PERMOHONAN AKTA KEMATIAN

(1)

PERMOHONAN AKTA KEMATIAN

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Kubu

Raya

di –

Sungai Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Nik

:

Umur

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Bersama ini dengan hormat disampaikan surat permhonan untuk medapatkan Akta Kematian sebagai berikut :

DATA JENAZAH :

NO

NAMA

L/P

ANAK

KE

TEMPAT /TANGAL

LAHIR

TEMPAT/TANGGAL

MENINGGAL

JAM MENINGGAL

DATA ORANG TUA JENAZAH :

NAMA

UMUR (TH)

PEKERJAAN

ALAMAT

BAPAK :

IBU :

Untuk keperluan tersebut di atas kami melampirkan persyaratan-persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli

2. Kartu Keluarga (KK) Asli

3. Surat Keterangan Kematian dari Desa dan Rumah Sakit

4. Akta Kelahiran (Bagi Yang Memiliki Akta)

5. Akta Nikah /Perkawianan (Bagi Yang Memiliki)

6. Foto Copy KTP-EL 2 (dua) Orang Saksi

Demikian permohonan ini saya buat untuk mendapatkan/membuat Akta Kematian di Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Kubu Raya.

Sungai Raya, ... 20...

Pelapor

...

Catatan :

UU No. 23 tahun 2006 Pasal 93 :

Setiap penduduk yang dengan sengaja memalsukan

Dokumen

kepada

instansi

pelaksana

dalam

melaporkan peristiwa penting dipidana penjara paling

lama 6 (enam) tahun atau denda paling banyak Rp.

50.000.000.- (lima puluh juta rupiah)

(2)

F…2.01 ftovinsi IGbupaten/Koh lGcamatan Desa/Kelurahan l(ode Wilayah

FORMULlR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAMI WlLAYAH NKRI

Jenis PelapOran Pencatatan Sipil

lGlahiran Lahir lvlati Perkawnan Pembatalan Perkawinan Perceraian Pembatalan Perceraian Kematian Pengangkatan Anak Pengakuan Anak Pengesahan fuak Perubahan Nama

Perubahan Status Kewarganegaraan Pencatatan Perrstiwa Penting Lainnya Pembetulan Akta

Pembataian Akta

Pelaporan Pencatatan Sipil dari Luar Wilayah NKRI

￨￨￨

DATA PELAPOR

Dokumen Perjalananx

Kartu Keluarga

DATA SUBJEK AKTA

Nomor Dokumen Perjalanan*

Nomor Katu Keluarga Kewarganegaraan

Nama NIK

Nomor Dokumen Perjalanan* Nomor Kartu Keluarga Kewarganegaraan

DATA SUBJEK AKTA KEDUA(JIKA ADA)

一一

一

一一 DATASAKSI

I

Nama NIK

Nomor lGrtu Keluarga Kewarganegaraan

DATA SAKSI

II

Nama

₎

NIK

Nomor Kartu Keluarga

**

/hanva

diisi untuk

keoerluan oencatatan kelahiran,

lahir mati

dan

kematia!il

Bln : Thn

Bln Thn i Tanggal Lahir Ayah

Kewa€anegaraan

Nama Ibu

NIK Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Nama Ayah Ayah

Lahir Ayah

1, Nama 2. Jenls Kelamln 3. ■empat d‖ahl「kan 4. Tempat kelahlran 5. Hari dan tang9allahir

6 R」kul 7. Jenis kelahlЮn 8. lelahlran ke 9. Penolong kelahlran 10. Berat bayl

「

]l Lakl・

Lakl 「

12.Perempuan

匡

]l RS/RB□

2.πkesmas

□ 3 POIlndeS

_|--l

+.

numah

15.

Lainnya

:

Hari :

l-_-.] 1. Tunooal

l-l

2, rembar

2 _E

3

Kembar

3 I

4. Kembar

+

[-l5

iainnva

l-lz,

eidan/perawat

rl3. oukun 4

Lainnya 1. Dokter

Kg

(3)

1. Lamanya dalam kandungan

2.』 enis Kelamln 3.■inggal LahlF mati

4, Jenis Kelahlran S, Anak ke 6,椰empat dilahlrkan 7. Penolong kelahlran 8,Sebab lahir mati 9,Yang menentukan

Buian

1 2

3 E

4,

rcmbar 4

fl

s.

t-ainnya

日

ll朧

r日

;￨:躙

胤舶

日

:1棚

eS日

11闘

器日

:￨:1器

匡

]1,Do鮨

rE]2.Bldang/たra嘔□

3籠

naga ttSE1 4:隆po‖slan[コ

5,Lln叩

1.

NIK Ayah dari Suami

2.

Nama Ayah dari Suami

3,

NIK Ibu dari Suami

4.

Nama ibu dari Suami

5.

NIK Ayah dari Istri

6.

Nama Ayah dari Istri

7.

NIK ibu dari Istri

8.

Nama Ibu dari Istri

9.

Status Perkawinan Sebelum Kawin

10. Perkawinan yang

Ke-11, istri yang

Ke-(bagi yang poligami)

12, Tanggal Pernberkatan Perkawinan 13. Tanggal N{elapor 14, Jam Pelaporan 15. Agama 16. Kepercayaan 17. Nama Organisasi Kepercayaan 18, Nanra Pengadiian 19. Nomor Penetapan Pengadilan 20. Tanggal Penetapan Pengadilan

21. Nama Pemuka Agama/

PERKAWINAN ATAU PEIM

1. Tanggal Perkawinan

2.

Nomor Akta Perkawinan

3.

Tanggal Akta Perkawinan

4.

Nama Pengadilan

5.

Nomor Putusan Pengadllan

6,

Tanqqal Putusan Pengadilan

7.

Tanggal Pelaporan Perkawinan

di Luar Negeri

匡工

}in:Eコ

Thn:Eエ

コ

Bln 31n

ll

ltnn:l

I

1. Islam

2. KristenTl3, ratotit<f-.l+.

nindu

f_ls.

eudha

16.

Konghuchu

」

:匡

□

Bln:ロ

コ

Thn I E工

_{工正 ∃}

Kepercayaan

Nomor Surat lzin dari Perwakilan

Nomor Pasport

Perjanjian Perkawinan dibuat oleh Notaris Nomor Akta Notaris Tanggal Akta Notaris

lumlah Anak Uika ada

agar menglsi formulir tambahan nama anak dan akta kelahlran anak)

Pemohon Pembatalah perkawinan Harap Mengisi Data di bawah ini :

Thn 乃

範

￨IBln l l

￨ I Bln :￨￨

PERCERAIAN ATAU PE:MBATALAN PERCERA=AN

Yang mengajukan perceraian/pembatalan

1.

Nomor akta Perkawinan

2,

Tanggal Akta Perkawlnan

J.

lerpdL uencatatdn PerKawrFan

4,

Nama Pengadilan

5,

Tanggal Putusan Pengadilan

6,

Nomor Putusan Pengadilan

7.

Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan

B. langgal Surat Keterangan Panitera Pengadilan

9.

Tanggal lvlelapor

殉

￨:匡

三エコ

Bln

Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap

1.

Non.lor Akta Perceraian

2.

Tanggal Akta Perceraian

tnn :

3,

Tanggal Bln :

1.

NIK

2,

Nama lengkap

3,

lbnggal kematlan

4,

Pukul

5.

Sebab Kematlan 2.ヽvabah Penyaklt 3,1くeCelakaan

6, Lainnya 6.hmpat kematian

71 Yang menettngkan

1.Saklt tua

(4)

一

三

一一一一一一一一 Bln PENGANGKATAN ANAK

1.

Nama anak angkat

2.

Nomor Al<ta Kelahiran

3.

Tanggal/Bulan/Tahun

Penerbitan Akta Kelahiran

4.

Dinas Kabupaten/Kota yang

menerhitan Akta Kelahiran

5,

Nama

lbu

lGndung

6,

NIK Ibu Kandung

7,

Kewarganegaraan

8.

Nama Ayah

9.

NIK Ayah Kandung 10. Kewarganegaraan 11, Nama Ibu Angkat 12. NIK Ibu Angkat 13. Nomor Paspor 14. hlama AVah Angkat 15. NIK Ayah Angkat

16. Nomor Paspor

17. Nama Pengadilan

18. Tanggal Penetapan Pengadilan 19. Nomor Penetapan Pengadilan

Penqad llan

20, Nama lembaqa Penetapan Pengad ila n

21. Tempat lembaga penetapan

pe n qad iian Bln Tgl ￨一一一一

一

￨一一 PENGAKUAN ANAK

1.

Nomor Alda Kelahiran

2.

Tangga/Bulan/Tahun

3.

Dinas Kabupaten/Kota yang

menerbitan Akta Kelahiran

4.

Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak

5.

Tanggal/Bulan/Tahun

Perkawinan Agama

6.

Nama

lbu

lGndung

7.

MK

Ibu

lGndung

B.

Kewarganegaraan Ibu

lGndung

9.

Nama Ayah Kandung 10. MK Ayah lGndung

11. Kewarganegaraan Ayah

lGndung

12. Tanggal Penetapan Pengadilan

13. Nomor Penetapan Pengadilan

14. Nama lembaga Pengadilan

￨ I ￨ I Blr ￨￨￨￨

f---T-l

etn Tgi 乃乃

l---l-larn

:

l-f-lrnn'

fT]--Tl

Bln Thn I

-T

一一

一

一一一一

一

PENGESAHAN ANAK

1.

Nomor Akla Kelahimn

2.

Tanggal/Bulan/Tahun

3.

Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitan AlGa Kelahiran

4.

Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak

5.

Tanggal/Bulan/Tahun

Perkawinan Agama

6.

Nomor Tanggal/Bulan/Tahun Akta Perkawinan/Buku Nikah

7,

Nama Ibu lGndung

8. MKIbu

lGndung

9.

Kewarganegaraan lbu

Kandung

10. Nama Ayah lGndung 11. MK Ayah Kandung

12, Kewarganegaraan Ayah Kandung

13. Nomor Penetapan Pengadilan 14, Tanggal Penetapan Pengadilan 15. Nama lembaga Pengadilan

tl

Bln

: thn Bln Thn Tgl 乃乃 Thn Thn 一一 Thn PERUBAHAN NAMA

1.

Nama Lama

2.

Nama Baru

3.

Nomor Akta Kelahiran

4,

Nama Ayah/Ibu/Wali

(bagi yang di bawah umu|

5,

MK Nama Ayah/Ibu/Wali

6,

Kewarganegaraan

7

Nomor Penetapan Pengadilan

B, Tanggal Penetapan Pengadilan

9,

Nama lembaga Pengadilan

￨￨￨￨￨

tt

lt

Thn :￨￨

￨￨￨￨￨

tt

I I

￨￨￨￨

lt

￨￨￨￨

tt

￨￨￨￨

￨ I Bln :￨

(5)

￨￨￨￨￨￨￨￨￨

￨￨￨￨

￨

￨￨￨￨

￨ Thn :￨￨￨￨￨￨￨ Thn il l l ￨￨￨ 1, Kewarganegaraan Baru l 2,Normr′蠍セ￨IGlahl●

n :

3, Nomor ttb PerkaWnan :

4, Nantt Suami atau I式

rl :

5, NIK Suaml atau lttrl :

6,Nomor Pas"r :

Z NonΥ)r´輌davlt i

8, Nornor Keputusan Preslden :

9. TlanggaソBulanノTlahun : 10,ヽbrЮ r欧〕rib A力ra Sumpah/Jan」 1象

tia :

1l Nariヽa Jabatan yang menerbitkan mttJa可

1鐵

la :

12 Tangga1/3ulan/Tahun :

13 Nolmr Kepttumn i短 nteri(Bidang KeWarganegaraan): 14 Ъnggal/Bulan/■

ahun i

￨￨￨￨￨￨￨￨￨￨

Thn

: ￨￨￨￨￨￨￨

1. Nomor Akta Kelahiran

2.

lenis Kelamin Lama

3.

Jenis Kelamin Baru

4.

Nomor Penetepan Pengadilan

5, Tanggal Penetapan Pengadllan

6,

Nama lembaga Pengadilan PttR:∫BAttA譴￨￨￨ Thn ￨￨￨

BETULAN AKTA

PEMBATALAN

AIfiA

1. Akta yang dibatalkan

2. Nomor Akta yang dibatalkan

3. Nomor Putusan Pengadilan 4. Tanggal Putusan Pengadilan 5. Nama lembaga Pengadilan

1.Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik

2.Nama Ayah/1bu/wali

(yang d bawah umu0 3. NlK Ayah/1bu/Wali

2 Nompr Surat Keterangan Pelaporan Pencatatan

Sip‖ dari Pen′ vak‖an RI

3. TanggalISurat lくeterangan Pelaporan Pencatatan Sipil dari Penivakilan RI

4. Kantor perwakilan yang Melakukan pencatatan S.NomOr Bu鳳l pencatatan Sip‖ dari Negara Seね mpat 6. ■anggal penerbitan dari Negara SeterYlpat

5, Pengangkatan Anak 2. Perkawinan SIPIL Perceraian R Pelepasan

1. Jenis peristiwa penting

Mengemhul:

隆

“

la Desa/Lurah Pelabat Dukcap1l Yang Membldangl

(“ ",m“・山“山山 ,,,…Ⅲ Ⅲ …Ⅲ) 中」lka Ada Pelapor 1. LaKl‐ LaKI l Laki‐ Laki ￨￨￨￨￨￨￨￨ ,ⅢⅢⅢ…¨ⅢⅢⅢ′.…ⅢⅢⅢⅢⅢⅢⅢⅢ.20…,.,

(6)

PETUHTUK PET{GISTAN FORMULIR FELAPORAN PENCATATAN SIFXL

DI

DALAM WILAYATI NKRX

(F1,01)

Data

Wllayah

Provlnsl dlisi dengan nama Provlnsl sesual dengan.Domlsill,Pemohon

i,ialtiitenTrola"dtid

Abnsan

ntml

rHUupatinTKota sesual dengan Domlsill pemohon

Kecamatan dlisl dengan nama Kecamatan sesual dengan pomlsill Pemonon

riiiiif*iuratr[n?iisidenCan

nama Desa/Kelurahan sisuai dengan Domisili pemahon Kode Wilmyah tldak perlu diisi (diisi oleh system)

Jenis

Pelaporan Pencatatan

SiPil

lenis Pelaporan Pencatatan Sipil diceklist sesLrai dengan

jenis

peristiwa yang dilaporkan

DATA PELAPOR

Nama diisi dengan Nama Lengkap Pelapor

NIK diisi

dengan

NIK PelaPor

Nomor Dokumen peilalanan diisi dengan Nonror Dokumen Perjalanan (Paspor), Pelapor Orang Asing atau WNI Bukan Penduduk*

Norpor Kartu Keluarga diisi denEan Nomor Kartu Keluarga Pelapor, bila Pelapor Orang Asing dengan lzin Tinggal Terbatas atau

Izin Tinggal Kunjungan maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi

Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Pelapor

DATA SUBJEK AKTA KESATU ATAU KEDUA UNTUK PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN/ PERCERAIAN' PE MBATALAN P ERKA

WIruANI

PEM BATALAI{ PE RC ERAIAN )

Nama diisi dengan Nama Lengkap SubjekAkta NIKdiisi dengan NIK Data SubjekAkta

Nomor Dokumen Perjalanan Ri diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan Data SubjekAktax

Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomir Kartu Keluarga SubjekAkta, bila Pelapor Orang Asing dengan

Izin

Tinggal terbatas atau lzin Tinggal Kunjungan maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi

Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data SubjekAkta

DATA SAKSI

I

Nama dllsl dengan Nama Data Saksi Petama

NIK diisi dengan NIK Data Saksl Pertama

Nomor lGrtu lGluarga diisl dengan Nomor

lGtu

lGluarga data Sal€i Pertama Kewarganegaraan dlld dengan Kewarganegaraan Data Salsi Petama

DATA SAKSI

II

Nama dllsl dengan Nama Data Sal€l lcdua NIKdllsl dengan NIK Data Salal lGdua

Nomor

lGtu

lGluarga dllsl dengan Nomor lGftu lGluarga data Salal lGdua l(ewarganegaraan atU Oengan fewarganegaraan Data Saksl lGdua

DATA ORANG TUA

xx)

_{Data orangtua hanya dllsl}_untuk_{keperluan pencatatan}kebhlran, lahlr matl dan kematlrn

Ninp

Ayah dllsl dengEn

lhma Onngtua

lald-lakl darl Su$ek

Alta

lGlahlnn, Alda lGrEUan dan Surat

l@rangan

lrhlr

ivlatl

NIK

Aph

dllst dengan NIK Orangtua Lald-lakl darl SrbJek

AKa l€lahlnn, Akb

lcmaflan dan Sumt lcterangan

lahlr

lvlatl

Tempat lahtr A;ah dtisl dengan Tempat Lahlr Orangtua Lald-lakl darl Sufiek

AkE

lGlahlrcO

Alta

lGmatlan dan Surat KeErarEan Lahlr

tvlatl

Tanggal lahlr Ayah dlisi dengan Tanggal l.ahir

Oangtua

l-ald-lakl dari Subjek AKa

lGlahinn,

,qkh

rcrmtlan

dan Surat

lGtenngn

Lahir Matl

lG\^/arganegaraan diisi dengan lG\ Erganeganan

Orangua

lald-lald darl SubJek Alda l(dahircn,

Al€

lGrnatian dan Surat

l@nngan

Lahir Mati

Nama

lbu

diisi dengan Nama Orangtua Pe;empuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir Mati

NIK

lbu

diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keteranqan Lahir Mati

Tempat Lahir Ibu diisi dengan Tempat Lahir Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan

Lahir Mati

Tanggal Lahir Ibu diisi dengan Tanggal Lahir Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan

Lahir Mati

Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan dari Subjek Akte Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir Mati

DATA ANAK

*x)

_{Data anak hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran}

Nama diisi dengan Nama Anak

Jenis kelamin diisi dengan checkltstsesuai Kelamin Anak

Tempat dilahirkan diisi dengan checklsfsesuai tempat dilahirkan Anak Tempat kelahiran diisi dengan Kabupaten/Kota Tempat kelahiran Anak Hari dan tanggal lahir diisi dengan Hari dan Tanggal lahir Anak

Pukul dilsikan dengan Waktu lahir Anak

Jenis kelahiran diisi dengan checkist sesuai Jenis Kelahiran

Kelahiran ke diisi dengan Urutan Kelahiran dalam Satu Perkawinan

Penolong kelahiran diisi dengan checkl,'stsesual Orang yang Membantu Kelahiran

Berat anak diisi dengan Berat Anak

(7)

YAf{€ [A}{IR

MATI

L€manya dalam kandungan diisi dengan Lamanya Eayi di dalam Kandungan

lenls Glamin diisi denEan eheckllstsesuai dengan Kelamin Anak

TBnggat lahir mati diiisi dengan Tanggal Lahir Meti bayi Jenis kelahiran diisi dengan checl<fstsesuai Jenis Kelahiran

Anak

k6 dlisi dengan Urutan Anak dalam SBtu

TemPHt dilahirkaR diisi dengaR checklt'sf sesuai tempat dilahirkan Anak Pcnolpng kelahiran diisi dengan checklisf sesuai orang yanE MQmbantu lGlahiran Sebab lahlr mati diisi dengan Penyebab Lahir Matl Anak

Yang menentukan diisi dengan checklistYang menentukan lahlr mEtl

Tempat kelahlran diisikan dengan Kabupaten/Kota Tempat kelahiran An€k PERKAWINAN ATAU PEMBATATAN PERKAWINAN

NIK Ayah dari Suami diisi dengan NIK orangtua Laki-laki dari Suami

Nama Ayah dari Suami diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki dari Suaml

NIK lbu dari Suami diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Suami Nama Ibu dari Suaml diisi dengan Nama Orangtua Perempuan dari Suami

NIK Ayah dari Istri diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki dari Istri

Nama Ayah dari Istri diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki dari Istri

NIK Ibu dari Istri diisi dengan NIK Orangatua Perempuan dari Istri

Nama Ibu dari Istri diisi dengan Nama orangtua Perempuan dari Istri

Status Perkawinan Sebelum Kawin diisi dengan checklistStatus Perkawinan Sebelum lGwin Perkawinan yang Ke- diisi dengan Urutan Perkawinan

Istri yang Ke- diisi dengan Urutan Istri dalam Perkawinan (MaKimal sampai dengan Empat)

(bagi yang poligami)

Tanggal Pemberkatan Perkawinan diisi dengan Tanggal Pemberkatan Perkawinan Tanggal Melapor diisi dengan Tanggal Melapor Perkawinan

Jam Pelaporan diisi dengan Waktu Pelaporan Perkawinan

Agama diisl dengan checkllstAgama

Kepercayaan diisi dengan Kepercayaan yFng dianut

Nama Organlsasl Kepercayaan dllsl dengan Nama Organlsasl Kepercayaan

Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang Menerbltkan Penetapan/Putusan

Nomor Penetapan dllsl dengan Nomor Penetapan/Putusan pengadllan

Tanggal Penetapan diisl dengan Tanggal Penetapan/Putusan yang memlllkl Hukum Tetap

Nama Pemuka Agama/Kepercayaan dllsl dengan Nama Pemuka Agama/Kepercayaan Nomor Surat Izln darl Perwakilan dllsl dengan Nomor Surat Izln Perwakllan '

Nomor Dokumen perjalanan RI dilsl dengan Nomor Dokumen PerJalanan RI Pelapor dllsl dengan Nomor Passport

Perjanjlan Perkawlnan dlbuat oleh Notarls dllsi dengan Nama Notarls

Nomor Akte Notaris dilsl dengan Nomor Akta PerJanjlan Perkawlnan yang dlkeluarkan oleh Notarls

Tanggal Akta Notaris dllsl dengan Tanggal Terblt akta Perjanjlan Perkawlnan yang dlkeluarkan oleh Notarls

lumtin nnaf

dltst dengan Jumlah Anak yang Telah Lahlr darl Perkawlnan (Jlka ada agar menglsl formullr tambahan nama anak dan akta kelahlran anak)

Ergl Frmohon

P.mbrttltn

Prrkrwlnrn

Hrrup

M.ngl.l

Drtl

dl

blwrh

lnh

Tbnggal Perkawlnan dllsl dengan Tanggal Perkawlnan

Nomor Akta Perkawlnan dllsl dengan Nomor Akta Perkawlnan

TEnggtl Akta Perkawlnan dllsl dengan -ltsnggal dlterbltkannya Akta Perkawlnan

Nama pengadllan dilsl dengan Nama Pengadllan yang menerbltkan Putusan Pembatalsn Perkawlnan

Nomor Putusan Pengadllan dllsi dengan Nomor Putusan yang telah dlputuskan Tanggal Putusan Pengadilan dllsl dengan Tanggal Putusan Pengadllan

Tanggal pelaporan Perkawinan di Luar Negeri dilsi dengan Tanggal pelaporan Perkawlnan dl Luar negerl

Yang

mengajukan

perceraian/

pembatalan

perceraian

(*)

Nomor akta Perkawinan diisi dengan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Akta Perkawinan diisi dengan Tanggal Akta Perkawinan

Tempat Pencatatan Perkawinan diisi dengan Tempat Pencatatan Perkawinan

Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan uang Mengeluarkan Penetapan/Putusan Tanggal Putusan Pengadilan disii dengan Tanggal Putusan Pengadilan

Nomor Putusan Pengadilan diisi dengan Nomor Putusan Pengadilan

Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan diisi dengan Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan

Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadilan diisi dengan Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadiilan

Tanggal Melapor diisi Tanggal Melapor

Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap Mengisi Data

di

bawah

ini:

Nomor Akta Perceraian diisi dengan Nomor Akta Perceraian

Tanggal Akta Perceraian diisi dengan Tanggal Akta Perceraian

Tanggal Pelaporan Perceraian dari Luar Negeri diisi dengan Tanggal Pelaporan Perceraian dari Luar Negeri

KEMATIAN

NIK diisi dengan NIK Subjek Akta

Nama langkap diisi dengan Nama Lengkap Subjek Akta Tanggal kematian diisi dengan Tanggal kematian Subjek Akta Pukul diisi dengan Waktu Kematian Subiek Akta

Sebab Kematian diisi dengan checklist Penyebab Kematian Tempat Kematian diisi dengan TemPat Kematian

(8)

PENGANGKATAI{ ANAK

Nama anak angkat dllsl dengan Nama Anak Angkat Nomor Akta Kelahlran dllsl dengan Nomor Akta Kelahlran

T!nggal/Bulan/Tbhun Penerblhn Akta Kelahlran

Dtnas rcbupaten/Kota yang

mineiultrin tkta

reuntr.rn dttst dengan Nama Dlnas lGbupaten/lGta yang menerbltkln

Al&

lGlahlran

Uami fOu

kndung

dttst dengan Nama Orangtua Perempuan Krndung SubJek Akta

NIK Ibu Kandung dttsl dengan NIK Orangtua Perempuan Subjek Akta

Gwaiganegaraai dttst denian Kewarganegaraan 0rangtua Perempuan Sub1ek Alfta tlama Ryan AtU dcngan Nama orangtua Lakl'lakl SubJek Akta

NIK Ayrh

bndung

dltst dengan NIK Orungtu!

hkl'lakl

Subjek Akta

t<cwriganegaraan Oltst Oengln Klwlrganegarutn Orangtua LrkFlakl Sub1ek AKa

uama

ibu

Angkat dllsl dengan Nama 0rangtua Percmpuan Angkrt

NIK Ibu Angkat dllsl dengan NIK

orungtut

rcrcmpuan Angkrt

flomor Oof.imen perJalanan RI dllsl dengan Nomor Ookumen Perjalanln RI Peltpor dllsl dengan Nomor Dokumen

pirjaianan _RI_dllsl_dinganNomor Dokumen Perjaltnan RI PelaPor Orangtua Ptrempuan Angkat

Nama Ayah Angkat dllsl dengan Nama Orangtua Lakl'lakl Angkat

NIK Ayah Angkat dllsl dengan NIK Orangtua Lakl'lakl Angkat

Nomoi Oofumen perjalanin RI dllsl dengan Nomor Dokumen PerJalanan RI Pelapor dllsl dengan Nomor Dokumen PerJalanan RI dllsl deigan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor orangtua Lakl'lakl Angkat

Nama Pengadllan dllsl dengan Nama Pengadllan yang mengeluarkan PenetaEn/Putusan

Tanggal Penetapan Pengadllan dllsl dengan Tbnggal Penetapan Pengadllan Nortror Penetapan Pengadllan dllsl dengan Nomor Penetapan Pengadllan

Nama lembaga Penetapan Pengadllan dilsl dengan Nama Lembaga Penetapan Pengadllan

Tempat lembiga penetapan Pengadllan dlisi dengan Tempat Lembaga P6netapan Pengadilan

PEilGAKUAN AI{AK

Nomor Akta Kclahiran diisl dengan Nomor Akta Kelahlran Subjek Akta

Bnggal/Bulan/fahun Penerbitan Akta Kalahiran dilsi dengan

Bnggal

Bulan lbhun Subjck Akta

OfnijfaUupaien/Kou

yang menerbiu€n AktE Kelthiran dllsidengan Namd Dlnas rcbupatan/Kotl

_Fng

menarbltlon Akta

Kelahiran

Tbnggal/Bulan/Tahun Kclahiran Anak diisi dcngan Tangoal Bulan Thhun Kelahlran Anak

nn66allgufan/Tahun Perkawinan Agama diisi dengan Tanggal Bulan

lbhun

Perkawlnan Agama 0rangtua Subjek Akta Nama

lbu

Kandung diisl dengan Nama orangtuc Perempuan Kandung

NIK

lbu

Kandung diisl dengan NIK orangtau Pcrerflpuan Kandung

lGwarganegaraan Ibu Kandung dilsi dengan Kewarganegaraan orangtua Perempuan Kandung Nama Ayah Kandung dilsi dengan Nama Orangtua Laki'laki Kandung

NIK Ayah lGndung dilsi dengan NIK Orangtua Laki'laki Kandung

Kewarganegaraan Ayah Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Qrangtua Lakl"lakl lQndung Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan

Nomor penetapan Pengadllan diisl dengan Nomor Penetapan Pengadilan

Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan

PENGESAHAN ANAK

Nomor Akta Kelahiran dlisl dengan Nomor Akta Kelahiran Subjek Akta

Tanggal/Bulanflahun Penerbitan Akta Kelahiran dllsi dengan Tanggal Bulan Tahun Penerbltan Akta Kelahlran SubJek Akta

Oinii

fabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran dlisi dengan Nama Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran

Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak diisi dengan Tanggal/Bulan/']?hun Kelahiran Anak

Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan Agama diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Perkawinan Orangtua Subjek AKa

NomorTanggal/Bulan/Tahun Akta Perkawinan/Buku Nikah diisi dengan NomorTanggal Bulan Tahun Akta Perkawinan/Buku Nikah

terbit

Nama Ibu Kandung diisi dengan Nama Orangtua Perempuan Kandung

NIK Ibu Kandung diisi dengan NIK Orangtua Perempuan Kandung

Kewarganegaraan Ibu Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan Kandung Nama Ayah Kandung diisi dengna Nama Orangtua Laki'laki Kandung

NIK Ayah Kandung diisi dengan NIK Orangtua Laki'laki Kandung

Kewarganegaraan Ayah Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Laki'laki lGndung Nomor Penetapan Pengadlan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan

Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadllan

PERUBAHAN NAMA

Nama Lama diisl dengan Nama Lama Subjek Akta Nama Baru diisi dengan Nama Baru Subjek Akta Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran

Nama Ayah/Ihu/Wali diisi apabila Subjek Akta di bawah umur dengan Nama orangtua Lakl-laki dan Perempuan atau yang mewakili (bagi yang di bawag umuO

NIK Nama Ayah/lbu/Wali diisi dengan NIK Nama Orangtua Laki-laki dan Perempuan atau yang mewakili Kewarganeqaraan diisi dengan Kewarganegaraan Subiek Akta

Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan

Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan

(9)

PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

Kewarganegaraan Baru diisi dengan Kewarganegaraan Baru Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran

Nomor Akta Perkawinan diisi dengan Nomor Akta Perkawinan

Nama Suami atau Istri diisi dengan Nama Pasangan Perkawinan

NIK Suami atau lstri diisi dengan NiK Pasangan Perkawinan

Nomor Dokumen perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor Subjek Akta

Nomor Afidavit diisi dengan Nomor Afidavit Subjek Akta

Nomor Keputusan Presiden diisi dengan Nomor Keputusan Presiden

Tanggal/Bulan/Tahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Keputusan Presiden diterbitkan Nomor Berita acara sumpah diisl dengan Nomor Berita Acara Sumpah

Tanggal/Bulan/Tahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Berita Acara sumpah diterbitkan ruorior keputusan Menteri Hukum dan Ham diiis dengan Nomor Keputusan lt4enteri Hukum dan Ham

TanggauBulan/Tahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Keputusan Menteri Hukum dan Ham diterbitkan PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA

Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran

Jenis Kelamin Lama disii dengan checklrst jenis Kelamin Lama

Jenis Kelamin Baru diisi dengan checklrst lenis Kelamin Baru

Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan

Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan

PEMBETULAN

AIfiA

Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik diisi dengan Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik

Nama eyah/fOu 7 wali diisi apabila Subjek Akta di bawah umur dengan Nama orangtua Laki-laki atau Orangtua Perempuan atau yang mewakili

NIK Nama Ayah/lbu/Wali diisi dengan NIK Nama orangtua Laki-laki atau orangtua Perempuan atau yang mewal(li PEMBATALAN AKTA

Akta yang dibatalkan diisi dengan Nama Akta yang akan dibatalkan Nomsr Akta yang dibatalkan diisi dengan Nomor Akta yang dibatalkan Nomor Putusan Pengadilan diisi dengan Nomor Putusan Pengadilan

Tanggal Putusan Pengadilan diisi dengan Tanggal Putusan Pengadilan

PELAPORAN BUKTI PENEATATAN

SIPIL

DARI IUAR NEGERI

Nomor Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan diisi dengan Nomor Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan TanEgal Bukti Kelahiran dari Kantsr Perwakilan diisi dcngan Tanggal Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakllan

Kantor Perwakilan yang Menerbitkan Akta diisi dengan Nama Kantor Perwakilan uyang menerbitkan Akta Nomor Akta Kelahiran dari Negara Setempat diisi dengan Nomor Akta Kelahiran dari Negera Setempat

Tanggal penerbitan Akta Kelahiran dari Negara Setempat diisi dengan Tanggal Pencrbltan AKta Kelahiran dari Negara Setempat

Mensetahui

:diisinama

Dan

ditandatansanioleh

p*nil;;;;""'-""'n""'

Kades/Lurah/Pejabat Bidang

Capil

ditandatangani olch

(, ,)