KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN Nomor :
Sifat : Segera Lampiran : …..
berkas
Hal : Pernyataan Minat, dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegiatan Sanitasi LPK TA …..
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI c.q. Direktur Jenderal Cipta Karya
di
JAKARTA
Sehubungan dengan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2024, bersama ini kami Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) …………, menyampaikan sebagai berikut:
1. Berminat ikut dalam kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat TA 2024 yaitu kegiatan Sanitasi LPK dengan lokasi di alamat
……… No. .., RT.., RW.., Kecamatan ………, Kabupaten..., Provinsi ; 2. Bersedia menyiapkan lahan untuk kegiatan Sanitasi LPK tersebut pada
lahan milik
... seluas …... m2 dengan panjang …... m dan lebar….. m yang berada pada koordinat ;
3. Bersedia menerima dan menggunakan barang/infrastruktur kegiatan Sanitasi LPK serta memastikan Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk melakukan operasional dan pemeliharaan;
4. Bersedia mengalokasikan dana operasional dan pemeliharaan untuk barang/infrastruktur kegiatan Sanitasi LPK;
5. Bersedia melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Sanitasi LPK.
Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan yang dimaksud.
Demikian pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan semestinya, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun (Pimpinan LPK…)
Materai 10.000
(Nama) Tembusan
1. Bupati/Walikota
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman, Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ………;
5. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota …..;
6. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Ditjen Cipta Karya.
Lampiran Surat Minat Kegiatan Sanitasi LPK TA…..
No Provinsi Kabupaten
/Kota Kecamatan Desa/KelurahanNama LPK Alamat LPK Jumlah Siswa
(Pria)
Jumlah Siswa (Wanita)
Total Siswa
Apakah sudah pernah mendapatkan bantuan pada
tahun sebelumnya (Sanitasi LPK, DAK, Sanimas,
dan lainnya) Su
d a h
Bel u m
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 2 3 4 dst
Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun (Pimpinan LPK…)
Materai 10.000 Tanda tangan dan stempel
(Nama lengkap dan Gelar)
