Ulkus Diabetikum (Jessie Christiadi Widjaja)

Ulkus Diabetiku

m

Pembimbing:

dr. Chandra Svara, Sp.B Disusun oleh:

Jessie Christiadi Widjaja (112021346)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE 10 APRIL- 17 JUNI 2023

Definition + Main types

Symptoms

Diagnosis Organs affected

Complications

Diabetes

Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

Klasik DM (polyuria, polydipsia, polifagia dan penurunan berat badan), keluhan lain (lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi, pruritus vulva)

GDP ≥ 126 mg/dL (puasa minimal 8 jam)/ GDS ≥200 mg/dL dengan keluhan klasik/ GD ≥ 200 mg/dl setelah 2 jam TTGO/

HbA1c ≥6.5%

Komplikasi akut (krisis hiperglikemia (KAD dan SHH), hipoglikemia (Whipple’s triad)) dan komplikasi kronik (makroangiopati dan mikroangiopati)

Ulkus Diabetikum

Definisi

Infeksi, ulserasi, dan atau destruksi jaringan ikat yang berhubungan dengan

neuropati dan penyakit

vaskuler perifer pada tungkai bawah

Epidemiologi

RISKESDAS 2018, penderita DM 1.017.290 (45-70 tahun) Wanita>pria

AS, amputasi kaki karena ulkus diabetikum (50% dari seluruh amputasi)

Kematian pasca amputasi juga masih tinggi

30-50% setelah amputasi

memerlukan tindakan amputasi kaki sebelahnya dalam waktu 1-3 tahun

Faktor Risiko

Usia, Jenis kelamin, ras, riwayat trauma dan infeksi, kontrol glikemik, riwayat sindrom metabolik, merokok

Etiologi

Neuropati diabetik, Kelainan Vaskular (PAD), Infeksi

Klasifikasi

Edmonds, wagner, Texas, PEDIS, berdasarkan derajat infeksi menurut PERKENI

Etiologi – neuropati diabetik

sensorik

Penurunan sensasi ambang nosiseptif 

tidak sadar muncul luka

autonomik

Kulit kering dan mudah terdisintegrasi

motorik

Anatomi kaki abnormal (clawing toe), arkus

pedis meninggi, subluksasi metatarsofalang, peningkatan tekanan memicu pembentukan

kalus dan luka

penyebab

Hiperglikemi  aktivasi poliol, PKC, AGES, pembentukan radikal

bebas  menurunnya vasodilatasi  aliran darah menurun, myoinositol rendah 

neuropati diabetik

Kalsifikasi

Gejala klinis (simetris, fokal / multifocal, atau nyeri, paralitik, dan ataksik), tipe

serat saraf yang terkena (motorik, sensorik,

autonomik)

Etiologi

Kelainan

vaskular Infeksi

PAD

Penyebab

Penyebab lain

awal

penyebab

selanjutnya

Pada pembuluh darah setelah keluar dari jantung melipuri a. carotis, a.

renalis, a. mesenterika, aortoiliaka termasuk ekstremtas

Arterosklerosis, hiperkolestrolemia, hipertensi, perokok

Iskemik pada PAD meningkatkan risiko luka menjadi terinfeksi

Kerusakan pertahanan kulit pada daerah trauma/ulkus

Neuropati perifer

Luka terbuka  kolonisasi bakteri (flora normal)  invasi dan infeksi

Klasifikasi

Edmonds

Stage I : normal foot Stage II : high risk foot Stage III: ulcerated foot Stage IV: threatened foot Stage V: necrotic foot

Stage VI : unsalvageable foot

Wagner

Klasifikasi

Diagnosis

Evaluasi vaskular

Untuk melihat perfusi jaringna pembuluh darah

Pemeriksaan

neuropatik sensorik

Tes sensasi raba, getar, suhu, nyeri, dengan garpu tala,

jarum, tes refleks tumit

Anamnesis

Riwayat DM tidak terkontrol, riwayat penyakit iskemik, trauma, kaki baal, kesemutan, tidak terasa nyeri, terasa dingin

PF : Inspeksi

Kulit kering, kaku dan retak, rambut kaki yang menipis, kelainan bentuk dan warna kuku, kalus, perubahan bentuk jari, telapak, dan tulang, bekas luka/ riwayat amputasi jari-jari, perubahan warna kulit kaki (kemerahan, kebiruan atau kehitaman)

Diagnosis

Pemeriksaan penunjang

GDS, GDP, GD2PP,

HbA1c, CBC, urinalisis, foto rontgen, EMG (electromyograph), Ankle brachial index

Tatalaksana

Mengatasi penyakit

Pencegahan primer

Edukasi mengenai kaki diabetes dan cara mencegahnya

Pencegahan sekunder

Kontrol metabolik, kontrol vascular, kendalikan tekanan

farmakologis

Antibiotik berdasarkan luka

Debridemen dan pembedahan

Untuk membersihkan jaringan nekrotik

Tatalaksana

Debridement

Debridement

mekanik, enzimatik, autolitik, biologic, dan bedah

mekanik

Irigasi luka dengan cairan fisiologis, ultrasonic laser dalam rangka membersihkan jaringna nekrotik

enzimatik

Enzim eksogen secara topical pada lesi seperti

kolagenasi

autolitik

Melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen (alami), pereparat hydrogel dan hydrocolloid (sintesis)

biologi

Belatung (Lucilla serricata) yang di sterilkan

Bedah

Paling cepat dan efisien mengevakuasi bakteri terkontaminasi, mengangkat jaringan nekrotik sehingga mepercepat penyembuhan, menghilangkan kalus, mengurangi risiko infeksi lokal

Tatalaksana

Mengurangi beban tekanan (off loading)

Berjalan : kaki akan mendapat beban yang besar + neuropati  mudah terluka

Mengurangi kecepatan saat berjalan, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast, sepatu boot ambulatory

Perawatan luka

Moist wound healing agar kaki tetap lembab

 dressing

Dressing yang sering dipakai : hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba

farmakologis

B-laktam

tetrasiklin Glikopeptida

klindamisin

Sulfonamida Oksazolidinona linezoid

Sulfonamid dengan penghambat didro folat reductase (trimethorprim atau pirimetamin) u/ s. aureus dan MRSA Sediaan : kotrikomoksasol

(sulfametoksazol dan trimethroprim) Menghambat sintesis protein

dengan mencegah kompleks ribosom. u/ kokus gram (+) dan batang gram (+) Dosis : 400 mg/12 jam 10-14 hari

u/ bakteri aerob kokus gram (+) Oral : 150-300 mg/ 6jam IV/IM: 600 mg – 12 gr/6-12

jam

Menghambat sintesis protein, u/ gram (+) dan (-)

Doksisiklin oral 100 mg/12 jam (hari-1) diikuti 100 mg 12-24 jam

Doksisiklin IV: 200 mg (hari 1), 100-200 mg/ hari

Menghambat sintesis dinding sel dengan berikatan secara kuat pada ujung D-Ala-D- Ala (peptidoglikan yang baru terbentuk) Vankomisin IV 500 mg/6 jam 1 g/12 jam

Menghambat pembentukan peptidoglikan (komponen dinding sel bakteri) dengan mengganggu reaksi transpeptidase.

Efektif u/ gram (+) dan (-) Contoh : penisilin, sefalosporin, monobactam, karbapenem, inhibitor beta laktamase

Fluorokuinolon

Infeksi ulkus dan gangrene. Efektif terhadap gram (-). Contoh : moksifloksasin, levofloksasin, dan siprofloksasin. Dosis siprofloksasin: 500 mg/ 12 jam 7-14 hari., levofloksasin 500 mg/24 jam

metronidazol

Diserap secara selektif oleh

e

bakteri anaerob dan protozoa yang sensitive.

Dosis: IV 7.5 mg/kgBB/ 6 jam

Tindakan pembedahan

jenis

Insisi dan drainase, debridemen, amputasi, bedah

revaskularisasi, bedah plastik atau bedah profilaktik

Kapan dilakukan?

Ulkus superfisial : drainase pus, mengangkat jaringan nekrotik,

membersihkan jaringan dan menghambat pertumbuhan jaringan menilai luas lesi, mengambil sampel dan kultur

bakteri

Gangren, jaringan terinfeksi, menghentikan perluasan infeksi :

amputasi

Indikasi amputasi

1. Gangren terjadi akibat iskemia atau nekrosis yang meluas 2. Infeksi yang tidak dapat

dikendalikan 3. Ulkus resisten

4. Osteomielitis

5. Amputasi jari kaki tidak berhasil 6. Bedah revaskularisasi yang

tidak berhasil 7. Trauma pada kaki 8. Luka terbuka yang terinfeksi

pada ulkus diabetikum akibat neuropati

Pencegahan – hal yang dokter perlu perhatikan

Bentuk kaki

Pembengkakan pada kaki dicari penyebabnya, charcot joint kadang menyerupai artritis degeneratif

Kulit kaki/kuku

Terjadi akibat sepatu yang sempit, dicari penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi

Sepatu

Sepatu yang lebar jangan lancip

Palpasi nadi kaki

a. Tibialis posterior, doppler

Palpasi suhu kaki

Dari pedis sampai ke paha untuk

mengetahui derajat suplai darah ke perifer

Status sensorik – motoric kaki

Tes vibrasi, refleks

Edukasi

1

4 2

5 3

Gantilah kaos kaki setiap hari, jangan menggunakan kaos kaki yang terlalu ketat/

elastic namun seperti wool Pakailah sepatu yang agak lebar, khususnya Wanita.

Hindari

berjalan tanpa alas kaki

Periksa kaki setiap hari, menari kelainan lecet karena sepatu atau infeksi pada kaki/ kuku

Kuku dipotong pendek secara garis lurus agar tidak memberi luka pada sudut kuku Kaki dibersihkan dan dikeringkan, kemudian gosok dengan krim oil agar tidak kering.

Jangan direndam di air panas

Prognosis dan Kesimpulan

Kesimpulan prognosis

Manajemen yang sukses memiliki kekambuhan 66%

Arteroskelrosis  menyebabkan

kematian

Penyakit hantung iskemik  penyebab kematian utama

pada kaki diabetikum Kehilangan anggota

badan risiko yang signifikan dan risiko 5

tahun amputasi

kontralateral Ulkus diabetikum merupakan

komplikasi kronik yang terjadi pada pasien DM karena adanya gangguan neuropati, vascular, dan penurunan daya/imunitas tubuh. Amputasi dapat diminimalkan dengan perawatan yang tepat dan terintegrasi antara tim kesehatan dengan kerja sama keluarga dengan pasien.

Thank

you!