insomnia ringan, skor 28-36 insomnia berat, dan skor 37-44 insomnia sangat berat.
Data yang sudah dikumpulkan akan diolah dan dianalisis menggunakan Program Statistical Package for Social Science (SPSS) versi 26 menggunakan analisis univariat dan bivariat. Analisis univariat digunakan untuk mendeskripsikan distribusi frekuensi dari karakteristik subjek meliputi usia, jenis kelamin, konsumsi obat hipertensi, kebiasaan merokok, kebiasaan mandi malam jam 21.00, tekanan darah, dan insomnia. Analisis bivariat digunakan untuk menilai apakah terdapat perbedaan antara dua variabel. Variabel yang dinilai adalah perbedaan antara tekanan darah pagi hari dan tekanan darah sore hari pada usia 45-65 tahun yang akan dianalisis dengan uji-t berpasangan dengan nilai signifikansi <0,05 menunjukkan adanya perbedaan antara dua variabel. Selain itu variabel yang akan dinilai secara bivariat adalah hubungan faktor resiko (usia, jenis kelamin, riwayat konsumsi obat hipertensi, kebiasaan merokok, kebiasaan mandi malam jam 21.00, dan insomnia) dengan tekanan darah pagi hari dan tekanan darah sore hari pada usia 45-65 tahun yang dianalisis dengan uji statistik chi-square dengan derajat kemaknaan 95% (α=0,05). Nilai p <0,05 menunjukkan adanya hubungan antar variabel.
Penelitian ini dilakukan setelah mendapatkan izin etik dari komisi etik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti dengan nomor 4//KER-FK/II/2022.
3. HASIL DAN DISKUSI
Total sebanyak 301 responden yang diperiksa. Tabel 1 menunjukkan kelompok usia terbanyak adalah kelompok usia 45-59 tahun (80,1%) dan jenis kelamin wanita lebih banyak dibandingkan pria 69,1%). Responden lebih banyak yang mengkonsumsi obat antihipertensi dibandingkan yang tidak (98,7%). Obat hipertensi yang dikonsumsi adalah golongan Calcium Channel Blocker (CCB) dan Angiotensin Receptor Blocker (ARB). Lebih banyak responden yang tidak merokok (86,1%) dibandingkan yang merokok. Kebanyakan responden tidak terbiasa mandi malam setelah pukul 21.00 (86,7%). Baik
pagi hari maupun sore hari, lebih banyak pasien memiliki status hipertensi (79,1% dan 83,4%). Lebih banyak responden tidak mengalami insomnia saat tidur (55,8%).
Tabel 1. Karakteristik Responden
Variabel Frekuensi (n) Persentase (%) Karakteristik Responden
Usia
45 – 59 tahun 241 80,1
60 – 65 tahun 60 19,9
Jenis Kelamin
Pria 93 30,9
Wanita 208 69,1
Konsumsi Obat Hipertensi
Tidak 259 86
Ya 42 14
Kebiasaan Merokok
Tidak Merokok 259 86,1
Perokok ringan 42 13,9
Mandi Malam
Ya 40 13,3
Tidak 261 86,7
Tekanan Darah Pagi
Tekanan darah normal 63 20,9
Hipertensi 238 79,1
Tekanan Darah Sore
Tekanan darah normal 50 16,6
Hipertensi 251 83,4
Insomnia
Tidak ada keluhan 168 55,8
Insomnia 133 44,2
Tabel 2 menunjukkan terdapat hubungan antara insomnia dengan tekanan darah pagi hari, namun tidak terdapat hubungan antara insomnia dengan tekanan darah sore hari (Tabel 3). Sedangkan pada Tabel 3 menunjukkan adanya hubungan antara konsumsi obat hipertensi dengan tekanan darah sore hari, namun tidak ada korelasi antara konsumsi obat hipertensi dan tekanan darah pagi hari (Tabel 2).
Tabel 2. Hubungan Faktor Risiko dengan Tekanan Darah Pagi Hari
Variabel
Tekanan Darah Pagi
Nilai P Normal Hipertensi
N % n %
Usia
45-59 tahun 54 22,4 187 77,6
0,207^
60-65 tahun 9 15 51 85
Jenis Kelamin
Pria 20 21,5 73 78,5
0,870^
Wanita 43 20,7 165 79,3
Konsumsi Obat Hipertensi
Ya 4 9,5 38 90,5
0,064^^
Tidak 59 22,8 200 77,2
Kebiasaan Merokok
Ya 10 23,8 32 76,2
0,621^
Tidak 53 20,5 206 79,5
Mandi Malam
Ya 12 30 28 70
0,130^
Tidak 51 19,5 210 80,5
Insomnia
Ya 39 29,3 94 70,7
0,001^
Tidak 24 14,3 144 85,7
^ : Pearson Chi-square
^^ : Fisher’s Exact Test
Tabel 3. Hubungan Faktor Risiko dengan Tekanan Darah Sore Hari Tekanan Darah Sore Nilai P Normal Hipertensi
n % n %
Usia
45-59 tahun 45 18,7 196 81,3
0,054^
60-65 tahun 5 8,3 55 91,7
Jenis Kelamin
Pria 13 14 80 86
0,412^
Wanita 37 17,8 171 82,2
Konsumsi Obat Hipertensi
Ya 2 4,8 40 95,2
0,025^^
Tidak 48 18,5 211 81,5
Kebiasaan Merokok
Ya 5 12 37 88
0,377
Tidak 45 17,4 214 82,6
Mandi Malam
Ya 4 10 36 90
0,360^^
Tidak 46 17,6 215 82,4
Insomnia
Ya 22 16,5 111 83,5 0,977^
Tidak 28 16,7 140 83,3
^ : Pearson Chi-square
^^ : Fisher’s Exact Test
Tabel 4. Perbedaan antara Tekanan Darah Pagi dan Sore
Variabel Nilai P
Tekanan Darah Pagi Sistolik – Tekanan Darah Sore Sistolik 0,023 Tekanan Darah Pagi Diastolik – Tekanan Darah Sore Diastolik 0,224 Catatan: Median: sistolik pagi 132 mmHg, sore 134 mmHg; diastolik pagi 85 mmHg, sore 86 mmHg 3.1 Hubungan Faktor Risiko dan Tekanan Darah Pagi Hari
Dari beberapa faktor risiko yang diperiksa ditemukan bahwa hanya insomnia yang berhubungan dengan hipertensi. Ini menunjukkan responden yang sulit tidur di malam hari menyebabkan timbulnya hipertensi dan memang sebagian besar responden juga tidak mengkonsumsi obat antihipertensi (90,5%) (Insani et al., 2015; Minutolo et al., 2007; Novitaningtyas, 2021). Hal ini juga sesuai dengan pendapat dari Jarrin dkk. yang berdasarkan hasil systematic review yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara insomnia dan hipertensi (Jarrin et al., 2018). Sementara itu Bathgate CJ and Fernandez-Mendoza J dalam reviewnya menemukan bahwa terdapat hubungan antara insomnisa dan tekanan darah tinggi atau hipertensi derajat 1 dan 2 lebih kuat pada pasien dengan insomnia kronik bila dibandingkan dengan mereka yang mengalami gejala insomnia terisolasi, terutama ditemukan pada mereka yang mengalmai insomnia dengan durasi tidur yang pendek (Bathgate & Fernandez-Mendoza, 2018).
Diketahui bahwa insomnia biasanya terjadi saat malam, dengan beberapa gejala seperti terbangun pada malam hari dan kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari (Antari et al., 2020; Phillips et al., 2009).Kondisi insomnia menyebabkan peningkatan hormon kortisol yang dapat meningkatkan cardiac output sehingga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah dan berujung menyebabkan peningkatan tekanan darah (Devi et al., 2018). Berdasarkan hasil ini maka perlu diperhatikan kualitas tidur seseorang, sehingga dapat mengurangi risiko terjadinya hipertensi.
3.2 Hubungan Faktor Risiko dan Tekanan Darah Sore Hari
Dari beberapa faktor yang diperiksa, ditemukan bahwa mengkonsumsi obat antihipertensi berhubungan dengan tekanan darah pada sore hari. Responden yang tidak mengkonsumsi obat antihipertensi memiliki hubungan dengan munculnya hipertensi di sore hari. Hal ini bisa disebabkan oleh
aktivitas yang meningkat di hari kerja, sehingga keadaan tersebut memicu timbuHal ini berbeda saat di pagi hari di mana tidak terdapat hubungan antara konsumsi obat antihipertensi dengan tekanan darah.
Hal ini berbeda dengan hasil yang ditemukan oleh Poulter dkk. menemukan bahwa obat hipertensi yang diberikan pada pagi dan sore hari tidak memiliki efek yang berbeda terhadap tekanan darah (Poulter et al., 2018).
3.3 Perbedaan Antara Tekanan Darah Pagi dan Tekanan Darah Sore Hari
Pada hasil analisis, didapatkan hasil uji-t berpasangan antara tekanan darah pagi sistolik dan tekanan darah sore sistolik dengan nilai P = 0,023 yang menunjukkan adanya perbedaan antara tekanan darah pagi sistolik dan tekanan darah sore sistolik, sedangkan pada tekanan darah pagi diastolik dan tekanan darah sore sistolik menunjukkan nilai P = 0,224 sehingga tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara tekanan darah pagi diastolik dan tekanan darah sore diastolik. Pada tekanan darah diastolik tidak terdapat perbedaan yang signifikan dikarenakan tekanan darah diastolik merupakan tekanan saat ventrikel relaksasi dan atrium mengalirkan darah menuju ventrikel (Amiruddin et al., 2015). Berbeda dengan tekanan darah sistolik yang mengalami peningkatan dengan beban kerja dinamis sebagai akibat dari peningkatan volume sekuncup, tekanan darah diastolik biasanya tidak berubah atau menurun namun tidak signifikan (Wielemborek dkk, 2016).Sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Yanti N dan Fadriyanti Y bahwa terdapat perbedaan signifikan pada tekanan darah sistolik dan tidak terdapat perbedaan signifikan tekanan darah diastolik (Yanti & Fadriyanti, 2017).
Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Larasmanah dkk. Mereka menemukan selain adanya perbedaan antara tekanan sistolik antara pagi dan siang serta siang dan sore hari, juga adanya perbedaan tekanan diastolik antara pagi dan siang serta siang dan sore hari (Larasmanah et al., 2015).
KESIMPULAN
Hasil dari penelitian ini menunjukkan perlu adanya perhatian penanganan terhadap pasien yang mengalami insomnia agar tidak terjadi peninggian tekanan darah yang dapat mengakibatkan risiko gangguan pada jantung. Selain itu perlu diberikan pemahaman tentang pentingnya mengkonsumsi obat hipertensi sesuai anjuran dokter agar terhindar dari komplikasi akibat hipertensi. Serta perlu adanya perhatian khusus terhadap perubahan tekanan darah di sore hari agar tidak terjadi peningkatan yang dapat menimbulkan komplikasi yang mengancam kehidupan.
4. DAFTAR PUSTAKA
Agustina, W., Oktafirnanda, Y., & Wardiah. (2018). Faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian hipertensi pada wanita usia reproduktif di wilayah kerja Puskesmas Langsa Lama kota Langsa.
Jurnal Bidan Komunitas, 1(1), 50–57.
Amiruddin, M. A., Danes, V. R., & Lintong, F. (2015). Analisa Hasil Pengukuran Tekanan Darah antara Posisi Duduk dan Posisi Berdiri pada Mahasiswa Semester VII (Tujuh) TA. 2014/2015 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi. Jurnal E-Biomedik (EBm), 3(April), 125–129.
Antari, Y., Candrawati, S. A. K., & Subhaktiyasa, P. G. (2020). The Correlation between Insomnia with Blood Pressure in the Elderly in Banjar Wangaya Kajathe Work Area of Public Health Center III North Denpasar. Jurnal Ners Dan Kebidanan Indonesia, 8(2), 108.
https://doi.org/10.21927/jnki.2020.8(2).108-115
Artiyaningrum, B., & Azam, M. (2016). Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Hipertensi tidak Terkendali pada Penderita yang Melakukan Pemeriksaan Rutin. Jurnal Perspektif Kesehatan Masyarakat, 1(1), 12–20.
Bathgate, C., & Fernandez-Mendoza, J. (2018). Insomnia, Short Sleep Duration, and High Blood Pressure:
Recent Evidence and Future Directions for the Prevention and Management of Hypertension.
Current Hypertensi Reports, 20(6), 52.
Devi, C., Samreen, S., Kumari, N., & Sharma, J. (2018). A review on insomnia: The sleep disorder. The Pharma Innovation, 7(12), 227–230.
Dinas Kesehatan Kota Depok. (2021). Profil Kesehatan Kota Depok Tahun 2020.
Ekayanti, M. S., Bachtiar, M. F., Mawuntu, A. H. P., & Pertiwi, J. M. (2019). Irama Sirkadian pada Stroke Akut. The Journal of the Association of Physicians of India, 2(4), 203–204.
Insani, F., Tarwaka, & Catur, A. (2015). Perbedaan tekanan darah antara shift pagi, siang dan malam pada perawat di ruang intensive cardio vascular care unit (ICVCU) RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Universitas Muhammadiyah.
Jarrin, D. C., Alvaro, P. K., Bouchard, M. A., Jarrin, S. D., Drake, C. L., & Morin, C. M. (2018). Insomnia and hypertension: A systematic review. Sleep Medicine Reviews, 41(3), 3–38.
https://doi.org/10.1016/j.smrv.2018.02.003
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional (KPPN). (2019). Transmisi demografi dan epidemiologi: permintaan pelayanan kesehatan di Indonesia.
Larasmanah, A. S. N., Roesli, R. M. A., & Sofiatin, Y. (2015). Difference in Blood Pressure at Morning, Noon, and Afternoon Measurements in Community. Journal of Hypertension, 33(Supplement 2), e34. https://doi.org/10.1097/01.hjh.0000469845.08694.dc
Minutolo, R., Gabbao, F., Borrelli, S., Scigliano, R., Trucillo, P., & Baldanza, D. (2007). Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD: an 8-week uncontrolled trial. American Journal of Kidney Diseases, 50(6), 908–917.
Novitaningtyas, T. (2021). Hubungan karakteristik (umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan) dan aktivitas fisik dengan tekanan darah pada lansia di Kelurahan Makamhaji Kecamatan Kartasura Kabupaten Sukoharjo. Universitas Muhammadiyah.
Nuraini, B. (2015). Risk Factors of Hypertension. Journal Majority, 4(5), 10–19.
Phillips, B., Bůžková, P., & Enright, P. (2009). Insomnia did not predict incident hypertension in older adults in the cardiovascular health study. Sleep, 32(1), 65–72.
https://doi.org/10.5665/sleep/32.1.65
Poulter, N. R., Savopoulos, C., Anjum, A., Apostolopoulou, M., Chapman, N., Cross, M., Falaschetti, E., Fotiadis, S., James, R. M., Kanellos, I., Szigeti, M., Thom, S., Sever, P., Thompson, D., & Hatzitolios, A. I. (2018). Randomized crossover trial of the impact of morning or evening dosing of antihypertensive agents on 24-hour ambulatory blood pressure the HARMONY trial. Hypertension, 72(4), 870–873. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11101
Rahmaningsih, D., Tarwaka, & Werdani, K. (2015). Perbedaan tekanan darah antara shift pagi, sore, malam pada perawat rawat inap di rumah sakit umum daerah Banyudono. Universitas Muhammadyah.
Sherwood, L. (2013). Introduction to human physiology. 8th ed. Nelson education.
Yanti, N., & Fadriyanti, Y. (2017). Perbedaan Tekanan Darah Perawat Sebelum Dan Setelah Dinas Pagi, Sore, Dan Malam Diruang Intensive Care Unitrsup. Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Penelitian Dan Kajian Ilmiah, XI(74), 20–25.
