PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
SEKOLAH DASAR NEGERI ………
Jl. Raya ……….. SURAT IZIN KULIAH
NOMOR : 800/05-SD/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Mancagahar I Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut, dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………..
Alamat : ……….
………
Jabatan : Guru Kelas
Pendidikan Terakhir : SMA
Unit Kerja : ………..
UPTD Pendidikan Kec. ………..
Untuk mengikuti Program S.1 PGSD Universitas Terbuka tahun 2017 sampai selesai.
Demikian surat izin ini diberikan dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pameungpeuk, 04 Maret 2017 Kepala Sekolah
………, S.Pd.SD
NIP. 196005131982012004