SERTIFIKAT PENYEBAB KEMATIAN PERINATAL

(1)

Dibuat untuk bayi lahir mati dan lahir hidup kemudian meninggal dalam waktu 168 jam (I minggu) dari kelahiran.

Keadaan bayi bayi lahir hidup ……… dalam ….…. jam dan mati ……..… dalam …….. jam bayi lahir mati ……… dalam …….. jam

dan kematian sebelum lahir sebelum persalinan tidak diketahui

Tgl. Lahir. Periode menstruasi / Umur HPHT

umur kehamilan...mg Riwayat

persalinan : ...jml Perawatan antenatal care anak hidup 2x kunjungan atau lebih.

anak mati Ya aborsi Tidak tidak tahu Kelahiran sebelumnya :

hidup Persalinan mati Normal

aborsi atau lainnya

Tgl ...

Berat badan ...gr Jenkel :

♂ ♀

ganda

kelahiran tunggal

anak pertama kembar anak kedua kembar kembar yang lain

Attendant kelahiran Fisik

Trained midwife

Other trained person (specify)

………-………..

Lainnya (Spesifikasi)

………-………..

a. Penyakit atau kondisi janin yang utama

b. Penyakit atau kondisi janin yang lain

c. Penyakit atau kondisi ibu yang utama yang mempengaruhi kematian janin

22 07 1983

3 6

15 04 2015

(2)

d. Penyakit atau kondisi ibu yang lain yang mempengaruhi kematian janin

e. Keadaan lain

Sertifikat kematian ini disertai dengan Aotopsi.

Info Autopsi tercatat pada kertas.

Tidak dilakukan Autopsi.

Saya, pembuat sertifikat ...

...

Tanda tangan dan nama terang