El uso del ultrasonido en el manejo de la vía aérea - CORE

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Educación en salud

El uso del ultrasonido en el manejo de la vía aérea

Mario Andres Zamudio-Burbano

^a

y Fabian David Casas-Arroyave

^b,∗

aMédicoResidentedeAnestesiologíayReanimación,IntegranteGrupodeVíaAéreaDifícil,UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

bMédicoAnestesiólogo,HospitalUniversitarioSanVicenteFundación,DocenteServiciodeAnestesiología,UniversidaddeAntioquia, Medellín,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel1denoviembrede2014 Aceptadoel24demarzode2015 On-lineel7dejuliode2015

Palabrasclave:

Ultrasonografía Manejodelavíaaérea Intubación

Epiglotis Anestesia

r e su m e n

Laecografíacomoherramientadiagnósticayterapéuticahatenidoungranimpactoenel quehacerrutinariodelanestesiólogoenmúltiplesáreasdeaplicaciónpráctica.Sinembargo, eshastahacepocoquehanaparecidoenlaliteraturareportesdesuusoensituaciones queinvolucranelmanejodelavíaáreadelpacienteencirugíayunidadesdecuidados intensivos.Alserestaunaherramientaportable,fácildeusar,noinvasivaysinnecesidad deenergíaionizante,lahacealtamenteatractivaalmomentoderesolverpreguntasprácticas delanestesiólogoqueseveenfrentadoaunavíaáreadifícil.Justamenteelobjetivodeesta revisiónfuemostrardesdelaliteraturacuálessonlospotencialesusosdelosecografíaen elmanejodelavíaárea.

Hastaelmomentolos estudios muestransuficientes elementospararecomendarsu usoenlossiguientessituaciones:identificacióndeestructurasanatómicasenlavíaárea;

detección estática de intubación fallida o esofágica; mediciones dinámicas de la vía áreaydeterminacióndeltama ˜nodetubosendotraqueales;predictoresdevíaáreadifícil enpacientesconcuellodesfavorable,ytécnicastranstraquealesparaaseguramientodela víaárea.

Apesardeello,aúnserequierenmayoresestudiosconsuficientecalidadmetodológica endondesedemuestrequeelusodelaecografíasípuedellegaraimpactarenelmanejo delavíaáreadifícilyenlamorbimortalidadgeneradaporestaentidad.

©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Airwaymanagementusingultrasound

Keywords:

Ultrasonography Airwaymanagement Intubation

Epiglottis Anesthesia

a bs t r a c t

Ultrasonographyasadiagnosticandtherapeutictoolhasgreatlyimpactedtheanesthesiolo- gist’sroutineinmultiplepracticalapplications.However,onlyrecentlytherehavebeensome reportspublishedintheliteratureontheuseofultrasonographyforthemanagementofthe airwayinthesurgicalandICUpatients.Beingaportable,easytouse,non-invasivetoolthat doesnotrequireanyionizingenergy,ultrasonographybecomeshighlyattractivewhenthe

∗ Autorparacorrespondencia:Calle64No.51D-154,HospitalUniversitarioSanVicenteFundación,Medellín,Colombia.

Correoelectrónico:fabiandavid68@yahoo.com(F.D.Casas-Arroyave).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.008

0120-3347/©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

potentialofultrasonographytoimpactthedifficultairwaymanagementandthemorbidity andmortalityassociatedwiththiscondition.

©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elmanejodelavíaaéreaesunadelasdestrezasmásimpor- tantesdelmédicoanestesiólogo:cercadel64%delasmuertes relacionadasconanestesia sonexplicadasporcomplicacio- nesenelmanejodelavíaaéreatantoenlainduccióncomo enelaseguramientodelamisma¹.Elultrasonidoesunaherra- mientaportable,fácildeusar,noinvasiva,conaltastasasde sensibilidadquepuedeserusada,juntoconotrosdispositivos, paraelcorrectomanejodevíaaéreaenelperioperatorio^2-4.

Enlapresenterevisiónsepresentaráelpapeldelultraso- nido,comootraherramientacomplementariaenelmanejode víaaéreaendiferentessituaciones:identificacióndeestruc- turas,deteccióndeintubaciónesofágica,posicionamientode tuboendotraqueal,selección de tama ˜no adecuado de tubo endotraquealconvencionalydedobleluz,determinaciónde adecuadaventilaciónconmascarafacialodispositivossupra- glóticos,predictoresdevíaaéreadifícil,predictoresderiesgo paraestridorpostextubaciónytécnicastranslaríngeasguia- dasporecografíadondeseincluyenbloqueostranslaríngeos, intubaciónretrógradaytraqueostomíapercutánea.

Preparación

Para unaadecuada evaluaciónde vía aérea ysu visualiza- ciónecográfica,elpacientedebeestarenposicióndeolfateo centrada⁵.Comolasestructurasavisualizarsonsuperficiales, lamayoríadelasventanasenlavíaaéreasepuedenobtener conuntransductorlinealdealtafrecuenciaa7,5Mhertz.Para optimizarlaimagenrecuerdeusaradecuadogelhidrosoluble, eliminando lainterfaz de aire, ajustarla configuración del equipoparatejidosblandossuperficiales,ajustarlaprofun- didadde3a4cmyelfoco1cmposterioralaestructuraque vaavisualizar.Silaintencióneslavisualizacióndelhueso hioides,estesepuedemejorarconelusodeuntransductor convexoa5Mhertz.

Identificación sonográfica de estructuras de la vía aérea

Elairenopermiteel pasode lasondas deultrasonido, por loquegeneraartefactoshiperohipoecoicosdereverberación

queimpidenver lasestructuras profundas,peropermitela fácilidentificacióndelavíaaérea,pueseslaúnicaestructura enelcuelloqueproducecolasdecometa,reverberacionesy sombraacústica.

Elhuesoseobservacomounaestructurahiperecoicaque dejaunasombraanecoica.Laprincipalestructuraóseaenla víaaéreaeselhuesohioides,aunqueenmásdelamitadde lospacientesnoselograobtenersucompletavisualización⁶.

Loscartílagostraquealessonhipoecoicos,aligualquela membranacricotiroideaylascuerdasvocales⁶.

Es importante, además, recordar que la interfaz mucosa/aire se observa hiperecoica, como por ejemplo lainterfazinferioralamembranacricotiroidea.

Existen2planosdeabordajeecográficodelavíaaérea:el ejeaxialoejecortoyellongitudinaloejelargo(fig.1).

Huesohioides

Laidentificación delhueso hioidessepuede realizaren vistatransversalolongitudinal.Esunaestructurahiperecoica conhalohipoecoicoenformadeU(fig.2).Aunquenoexiste unatécnicaestandarizada,sehanreportadocasosexitosos debloqueodenerviolaríngeosuperiorguiadosporecografía enelcuernodelhuesohioides⁷.

Epiglotis

Es posible su visualización en corte transversal con el transductorlinealdealtafrecuenciaenelespaciotirohioideo.

Se caracteriza por una imagen hipoecoica en forma de U precedidaensubordeanteriorporelespaciopre-epiglótico, que es hiperecoico y se relaciona posteriormente con la interfazhiperecoicaentrelamucosayelaire⁷(fig.3).

Cartílagotiroides

Esunadelasestructurasdemejorvisualización,lacualse describeenejetransversalcomounaestructurahipoecoica con relaciónalascuerdasvocalesseguida porunasombra acústica quecorrespondealavía aérea(fig.4);enel plano sagitalse puedevalorar el espacio tirohioideo ylasombra acústicadelhuesohioides(fig.2)^7,8.Aestenivellascuerdas vocalessepuedenvisualizarcomoestructurashipoecoicas.Es posiblelaidentificacióndepatologíastalescomolaparálisis unilateraldecuerdasvocalesaestenivelcuandosesolicita

Figura1–Seapreciaelabordajeaxialoejecorto(A)ylongitudinaloejelargo(B).

Fuente:autores.

alpaciente que realice algún sonido, momento enel cual esposibleobservarlavibración de lascuerdas:procesode aducciónyabduccióndelasmismas(fig.4).

Cartílagocricoides

Inferioralcartílagotiroides,el cartílagocricoidesesuna estructura hipoecoica en forma de U invertida; la sombra acústicainmediatamenteposteriorcorrespondealavíaaérea (fig.5).Estaventanaeslamásimportantepararealizarmedi- cionestransversalesyelegireltama ˜nodeltuboendotraqueal.

Membranacricotiroidea

Atravésdeuncortelongitudinalalolargodelalaringe seobservaunestructurahipoecoicaqueseencuentraentre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides (fig. 6). A este nivelesposible identificar,empleando mododopper color, vasossanguíneospresentes sobrelas estructuras laríngeas y traqueales de tal manera que si se piensa realizar una puncióntranslaríngeaaesenivelsepuedeescogerelsitioen dondenosetengariesgodepunciónvascular.

Figura2–Cortedetransversodepisodelaboca.A:hueso hioideshiperecoicoconsobraacústicaposterior.

Fuente:autores.

Anillostraqueales

Enelejelongitudinalseobservancomoestructurashipoe- coicas en forma semicircular (fig. 6). Entre los espacios traquealseencentranlossitiosdepuncióncuandosepiensa realizarunatraqueotomíapercutánea.

Verificación de intubación traqueal

Existenvariastécnicasultrasonográficasquesehanreportado paraladeteccióndeunaadecuadaintubación,lascualespue- denserdirectas,convisualizacióntransversalolongitudinal enelcuello,oindirectas,visualizandolaventilaciónpulmo- naroelmovimientodiafragmático;estasasuvezpuedenser evaluadasdeacuerdoalatemporalidaddelevento,esdecir, cuandoserealizalaintubaciónoposterioraella^9-13.

Paraobtenerunaventanatransversaldelcuelloadecuada paraladeteccióndeintubacióntraquealseutilizaeltransduc- torlinealaniveldelcartílagocricoides,teniendoencuenta visualizar el esófago.Alrealizarlaentiemporeal sepuede confirmareléxitodelaintubacióntraquealconartefactoscau- sadosporeltuboalintroducirseenlatráquea,yencasode intubaciónfallidaseobservaráunanuevaestructuracircular

Figura3–Cortetransversaldeespaciotirohioideo.

a:epiglotis.

Fuente:autores.

Figura4–Cortetransversaldeglotis.A)Glotisabierta.B)Glotiscerrada.

a:cartílagotiroides;b:cuerdasvocales.

Fuente:autores.

conartefactosporlapresenciadeltuboenelesófago¹³.Esta técnicaessimilarcuandoseobtieneunaventanalongitudi- nal,paralelaalatráqueadeladoizquierdo,paravisualizarel esófago;sinembargo,técnicamenteesmásfácilrealizaruna ventanatransversal.Enelcasodeintubacióntraquealsepue- denobservarlosmovimientosdelosanillostraquealesyen ocasioneseltuboendotraqueal,ysilaintubaciónesfallidase evidenciaráunanuevaestructurallenadeairemásprofunda quelatráquea(fig.7).Sehademostradoqueestaestrategiaen tiemporealalamaniobradeintubacióntieneunasensibilidad del97al100%^9,14 paradetectarintubaciónesofágicaincluso consolo5mindeentrenamiento¹⁵,yademássinnecesidad derealizarventilación,locualesunaventajadelultrasonido sobrelasmedidasclásicasdeverificacióndeintubacióntra- queal,especialmenteenpacientesconbajogastocardiacoo parocardiaco¹⁴.

Dentrodelasmedidasindirectasdeconfirmacióndeintu- bacióntraquealseencuentraelusodetransductorlinealo curvoparaverificarventilaciónentodosloscampospulmo- nares.Seutilizaparaellolavisualizacióndeldesplazamiento pleuralentre2costillas,demostrandotasastanaltascomodel 100%paraconfirmarnosolointubacióntraqueal,sinocorrecta ventilaciónconmáscarafacialuotrodispositivosupraglótico

enelpacientequeseencuentraconapnea¹⁶.Además,lacon- firmacióndeventilaciónbipulmonarpermitecorroborarque eltuboendotraquealseencuentraenlatráqueaynoenun bronquioprincipal,ysehausadoconéxitoenpacientespediá- tricosenlaunidaddecuidadosintensivosparadisminuirel númerodeirradiacionescontomasseriadasderadiografías.

Otradelasherramientasparaestefinesutilizareltransductor curvoenlosánguloscostofrénicosderechoeizquierdoyvisua- lizareldiafragmamovilizándoseenconcordanciaconlaven- tilaciónmecánica,loquepermitelacorrectaidentificaciónde intubacióntraquealinclusoenpacientesconneumotórax¹¹.

Medición del diámetro subglótico

Desde 2007sehanreportado numerosos casosexitosos de medicióndeldiámetrotransversalsubglóticoaniveldelcartí- lagocricoidesparalaselecciónadecuadadeldiámetroexterno del tuboendotraqueal.Estaherramienta tienealta correla- ciónenpacientespediátricosmayoresde12mesescuandose realizanestudioshistopatológicos^17-19.

Figura5–Cortetransversodesubglotis.

a:CartílagoCricoidesenformadeherradura.Líneab:Lamedicióndeldiámetrotransversodelavíaáreaserealizadeborde internodelcricoidesabordeinternocontralateral.

Fuente:autores.

Figura6–Ejelongitudinaldelavíaaéreaaniveldela laringe.

a:cartílagostraqueales;b:cartílagocricoides;c:membrana cricotioridea.

Fuente:autores.

Predictores de vía aérea difícil

Existeuncrecienteinterésacadémicoenelusodelultraso- nido parabuscar predictoresde vía aéreadifícil, y aunque aúnendiscusión,existencadavezmástrabajosenrelación conestetema,especialmenteenmedicióndelagrasapretra- quealenpacientesobesos.Parasucorrectamediciónsetoma unaventanatransversalaniveldelascuerdasvocales,ypos- teriormentesemideeldiámetroanteroposteriorenlalínea

Figura7–Enejeaxialseevidencian2estructuras circularesconartefactosdeaire,latráquea(b)yelesófago (a)correspondienteaintubaciónesofágica.Tambiénse observapartedelaglándulatiroidea(c)ylaarteriacarótida izquierda(d).

Fuente:autores.

Figura8–Lamedicióndetejidosblandosserealizaen ventanaaxialtiroidea,promediandoladistanciaentrela pielylavíaaéreaenlalíneamedia(a),y15mmlateral izquierdoyderecho(b).

Fuente:autores.

mediadesdelapielalatráqueay15mmenlateralderechoy lateralizquierdo;alsumarlos3valoresseobtieneunamedida enmilímetros,demaneraquesiestevalorsupera28mmen unpacienteconcircunferenciadelcuellomayorde50cme IMC>35kg/m²sepuedepredecirlaringoscopiadifícil,enten- didacomovisualizacióncormack3o4,enel70%deloscasos (fig.8).EnelestudiodeEzrietal.²⁰todoslospacientescon dificultadenlaringoscopiasecorrelacionarondemaneraposi- tivaconaumentodegrasapretraquealaniveldelascuerdas vocales^20,21.

Técnicas translaríngeas guiadas por ultrasonido

Aunqueporelmomentosolosehanreportadocasosalres- pecto,existeuncrecienteusodelaultrasonografíaparadirigir bloqueos translaríngeos, loque teóricamente podríaevitar hematomasenlavíaaéreaalescogerunsitioavascularizado paralapunción.Deigualmaneratambiénsehadescritoel usodelaecografíacomounaguíadepunciónparaintubación retrógradaytraqueostomíapercutáneaconéxitoenpacien- tes en quienes la identificación de estructuras no es fácil, comoenobesos,masasquedeformenlavíaaéreaotrauma.

Enestoscasoslaecografíaayudaalacorrectaidentificaciónde lavíaaéreaylamembranacricotiroidea,yfacilita,encasode requerirse,unatécnicatranslaríngeadeemergencia^5,22-25.En pacientesenlaunidaddecuidadosintensivosqueseencuen- tranintubadosyserequiereunatraqueostomíapercutánea, elusodelaecografíatambiénayudaalretirosegurodeltubo endotraqueal(fig.9);sinembargo,nohayevidenciadesupe- rioridaddelaecografíasobrelafibroscopiacomoguíaparala traqueotomíapercutánea.

Figura9–Vistalongitudinaldelatráquea.Seapreciaeltuboendotraqueal(d),lamembranacricotiroidea(c),elcartílago cricoides(b)ylosanillostraqueales(a).Noteelcontrasteconlavisióndeltuboendotraqueal(e)envistaaxialdelatráquea.

Fuente:autores.

Figura10–Enlaventanaaxialdelcartílagotiroidessepuedeapreciarlacolumnadeaire(hipoecoica).

Fuente:autores.

Predicción de estridor postextubación

Elusodelaultrasonografíapuedeserunaherramientapara identificarpacientesenriesgoparaestridorposterioralaextu- bación. En este caso se evalúa eneje corto enla ventana tiroidea(fig.10)midiendolacolumnadeaireeneldiámetro laterolateral,enlacualunvalormenorde4,5mmseconsidera factorderiesgoparaestridorencomparacióncon6,4mm,que esconsideradonormal²⁶.

Conclusión

Elusodelultrasonidoenelperioperatorioesunaherramienta útil,conaltas tasasdesensibilidadyespecificidad,fácilde usar,segura,noinvasiva,yquenousaradiaciónionizante, locualpermite mejorareldesempe ˜noyapoyarlatomade decisionesenel manejodelpacientequirúrgicoyenespe- cialdelpacientecrítico.Aunqueenlavíaaéreaaúnseestá comenzadoaextender suuso, yaexistenestudios clínicos quemuestranaltastasasdeefectividad,enespecialenelcon- textodeventilación,verificacióndeintubaciónendotraqueal, posicionamientodetuboendotraquealyseleccióndeldiáme- troexternodeltubo.Noobstante,futurasinvestigacionesson necesariasparaevaluarsielusodeestatécnicapuedetener

algúnimpactorealenlosdesenlacesgeneradosporunmal manejodelavíaáreadifícil.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

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