PENDAHULUAN
Latar Belakang Penelitian
Tingginya prevalensi neuropati optik glaukoma di Asia disebabkan oleh banyaknya kasus glaukoma sudut tertutup primer yang terjadi.1-3. Glaukoma sudut tertutup primer (GSTpP) terjadi akibat terhambatnya aliran cairan aqueous pada sudut iridokornea, sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokular yang pada akhirnya dapat merusak saraf optik. Perawatan GSTpP bertujuan untuk menghilangkan sudut tertutup sehingga aliran air tidak terhambat dan memiliki efek menurunkan tekanan intraokular.
Namun, masih terdapat kontroversi dalam memilih teknik pengobatan terbaik antara trabekulektomi dan kombinasi fakotrabekulektomi dalam pengendalian tekanan intraokular jangka panjang2,4,5. Fakoemulsifikasi juga diketahui dapat menurunkan TIO pada sudut tertutup dengan membuka sudut bilik mata depan sebagai efek lensa yang dikeluarkan. Glaukoma sudut tertutup primer merupakan salah satu jenis glaukoma yang sering terjadi pada populasi Asia.
Dalam penelitian ini, penulis akan menilai penurunan tekanan intraokular selama lima tahun pada pasien glaukoma sudut tertutup primer yang menjalani trabekulektomi saja dan fakotrabekulektomi.
Rumusan Masalah
Tujuan Penelitian
Kegunaan Penelitian
- Kegunaan Ilmiah
- Kegunaan Praktis
KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN
Kajian Pustaka
- Akuos Humor dan Tekanan Intraokular
- Anatomi Drainase Humor Akuos
- Glaukoma Sudut Tertutup Primer
- Bedah Trabekulektomi dan Kombinasi Fakotrabekulektomi
Cairan encer yang dihasilkan badan siliaris akan mengalir dari bilik posterior ke bilik mata depan melalui pupil dan keluar melalui sudut bilik mata depan. Rute trabekuler adalah jalur utama pelepasan aqueous humor, terhitung sekitar 50–75%; output meningkat seiring bertambahnya usia dan peningkatan tekanan intraokular. Sel jalinan trabekuler mengandung reseptor β2, stimulasi oleh agonis adrenergik menghasilkan peningkatan keluaran aqueous humor.
Aqueous humor akan keluar dari bilik mata depan melalui dua jalur, yaitu jalur konvensional dan non konvensional. Jalur uveoskleral melepaskan aqueous humor melalui sudut bilik mata depan melalui akar iris, antara berkas otot siliaris dan ruang interstisial otot siliaris hingga ruang suprakoroidal. Sekresi aqueous humor melalui jalur uveoscleral merupakan aliran yang tidak bergantung pada tekanan intraokular.
Trabekulektomi adalah teknik bedah glaukoma yang menciptakan jalur aliran baru bagi cairan vitreus untuk keluar dari bilik mata depan.
Kerangka Pemikiran
Namun terdapat juga literatur lain yang menunjukkan bahwa fakotrabekulektomi memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan trabekulektomi. Penelitian yang dilakukan oleh Tsai dkk menemukan bahwa tingkat keberhasilan fakotrabekulektomi mencapai 56%, sedangkan trabekulektomi hanya 54% dalam waktu tiga tahun. Penelitian sebelumnya yang membandingkan efek kedua prosedur tersebut juga memperoleh hasil yang tidak konsisten terkait jumlah obat yang digunakan dan komplikasi prosedur yang terjadi. 7, 10, 11.
Teknik bedah glaukoma yang umum dilakukan pada pasien glaukoma sudut tertutup primer adalah trabekulektomi dan prosedur gabungan antara trabekulektomi dan ekstraksi lensa, seperti fakotrabekulektomi. Trabekulektomi adalah prosedur bedah glaukoma yang umum dilakukan dan diketahui efektif dalam kasus penutupan sudut. Tindakan ini akan memperlancar aliran keluar aqueous dan memperlebar bilik mata depan yang sempit melalui iridektomi perifer.
Dengan peradangan minimal dibandingkan dengan kombinasi fakotrabekulektomi, risiko kegagalan sumbat berkurang. Kerugian dari trabekulektomi adalah risiko semakin dangkalnya bilik mata depan yang dapat memperburuk luasnya penutupan sudut. Ekstraksi katarak dengan fakoemulsifikasi atau operasi katarak sayatan kecil (SICS) pasca trabekulektomi diperlukan untuk mengembalikan ketajaman penglihatan pasien.
Fakotrabekulektomi menyebabkan lebih banyak peradangan sekaligus dibandingkan trabekulektomi saja karena prosedur tambahan ekstraksi lensa, meskipun prosedur ini dapat mempercepat pemulihan ketajaman penglihatan dan mengurangi kepadatan bilik mata depan pada pasien. Namun, tidak ada konsensus mengenai teknik mana yang terbaik untuk mengendalikan tekanan intraokular pada glaukoma sudut tertutup primer. Hasil penelitian berbeda dalam mengevaluasi efektivitas kedua terapi berdasarkan ukuran obyektif seperti pengurangan tekanan intraokular dan komplikasi.
Trabekulektomi ditemukan lebih unggul daripada fakotrabekulektomi dalam pengendalian TIO jangka panjang karena proses inflamasi yang minimal dibandingkan dengan fakotrabekulektomi. Namun, hanya sedikit penelitian yang membandingkan kedua ukuran ini dalam jangka waktu yang lama.
Premis dan Hipotesis
- Premis
- Hipotesis
METODE PENELITIAN
- Metode dan Rancangan Penelitian
- Subjek Penelitian
- Sampel
- Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional
- Identifikasi Variabel
- Definisi Operasional
- Bahan dan Alat Penelitian
- Tempat dan Waktu Penelitian
- Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data
- Rancangan Analisis Data
- Implikasi/ Aspek Etik Penelitian
- Skema Alur Penelitian
Oleh karena itu, jumlah sampel yang dibutuhkan adalah 38 mata, dengan 19 mata pada kelompok trabekulektomi dan 19 mata pada kelompok fakotrabekulektomi gabungan. Perbandingan karakteristik demografi subjek penelitian pada kelompok trabekulektomi dan fakotrabekulektomi disajikan pada tabel 4.1. Jumlah pasien perempuan pada kedua kelompok perlakuan lebih banyak dibandingkan laki-laki, yaitu 82 pasien (78,8%) pada kelompok trabekulektomi dan 22 pasien (53,7%) pada kelompok fakotrabekulektomi.
Berdasarkan hasil uji statistik dengan uji alternatif Kolmogorov Smirnov diperoleh nilai p = 0,148 yang menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan tajam penglihatan yang signifikan pada kedua kelompok tindakan. Rerata ini mmHg lebih tinggi dibandingkan rerata TIO pada kelompok fakotrabekulektomi. Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0,011 yang berarti terdapat perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok tindakan.
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada jumlah obat antiglaukoma yang diberikan pada kelompok trabekulektomi dan fakotrabekulektomi. Analisis survival menggunakan kurva Kaplan Meier dilakukan pada kelompok trabekulektomi dan fakotrabekulektomi seperti terlihat pada Gambar 4.2 berikut. Data tersebut kemudian dianalisis menggunakan uji statistik logrank untuk membandingkan distribusi keberhasilan antara kedua kelompok tindakan.
Tekanan intraokular dan rasio cup disc antara kelompok trabekulektomi dan fakotrabekulektomi mempunyai perbedaan bermakna secara statistik (p<0,05). Temuan ini dekat dengan temuan Mei dkk yang menemukan rata-rata rasio c/d sebesar 0,8 pada kelompok trabekulektomi. Berdasarkan hasil uji statistik, tidak ditemukan perbedaan pada kedua kelompok tindakan (p=0,102) dengan tingkat kelangsungan hidup kumulatif prosedur trabekulektomi pada kelompok keberhasilan parsial sebesar 58,6% dan prosedur fakotrabekulektomi sebesar 85,4% pada tahun kelima.
Beberapa kemungkinan yang mendasari perbandingan keberhasilan antara kedua kelompok perlakuan pada penelitian ini adalah perbedaan usia antara kedua kelompok perlakuan, tekanan intraokular sebelum prosedur, dan pemberian anti inflamasi setelah pengobatan. Karena TIO awal yang lebih rendah pada kelompok fakotrabekulektomi, hasil penurunan TIO antara kedua kelompok mungkin juga sebanding.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN…
Hasil Penelitian
Terdapat 104 mata yang menjalani trabekulektomi primer dan 41 mata yang menjalani fakotrabekulektomi primer oleh bagian glaukoma PMN RS Mata Cicendo pada tahun 2015. Meskipun hasilnya tidak signifikan secara statistik (p=0,051), ditemukan bahwa jumlah komplikasi pada fakotrabekulektomi lebih besar dibandingkan dengan trabekulektomi, antara lain pelepasan koroid yang terjadi tiga bulan setelah operasi pada satu pasien, glaukoma maligna yang terjadi pada satu pasien, dua terjadi. minggu setelah operasi. , dan prolaps vitreous pada satu pasien yang terjadi selama operasi. Pada kelompok fakotrabekulektomi, 1 pasien menjalani vitrektomi pars plana dengan pembentukan bilik mata depan akibat komplikasi pasca operasi berupa glaukoma maligna.
Rata-rata waktu kunjungan tindak lanjut pada kedua kelompok ditunjukkan pada Tabel 4.6, dengan rata-rata waktu kunjungan tindak lanjut pada pasien trabekulektomi lebih lama dibandingkan pada pasien fakotrabekulektomi. Pada uji statistik ini diperoleh nilai p = 0,102 sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan tingkat keberhasilan trabekulektomi dan fakotrabekulektomi. Tingkat kelangsungan hidup kumulatif lima tahun untuk trabekulektomi ditemukan sebesar 58,6% dan fakotrabekulektomi adalah 85,4%.
Pengujian Hipotesis
Pembahasan
Rerata TIO ditemukan lebih tinggi yaitu 40,51 mmHg pada kelompok trabekulektomi dibandingkan dengan TIO pada mata yang menjalani fakotrabekulektomi. Ketajaman penglihatan ditemukan tidak berbeda secara statistik antara kedua kelompok, dengan ketajaman penglihatan yang paling umum adalah kurang dari 3/60. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah obat pra operasi antara kedua kelompok.5,9 Jumlah prosedur trabekulektomi yang jauh lebih tinggi dibandingkan prosedur fakotrabekulektomi dapat dijelaskan dengan ditemukannya rata-rata TIO yang tinggi pada kelompok ini.
Beberapa literatur menyatakan bahwa kombinasi fakotrabekulektomi memiliki risiko komplikasi yang lebih besar dibandingkan dengan prosedur trabekulektomi. Hal ini sesuai dengan temuan pada penelitian ini yang menemukan komplikasi sebesar 7,2% pada fakotrabekulektomi. Penelitian Ahamadzadeh dkk menemukan risiko komplikasi yang lebih rendah pada kelompok fakotrabekulektomi dibandingkan dengan trabekulektomi.5,9,29.
Pada penelitian ini ditemukan 1 mata (2,44%) mengalami glaukoma maligna pada minggu kedua follow up pasca operasi fakotrabekulektomi. Komplikasi glaukoma maligna pada penelitian ini serupa dengan hasil Varma et al., yang menemukan glaukoma maligna pada masa tindak lanjut 1-3 minggu setelah operasi katarak. Berbagai literatur menunjukkan bahwa usia yang lebih tua menghasilkan inflamasi pasca operasi yang lebih rendah.
Beberapa literatur menyatakan bahwa meskipun terjadi peradangan yang lebih besar pada fakotrabekulektomi, pembukaan sudut bilik mata depan yang lebih besar akibat ekstraksi lensa memungkinkan aliran aqueous humor yang lebih baik, sehingga trabekulektomi dan fakotrabekulektomi mungkin memiliki kemanjuran yang sebanding dalam mengendalikan tekanan intraokular. Dalam meta-analisis penggunaan steroid sebagai agen anti-inflamasi setelah operasi trabekulektomi dan fakotrabekulektomi, Amatlouh dkk menemukan bahwa pemberian steroid topikal memberikan efek kontrol TIO yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian plasebo melalui mekanisme kerja selama fase penyembuhan luka. . 29,34,35. Trabekulektomi lebih diindikasikan untuk mengurangi tekanan intraokular yang tidak terkontrol, sedangkan fakotrabekulektomi dilakukan pada pasien dengan katarak yang secara signifikan mengganggu penglihatan dengan tekanan intraokular yang lebih terkontrol dengan obat anti-glaukoma.
Tidak terdapat perbedaan keberhasilan trabekulektomi dibandingkan fakotrabekulektomi kombinasi dalam menurunkan tekanan intraokular pada glaukoma sudut tertutup primer. Walaupun secara statistik tidak terdapat perbedaan komplikasi yang terjadi pada kedua kelompok perlakuan, namun terdapat komplikasi pasca operasi berupa pelepasan koroid dan glaukoma maligna pada kelompok fakotrabekulektomi sehingga mengakibatkan penurunan ketajaman penglihatan.
SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan
Trabeculectomy and Combined Phacoemulsification-Trabeculectomy: Outcomes and Risk Factors for Failure in Primary Angle-Closure Glaucoma. Comparison of combined phacotrabeculectomy with trabeculectomy alone in the treatment of primary angle-closure glaucoma. Meta-analysis of the efficacy and safety of combined surgery in the management of eyes with concurrent cataract and open-angle glaucoma.
The aqueous humor outflow pathways in glaucoma: a unifying concept of disease mechanisms and causative treatment. Comparison of 2-year results of mitomycin C-enhanced trabeculectomy with or without cataract extraction in glaucoma patients. Efficacy and safety of surgical treatment options for primary angle-closure glaucoma: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Glaucoma surgery calculator: limited additive effect of phacoemulsification on intraocular pressure in ab interno trabeculectomy. Steroids and NSAIDs in the postoperative regimen after trabeculectomy - ensuring a better outcome. 2021 Participant Virtual Cicendo International Ophthalmology Meeting (CIOM) 2021 Participant IGS Webinar: Saturday with presentation meeting of a glaucoma case 2021 Participant INAVRS Virtual Meeting.
2020 Participant IGS Saturday with Glaucoma: Update on APGC Guidelines Series 2020 Participant The 4th Asia Pacific Ophthalmic Trauma Society (APOTS) Webinar 2020 Participant JEC Contact Lens Webinar From Zero to Hero: A New Perspective.
