SURAT IZIN BERLIBUR
NO : 02/XII/ PUSBANGKAR / PTDI-STTD-2024
DIBERIKAN SURAT IZIN BERLIBUR INI KEPADA :
Nama : ………..
Notar : ………..
Program : ………..
Alamat : ………..
RT :……RW :……Desa :………Kecamatan :………
Kabupaten/Kota :……….
No. Telp. RT/RW: ……… No. Telp. ortu/wali:……….
Berangkat : ………...Jam ... WIB Kembali : ………..………...Jam ... WIB DEMIKIAN SURAT IZIN BERLIBUR INI DIBERIKAN KEPADA YANG BERSANGKUTAN AGAR DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
Mengetahui, Ketua RT/RW
Kepala Pusat Pembangunan Karakter
SABRINA HANDAYANI, S.SiT., MT NIP. 19870929 201012 2 001
Menyetujui,
Kepala Dinas Perhubungan/ BKD
NIP.
Stempel Security
ANASTA WIRAWAN, S.ST, M.M., M.Sc NIP. 19900203 201012 1 003
LAMPIRAN I
NOMOR: 02/XII/PUSBANGKAR/PTDI-STTD-2024
1. FOTO PELAKSANAAN LAPORAN YANG DILAKSANAKAN DI DAERAH DOMISILI TARUNA (MENGGUNAKAN APLIKASI TIME STAMP):
