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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación científica y tecnológica

Eficacia del bloqueo facetario en pacientes con síndrome facetario lumbar

Álvaro Ospina

^a,∗

, Daniel Campuzano

^a

, Elizabeth Hincapié

^b

, Luisa F. Vásquez

^c

, Esperanza Montoya

^d

, Isabel C. Zapata

^b

, Manuela Gómez

^c

y José Bare ˜no

^e

aMédicoanestesiólogo,UniversidadCES,Medellín,Colombia

bMédicageneral,ClínicaCES,Medellín,Colombia

cMédicageneral,UniversidadCES,Medellín,Colombia

dMédicageneral,IPSSanCristóbal,Colombia

eMédicoepidemiólogo,UniversidadCES,Medellín,Colombia

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel22denoviembrede2011 Aceptadoel11demayode2012 On-lineel13dejuliode2012

Palabrasclave:

Bloqueofacetario Artrosisfacetaria Espaldafallida Dolorlumbarcrónico Manejodeldolor

r e su m e n

Elbloqueofacetarioesunprocedimientousadoenaquellospacientesconartrosisfacetaria enloscualeshanfalladolosmúltiplestratamientosmédicos.Ennuestropaíssedesconocen estudiosoestadísticasquedemuestrensuefectividad,porloqueseconsiderópertinente demostrarlo.Serealizóunestudioobservacionalretrospectivodeunacohortedepacientes intervenidosenelperíodocomprendidoentreenerode2005ydiciembrede2009enlaClínica CES.Serecolectóinformacióndelashistoriasclínicasmedianteunformulariodise ˜nadopara talfin;ademásserelacionólaexistenciademejoríadelpacienteposterioralaintervención conedad,sexo,ocupación,tiempodeevolución,síntomasmotoresysensitivospreviosy enfermedadesasociadas.Lapoblaciónfuede232pacientesentre21y92a ˜nos,conunaedad promediode56,9(±14,6)a ˜nos,conuntiempodeevolucióndeldolorlumbarde2a ˜nosenel 40%delapoblaciónestudiada.Laresonanciamagnéticafueelestudiomásutilizadoprevio alprocedimientoen42,2%delospacientes,latomografíaen38,31%ylosrayosXen7,46%.

Elprocedimientofueeficazenel78%delospacientes.Enconclusión,elbloqueofacetario esunmétodoterapéutico,yaqueseviomejoríadelasintomatologíaenlamayoríadelos pacientesestudiados.Estoescoherenteconotrosestudiosrealizados,dondetambiénseha evidenciadodisminucióndelaslimitacionesfísicasyfuncionalesdelospacientes.Además, esunprocedimientodiagnósticoyaquelamejoríaconestatécnicaindicaquelapatología síerafacetaria.

©2011PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

∗ Autorparacorrespondencia:Cra.42#18d-63,apto.1002,edificioSanJuandelaLuz,Medellín,Colombia.

Correoelectrónico:aospina22@gmail.com(Á.Ospina).

0120-3347/$–seefrontmatter©2011PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.06.002

Efficacyoffacetblockinpatientswithlumbarfacetjointsyndrome

Keywords:

Facetblock Facetarthrosis Failedback Chronicbackpain Painmanagement

a b s t r a c t

Facetblockisaprocedureusedinpatientswithfacetarthrosisinwhichseveralothermedi- caltechniqueshavefailed.Inourcountry,thereisnoevidenceorstudiesregarding its efficacy,thustheinterestinitsdemonstration.Aretrospectiveobservationalcohortstudy wascarriedoutonpatientsintervenedbetweenJanuary2005andDecember2009atClínica CES.Datawascollectedfromthepatient’sclinicalrecordsbymeansofasurveydesignedfor thatpurpose.Also,positiveclinicaloutcomeswerecorrelatedtoage,gender,occupation, evolutiontime,motorandsensitivesymptomsaswellascomorbidities.Thesampleinclu- ded232patientsbetweentheagesof21and92,withanaverageageof56.9(±14.6)years, andalumbarpainevolutiontimeof2yearsin40%oftheindividualsinthesample.The mostcommonlyusedimagingtestbeforetheprocedurewasmagneticresonanceimaging in42.2%ofpatients,computedtomographyscanwasusedin38.31%andX-raysin7.46%.

Theprocedurewaseffectivein78%ofpatients.Insum,facetblockisatherapeuticmethod, giventhatmostpatientsimprovedafteritscompletion.Thesefindingsareconsistentwith otherstudiesthathaveshowedadecreaseinphysicalandfunctionallimitationsofthe patients.Besides,improvementofthepatient’sstateconfirmsalumbarfacetsyndrome,so itisadiagnosticprocedureaswell.

©2011PublishedbyElsevierEspaña,S.L.onbehalfofSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Introducción

Lacolumnavertebralesunaestructuracomplejaporlasdiver- sasestructurasquelacomponenyporlaestrecharelaciónque tieneconraícesnerviosasylamédulaespinal.Másdel80%de laspersonasalolargodesuvidapadecenmolestiasrelacio- nadasconlas2zonasmásmóvilesdelacolumna,quesonla cervicalylalumbar¹.

Lasfuncionesprincipalesdelacolumnaconstandeinser- ción y movimiento muscular, restricción del movimiento, protección dela médula espinalysoporte del peso corpo- ral.Las apófisisofacetasarticularessoncarillasarticulares quetienencontactoentre2vértebrassuperpuestas,restrin- gendeterminadosmovimientoseimpidenquelasvértebras secorranhaciaadelante.Existen2facetasarticularessuperio- resy2inferioresquenacenentrelospedículosylasláminas vertebrales².

Eldolorlumbaresunode losmotivosmáscomunesde laconsulta médica de la población.Es causa frecuentede limitación de la actividad en mayores de 45 a ˜nos y es la quintacausamásfrecuentedehospitalización,loqueconlleva unagranrepercusiónsocioeconomicolaboral¹.Esimportante epidemiológicamentehablando,yaqueesundolorcrónico que puedeconvertirse endiscapacitante afectando lacali- dad de vida en el ámbito social, económico y laboral. En 1911 Goldwaith postuló las «peculiaridades de las articu- laciones facetarias» como responsables de lainestabilidad y del dolor lumbar. Ghormley en 1933 acu ˜nó el término

«síndromefacetario»comolacausadedolorlumbarcrónico máscomún¹.

Lasarticulacionesfacetariaslumbaressonbienreconoci- dascomoelorigendeldolorbajodeespaldayeldolorreferido enlasextremidadesenlospacientescondolorbajodeespalda.

Lasfacetasarticularessoninervadasporlaramamedialde laramadorsal.Estudiosneuroanatómicos,neurofisiológicos

ybioquímicoshandemostradonervioslibresyencapsulados enlasfacetasarticulareslumbares³.

Laartrosisfacetariaseproduceporelnormaldesgastedel cartílagodelafacetaarticular.Laprevalenciadeldolortorá- cicoesdel15%delapoblacióngeneral,encontrasteconel 56%delreportedeldolorbajodeespalday44%delreporte dedolorcervical⁴.Apartirdelos30a ˜nosesnormalqueen radiología semuestren signos iniciales de esta artrosis.El dolorfacetariosedaporqueestasarticulacionesestánmuy próximasalosorificiosintervertebralesylosnerviosrelacio- nadosquepasanporelconductovertebralsevenafectados.El dolorsedistribuyeporlosdermatomasylosmúsculosasocia- dossufrenespasmo.Otrascondicionesmenoscomunesque puedenllevaraproducirartrosisfacetariasonlasanormalida- desosteocondralescapsulares,anormalidadesóseas,cambios degenerativos,quistessinoviales,hipertrofiafacetariaunila- teral,osteomielitisymalasposturas.Dentrodelaetiologíadel dolorfacetarioyelsíndromedelaarticulaciónfacetaria,están eltrauma,lainflamación,laartritis,elpinzamientosinovial, elatrapamientomeniscalylacondromalacia.

Lafisiopatologíadelaartrosisfacetariaconstaprincipal- mentedeunainflamaciónquecausadistensiónsinovialque puede comprimirfácilmenteunaraíznerviosa ygenerarel dolorirradiado;porlogeneral,laartrosislumbarproducedolor irradiadoamiembrosinferiores⁵.Eldiagnósticodelapatolo- gíapuedehacersepormediodecualquieradelassiguientes ayudasdiagnósticas:rayosX,artrografíafacetaria,tomografía computarizadayresonanciamagnética,siendolas2últimas deelección⁶.Sudiagnósticosebasasoloenalgunosdatosde semiología clínica,infiltraciones yalgunos signosradiográ- ficosinciertos.Sehandescritosinclasificarcambiosquese presentanenlatomografíayradiografíasimple.Conlareso- nanciamagnéticaesposibleclasificaren3gradoslaartrosis facetaria⁷.

En cuantoaltratamiento ypotencial diagnóstico, pode- mosdecirqueexisteunprocedimientoqueseconocecomo

«bloqueofacetario»yqueconsisteenlainyeccióndeunanes- tésicolocalyunesteroidedentrodelaarticulaciónoenel bloqueoselectivodelosramosmedialesdelnervioespinalque inervanlasfacetas.Esteesteroidedisminuyelainflamacióny elanestésico,albloquearelnervioolafaceta,mejoraeldolor.

Además,sihaymejoríaseconfirmaeldiagnósticodeartrosis facetaria,independientedeltiempoenelcualestaocurra,y estospacientessoncandidatosaradiofrecuenciadelosramos mediales,queesuntratamientomásdefinitivo.Latomografía ylaresonanciamagnéticapermitenunamejorvisualización delasestructurasanatómicasyseconsideranelmétodoguía deelecciónparaesteprocedimiento⁶.

Elpacienteesllevadoaquirófano;previasedaciónserea- lizaunaadecuadaasepsiayenposiciónprona,conunaaguja, seubicanlasfacetasarticularesguiadosporunintensificador deimágenesyfluoroscopia.Seconsideraqueelusodeimáge- nesdiagnósticasenlarealizacióndelosbloqueosfacetarios yradicularesesútilcomoherramientadiagnósticayterapéu- ticaydisminuyelamorbilidaddelprocedimientorespectoa losrealizadosaciegas⁶.Unavezaseguradalaubicaciónse depositalamezclade2medicamentos:esteroidesdeacción prolongadayanestésicolocal(bupivacaína0,25%).Nosedebe excederde1ccenlosbloqueosfacetarios,debidoaqueesta eslacapacidadmáximapromediodelacápsulaarticular.Con estadosissehaobtenidounaliviosignificativodeldoloryuna mejoríadelestadofuncionalenel dolordeorigenfacetario articular⁸.

Estetipodeprocedimientosurgióporlanecesidadquese encontrabaenlospacientescondolorlumbardeorigenfaceta- riodehacerunbloqueoterapéuticoydiagnósticoenquienes previamentesehanintentadotodaslasotrasterapiasexis- tentesparalacondición⁹.Hasidounaopciónenelmanejo deldolorlumbarcrónicoporserunaintervenciónmásespe- cíficayqueenalgunoscasoshamostradounamejoríaclínica importante¹⁰.

Elestudiopresentadobuscóestablecercuáleslaeficacia, enunacohortede5a ˜nosdeprocedimientosyevaluaciónde estospacientes,delbloqueofacetarioenindividuosconsín- dromedeespaldafallida,conelfindeimpactarpositivamente enlasposibilidadesdetratamientodeestaenfermedadypor endeenelbienestardelospacientes.Además,buscaofrecera laspersonasquehanseguidomúltiplestratamientosenbusca demejoríaunaopcióndecurayunaopcióndediagnóstico paraesclarecersiescandidataaunprocedimientodefinitivo comoeslaradiofrecuencia.

Materiales y métodos

Elestudioesobservacional,retrospectivo;setomaronlashis- toriasclínicasdelospacientesremitidosalaCínicaCEScon diagnósticodeartrosisfacetaria,loscualesfueroninterveni- dosconbloqueosfacetariosentreenerode2005ydiciembrede 2009.Seobservaronyseanalizaronlosfactoresqueinfluyeron enlamejoríapormediodeestaintervención.Estospacientes representaronmásomenostodoeluniversodeindividuoscon dolorlumbar.

Además, se buscó relación entre algunos factores que estándescritosenlaliteratura,comoocupación,tiempode

evolución,localizacióndeldolor,síntomasmotores,síntomas sensitivos,edadysexo.

Paralamedicióndelaeficaciaserealizóenelinstrumento derecoleccióndeinformaciónunapreguntaconrespectoala mejoríapostoperatoriayseclasificóen5ítemsdeacuerdoalo querefiereelpaciente,así:nomejoría,levemejoría,moderada mejoría,buenamejoría,remisióncompletadesíntomas.

Enlarecoleccióndelosdatosseutilizóuninstrumentode recopilaciónparaasegurarquesetuvieranencuentatodos losdatospertinentesalainvestigación.Fueunprocesoauto- administradoquegarantizólaprivacidaddelospacientesyla participaciónanónimadecadaunodeellos.Lashistoriasclíni- casfueronrealizadasporlosmédicosanestesiólogos,quienes llevaronacaboelprocedimientoylaevaluaciónposquirúrgica.

Encuantoalprocesamientoyanálisisdedatos,seingre- saronlosmismosenunabasededatosrealizadaenExcel^®y posteriormentesetransportóalpaqueteestadísticoSTATA^® Versión10,sehizounanálisisunivariadoinicialmenteyde acuerdoalohalladosehizounomultivariadodelasvariables incluidasenlainvestigación.

Resultados

La población estudiada estuvo formada por 232 pacientes entotal,entrelos21y92a ˜nos,conunaedadpromediode 56,9a ˜nos(±14,3a ˜nos).El65,5%(152/232)delapoblaciónfue degénerofemenino.

Encuantoalamejoríadelasintomatología,el78%(170/218) de lospacientes relataronmejoríaenalgún grado,comolo muestralafigura1.

Enrelación con laocupación seencontróqueel 66,96%

(150/224)realizabaactividadfísicamedia,el24%(54/224)eran sedentariosyel8,93%(20/224)teníantrabajopesado.

Cuandoseestudiaronlosfactoresconloscualeslasinto- matologíaempeorabaseencontró:69%(127/184)empeoraban con actividad física y 31% (57/184) empeoraban en reposo (fig.2).

En cuantoalosdiagnósticos relacionados, encontramos que un 88,46% (101/114) de los pacientes presentan como primerdiagnósticoasociadoartrosisdegenerativa,discopatía

Mejoría Mejoría

No mejoría No mejoría

100

80

60

40

20

0

78%

22%

Figura1–Mejoríaynomejoríadelasintomatología.

Actividad física Actividad física Reposo

Reposo

100

80

60

40

20

0

69%

(127)

31%

(57)

Figura2–Pacientesqueempeorabanconactividadfísica.

comosegundodiagnósticorelacionadoenel62,28%(71/114), yelrestodediagnósticos,comocanallumbarestrecho,her- niadiscaloradiculopatía,nosonmuyrelevantesyaquese presentanenun4%(4,5/114).

Eltiempodeevoluciónena ˜nosdelaenfermedaddiolos resultadosquesemuestranenlafigura3.

El principal síntoma motor referido fue en un 67,65%

(69/102)ladificultadparalamarcha.Delossíntomassensi- tivos,seencontraronensumayorparteparestesias,conun 48,10%(76/158),yparestesiasmásdisestesiasenun43,67%

(69/158);enmenorcantidadserefirieronlasdisestesiasúni- cas,conun8,23%(13/158).El81,90%(190/232)delospacientes refirieroneldolorcomoirradiado.

Lasayudasdiagnósticasusadasfueron:resonanciamagné- ticanuclearenun42,29%(85/201),tomografíacomputarizada enun38,31%(77/201)yrayosXsimplesenun7,46%(15/201).

Elrestofueronmétodoscombinados.

Encuantoalostratamientosrecibidospreviamente,encon- tramoslascombinacionesmostradasenlafigura4.

Discusión

En este estudio se encontró que los bloqueos facetarios fueroneficacesenel78%delospacientes,puestodosellos

4 año 3 año 2 año 1 año

0,0%

1 año: 32,8% (67/204) 2 años: 42,6% (87/204) 3 años: 13,73% (28/204) 4 años: 10,78% (22/204)

10,0%

10,8%

13,7%

42,6%

32,8%

20,0% 30,0% 40,0% 50,0%

Figura3–Tiempodeevolucióndelossíntomasena ˜nos.

1a ˜no:32,8%(67/204);2a ˜nos:42,6%(87/204);3a ˜nos:13,7%

(28/204);4a ˜nos:10,8%(22/204).

Tratamientos:

Médico y rehab Médico Médico y Cirugía Médico, Cirugía y Rehab Cirugía

- Médico + Rehabilitación: 38% (87/227) - Médico: 37% (85/227)

- Médico + Cirugía: 11% (25/227)

- Médico + Cirugía + Rehabilitación: 11% (23/227) - Cirugía: 2% (5/227)

0%

10%

20%

30%

40% 38% 37%

11% 11%

2%

Figura4–Tratamientosrecibidosporlospacientes.newline Eltipodeprocedimientofuebilateralenun93,10%

(216/232),unilateralderechoenun5,17%(12/232) yunilateralizquierdoenun1,72%(4/232).

Lalocalizacióndelprocedimientofueprincipalmente en4puntos:L1-S1:36,36%(84/231);L2-S1:22,08%(51/231);

L2-L5:15,15%(35/231);L1-L5:13,42%(31/231).

MédicoyRehab:38%(87/227);Médico:37%(85/227);Médico yCirugía:11%(25/227);Médico,CirugíayRehab:11%

(23/227);Cirugía:2%(5/227).

presentaron mejoría en algún grado. Estos hallazgos son consistentesconlosresultados devariosestudios,como el realizadoporManchikantietal.titulado«Lumbarfacetjoint nerveblocksinmanagingchronicfacetjointpain:one-year follow-upofarandomized,double-blindcontrolledtrial:Cli- nicalTrialNCT00355914»,dondeseencontróqueel82%delos pacientesmejoraronencuantoaldolor,yel78%delospacien- tesmejoraronfuncionalmente⁶.Igualmente,enotroestudio realizadoporel mismoinvestigador titulado«Evaluationof lumbarfacetjointnerveblocksinmanagingchroniclowback pain:arandomized,double-blind,controlledtrialwitha2-year follow-up», seencontró que hasta el 90% de los pacientes mejoraronsussíntomasdedolorun50%omásyenfunciona- lidadun40%omás¹¹.Adicionalmente,elestudio«Therapeutic efficacyoffacetjointblocks»dirigidoporGorbachetal.,con menoscantidaddepacientes,mostróque31deellos(74%) mejorarondelasintomatologíainmediatamentedespuésdel bloqueoy14pacientes(33%)mejoraronamedianoplazo¹².

Estosignificaquedichospacientesrealmenteteníanuna patología facetaria y por eso se beneficiaron del procedi- miento,mientrasquelosquenomostraronningunamejoría probablementeteníanotrapatologíadiferente.Porlotanto,el procedimientosirvetantoparatratamientocomoparadiag- nósticodelapatología¹³.Estospacientesposteriormenteson candidatosparaneurotomíaporradiofrecuenciacomotrata- mientomásdefinitivo.

Porloanteriorsededucequelosbloqueosterapéuticoscon osinesteroidespodríanaportarunagraninformaciónparael manejodeldolorlumbarcrónicoylamejoríadaríalaoportu- nidaddecontinuaruntratamientomásagresivo¹⁴.

Posiblementeelmejormarcadordedolorlumbardeori- genfacetarioseencuentrealcombinarde formaadecuada laclínica,loshallazgosexploratorios,laspruebasporimagen yelbloqueoanestésicofacetario,pudiéndoseofrecerenton- cesunamayor probabilidaddealiviodeldolormedianteel bloqueofacetarioalseleccionaradecuadamentelospacien- tescandidatos amejoría dedicho dolorpormediodeeste procedimiento¹⁵.

Ademásdelaeficaciacomprobada,semidieronotrasvaria- blesparacorrelacionarconlapatología.Seencontróqueen cuantoalgénero,lamayoríadepacientes eranmujeres.La mayorpartedelospacientesreferíandolorconlaactividad física,especialmenteconlamarcha,yademásdolorirradiado conparestesiasydisestesias.Adicionalmente,lamayoríade lospacientesteníanunaevolucióndeldolordeaproximada- mente2a ˜nosyhabíanrecibidomúltiplestratamientosparala enfermedad,incluyendorehabilitación,tratamientomédico,e inclusovarioshabíanpasadoporcirugía;estodemuestraque setratadeunaenfermedadcrónica,dedifícilmanejo,para lacualelbloqueofacetarioesunabuenaopciónencuanto amejoríadelossíntomas,peroqueporlogeneralserealiza despuésdevariosintentosconotrostratamientos.Encuanto aimágenesdiagnósticas, essignificativalaresonanciay la tomografía, aunquealgunos pacientes solotenían rayos X;

estodemuestraqueeldiagnósticoporimágenesnoesclaro, locualresaltaqueelbloqueonoessolountratamientotera- péutico,sinodiagnósticodelapatología.

Lapsicopatologíahaestadorelacionadaconeldolorlum- barcrónicoyforma partedelaetiologíaenmuchosde los casos. La depresión, el trastorno de ansiedad, la somati- zaciónindividual olacombinación demúltiplestrastornos psicopatológicos son parteimportante de la causade esta enfermedad⁸. En este estudio no se relacionó estadística- mentesuinfluencia.

Conclusión

Comoconclusiónypilarfundamentaldeesteestudio,elblo- queofacetarioeseficazenlamejoríadelasintomatologíade lamayoríadelospacientes.Aligualqueenesteestudio,otras investigacionesrealizadasendiferentespaíseshandemos- tradolaeficaciadelprocedimiento.Esimportanteresaltarque lapatologíafacetariaesunaentidadclínicadifícildediagnos- ticaryaquenosehaestablecidounmétodopreciso,perose havistoqueelbloqueofacetarionosoloesterapéutico,sino quepermiteacercarseaundiagnósticodelapatología.

Encuantoa lasvariables quese puedenrelacionar con lapatología,esimportantemencionarquelamayoríadelos pacientesrelatanuntiempodeevoluciónlargo,porloquees unaenfermedad crónica.Lossíntomasmásimportantesse manifiestanenlaactividadfísica,especialmenteenlamarcha, yporlogeneraleldoloresirradiadoamiembrosinferiores, siendoestaunaenfermedadincapacitante.

Antesderecurriralbloqueofacetario,lamayoríade los pacientessesometenatratamientosmédicos,rehabilitación einclusoacirugías.Estoesporquenosetieneuntratamiento específicoparaelsíndromefacetario,resaltandoademásque hacerel diagnóstico no esfácil. Poresta razón el bloqueo

facetarioesunaopcióndetratamientoydiagnósticoimpor- tante,quehademostradosereficaz.

Elmanejodeldolorcrónicolumbaresunreto,nosolopara elmédicogeneral,sinoparalosespecialistas.Haberencon- tradolaeficaciadelbloqueofacetarioconesteestudio abre unagranpuertaenelespectrodemanejodeestapatología.

Permiteofreceralospacientesunaalternativa,queposibilite demaneratemporalenelcasodelbloqueoodemaneradefi- nitivaenelcasodelaablaciónunaopciónaaquellosquehan recorridoyvisitadomúltiplesinstitucionesenbuscadeuna solución.Yparaconcluir,laimportanciadeestonosoloradica enlamejoríadeldolorcomotalyenlacalidaddevidadeestos pacientes,sinotambiénensufacetaproductivaylaboral.

Financiación

Recursospropios.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

EsteestudioserealizóconelapoyodelDepartamentodeEpi- demiologíadelaUniversidadCESparalarealizacióndelos análisisestadísticos.Larecoleccióndedatos,conlacolabora- cióndelDepartamentodeAnestesiologíadelaClínicaCESy delarchivodehistoriasclínicasdelamisma.

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