平成 年 月 日
甲（派遣者） ：住 所 京都市中京区押小路通堀川西入二条城町 541 番地 氏 名 (社)シルバー人材センター
代表者 理事長 羽室 武
乙（委託者） ：住 所 京都市左京区下鴨南野々神町 1 番地 氏 名 京都ノートルダム女子大学
代表者 準教授 加藤佐千子
地域用
A3
研究1（2008年調査）
ウエル・エイジング・コミュニティ宝塚エデンの園
園長 川勝 陽一 様
京都ノートルダム女子大学 准教授 加藤佐千子 桜美林大学大学院 教 授 長 田 久雄
調査依頼書
拝啓
寒さ一段と厳しくなって参りました。皆様におかれましては、益々ご清祥のこととお 喜び申し上げます。
さて、わが国では、平成17年に食育基本法が成立後も、様々な食品の安全性や生活 習慣病等の問題が生じています。そのため、食品選択や食事のあり方等、個人の態度や 考え方が、ますます重要になってきています。また、食事は楽しみのひとつであり、ご 本人の望む食物選択が可能となれば、生活の質向上にも貢献できるものと考えられます。
そこで、本研究は、入居者の皆様の日頃の食品選択についての考えを調査させていた だき、その結果を高齢者理解や食教育へと繋げていくことを目指して、実施させていた だくものです。
別紙の調査用紙をご参照の上、何卒趣旨にご賛同下さり、ご協力を賜りますようよろ しくお願い申し上げます。なお、調査にご協力をいただく方は、20 名程度を予定して おります。また、調査にご協力いただいた方には、謝礼を謹呈させていただきます。
敬具
送付書類
・ 調査依頼書(本状)
・ 調査了承の確認書
・ 食物選択に関する食生活調査のお願い(入居者用)
・ 調査実施についての説明書(入居者用)
・ 調査への同意書 (入居者用)
・
調査用紙一式(入居者用)有料老人ホーム用
A4
研究1（2008年調査）
調査実施に関する了承の確認書
本調査は、宝塚エデンの園におきまして、ご入居者の皆様の食品選択、食品 摂取の理由や動機についての内容をおたずねするものです。高齢社会における より豊かな健康教育や食教育の実現に資することを目的としております。調査 に際しては、プライバシーの保護に充分に配慮いたします。また、調査へのご 参加は、強制するものではありませんので、ご承諾・ご同意をいただけない方 には、調査を実施することはございません。
上記の内容をご理解の上、アンケートの実施に対する了承につきまして、下 記にご署名をくださいますようお願い申し上げます。
京都ノートルダム女子大学 准教授 加藤佐千子 桜美林大学大学院 教 授 長 田 久雄
有料老人ホーム用
上記の前提のもとに、入居者に対する アンケート調査の実施を了承いたします。
平成 年 月 日 宝塚エデンの園 担当者
ご署名 印
A5
研究1（2008年調査）
「食物選択動機」に関する食生活調査のお願い
我が国では、平成 17 年に食育基本法が成立しました。そこでは、国民全員が、
健全な食生活を実践できるよう求められています。適切な食生活は、健康を維 持することに直接つながり、介護の期間を短縮し、ひいては幸せな生活にも関 連しています。
本調査は、皆様が、 「毎日食べるものを、どのように考えて選んでおられるの か」という「食物選択動機」を明らかにするために、実施させていただくもの です。 「人々が、どんな目的を持って食物を選択するのか」ということを、明ら かにすることができれば、適切な食情報の発信や食行動の改善に役立てること ができると考えています。
上記の研究趣旨をご理解下さり、ご多忙のところ誠に恐縮ですが、調査にご 協力下さいますようお願い申し上げます。
なお、得られたデータは、プライバシーに配慮し、個人を特定することや、
御迷惑をおかけすることは一切ありません。また、データは、厳重に保管し、
研究終了後は、研究者の責任において適切に処理いたします。研究成果は、学 会発表、学会誌への投稿等によって報告させていただきます。
どうか、調査にご協力下さいますよう重ねてお願い申し上げます。
京都ノートルダム女子大学 准教授 加藤佐千子 桜美林大学 大学院 教 授 長田 久雄
< 連絡先 > 加藤佐千子
〒 606-0847 京都市左京区下鴨南野々神町１番地
京都ノートルダム女子大学 生活福祉文化学部 生活福祉文化学科 電話： 075-706-3674 （ダイヤルイン）
FAX ： 075-706-3707 ( 総務課 )
e-mail アドレス： [email protected]
地域用・有料老人ホーム用
A6
研究1（2008年調査）
調査実施についての説明書
以下の内容について、ご理解いただき、納得をいただけた場合には同意書に ご署名をお願いいたします。
調査への参加についてはあなたの自由意志です。調査参加への同意後でも同 意の撤回ができます。さらに参加の拒否や、同意後の撤回により、不利益を被 ることはありません。調査結果の公表に際しましては、調査にご協力下さる方 の匿名性、および、プライバシーを確保いたします。
どうぞご協力をよろしくお願いいたします。
１．調査の目的
本調査の目的は、皆様が、「食物をどのような考えで選んでおられるのか」
という、食物選択に影響を与える要因を明らかにすることです。
２．本調査の方法
・ 1 日分の食物選択について、自宅で、ご自身で記入票に記録していただき ます。
・面接によるインタビュー調査（ 1 回・ 30 分程度のもの）を受けていただ きます。また、面接時に、簡単な質問紙調査を実施します。面接は、京都ノー トルダム女子大学で行います。なお、ご希望の面接場所がある場合、そこで実 施することも可能です。
３．同意されない場合でも不利益を受けることはありません。
この調査に参加されるかどうかは、自由意志です。たとえお断りになられて も、一切、影響はありません。
４．同意した後、いつでもこれを撤回することができます。
この調査への参加に同意された後でも、また途中であっても、自由に同意を 撤回できます。撤回された場合でも、不利益を被ることはありません。
５．プライバシーの保護
お答えいただいた内容で知り得た情報については、厳重に秘密が守られます。
氏名、その他、個人を特定する情報は、この結果の報告や発表には一切使用さ れることはありません。また、本調査にて知り得た情報は、本調査の目的以外 には使用いたしません。
地域用
A7
研究1（2008年調査）
６．文書による同意
この調査では、ご協力いただきます方、ご本人の同意を文書でいただきたい と考えています。以上の内容を十分に理解し、納得された上で、同意書にご署 名、捺印をお願いいたします。
地域用
A8
研究1（2008年調査）
調査実施についての説明書
以下の内容について、ご理解いただき、納得をいただけた場合には同意書に ご署名をお願いいたします
調査への参加についてはあなたの自由意志です。調査参加への同意後でも同 意の撤回ができます。さらに参加の拒否や、同意後の撤回により、不利益を被 ることはありません。調査結果の公表に際しましては、調査にご協力下さる方 の匿名性、および、プライバシーを確保いたします。
どうぞご協力をよろしくお願いいたします。
１．調査の目的
本調査の目的は、皆様が、「食物をどのような考えで選んでおられるのか」
という、食物選択に影響を与える要因を明らかにすることです。
２．本調査の方法
・ 1 日分の食物選択について、自宅で、ご自身で記入票に記録していただき ます。
・面接によるインタビュー調査（ 1 回・ 30 分程度のもの）を受けていただ きます。また、面接時に、簡単な質問紙調査を実施します。面接は、宝塚エデ ンの園内で行います。なお、ご希望の面接場所がある場合、そこで実施するこ とも可能です。
３．同意されない場合でも不利益を受けることはありません。
この調査に参加されるかどうかは、自由意志です。たとえお断りになられて も、一切、影響はありません。
４．同意した後、いつでもこれを撤回することができます。
この調査への参加に同意された後でも、また途中であっても、自由に同意を 撤回できます。撤回された場合でも、不利益を被ることはありません。
５．プライバシーの保護
お答えいただいた内容で知り得た情報については、厳重に秘密が守られます。
氏名、その他、個人を特定する情報は、この結果の報告や発表には一切使用さ れることはありません。また、本調査にて知り得た情報は、本調査の目的以外 には使用いたしません。
有料老人ホーム用
A9
研究1（2008年調査）
６．文書による同意
この調査では、ご協力いただきます方、ご本人の同意を文書でいただきたい と考えています。以上の内容を十分に理解し、納得された上で、同意書にご署 名、捺印をお願いいたします。
有料老人ホーム用
A10