SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM
Nama : ………
Tempat, Tanggal Lahir : ………
NIM : ………
Fakultas/Pascasarjana : ………
Program Studi : ………
Alamat sesuai KTP : ………
Alamat di Malang : ………
No. Handphone : ………
Apabila saya memenuhi syarat dan dinyatakan lulus seleksi, maka saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan dan aturan dari Program Student Exchange tahun 2023 dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika saya tidak mengikuti ketentuan dan terbukti melanggar aturan, maka saya siap digantikan oleh peserta lain dan bersedia mengganti seluruh anggaran yang telah dikeluarkan atas nama saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
……… , ……….. 2023 Yang menyatakan,
Materai 10.000
(Nama Lengkap)
