Yogyakarta Mengetahui dosen pembimbing*) (...) Penulis

FORMULIR PENDAFTARAN ENTHUSIASTICS AWARDS

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ________________________________________________________

Nomor Mahasiswa : ________________________________________________________

Email : ________________________________________________________

Nomor Telepon : ________________________________________________________

Judul Karya Ilmiah : ________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Dosen Pembimbing (jika ada): 1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

Menyatakan bahwa:

Karya tulis yang saya ikut sertakan dalam “Enthusiastics Award” ini merupakan karya ilmiah yang saya tulis sendiri dan tidak terdapat karya tulis lain atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang diacu di dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Data dan pernyataan yang tertulis dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya dan jika di kemudian hari terdapat kesalahan pengisian dan ketidaksesuaian dengan pernyataan tersebut, maka saya siap menerima segala konsekuensinya.

Yogyakarta, ______________________

Mengetahui dosen pembimbing^*)

(...)

Penulis

(...)

*) Jika tidak ada dosen pembimbing, boleh dikosongi