公益財団法人ヒロセ財団 理事長石井和徳
公益財団法人ヒロセ財団
令和4年度(2022年度)奨学金申請書
(一般奨学金)
貴財団の一般奨学金の支給を受けたく 申請年月日令和4年(西暦2022年)
氏
申請者署名
殿
(アルファベットで記入)
名
氏
申請いたします。
月
フりガナ
(漢字名又はカタカナ)
国
名
生年月
Fami]y Name
籍
日
(力男
日
現
写真(カラー)
(5×4Cm) 上半身の写真
3ケ月以内に撮影のもの 裏面に氏名を書いて のりではりつけること
住
,
(〒
所
Given (First) Name
年 月
電1言舌番、号'
eーメーノレアドレス
日生
(名)
在留資格
部
大学院
(Middle lnitiaD
歳
(2022年4月1日現在)
大学の担当 部課等
大学
指導教員等
担当部課 担当者名1
大学大学院
■修士(博士前期)課程 研究科
口男
未婚 既婚
所属
(フりガナ)
氏名
(直通) 学音β
図女
年 月
学科 入学)
口博士 専攻
月入学) 年
電話番号(直通)
(博士後期)課程 年次
年次
職名
1電話番号
ロロ
年齡
在学大学名等
学 性別学歴等(高等学校入学以降、現在に至るまで、年代1慎に記入のこど (フリがナ)
氏
入学・卒業年月
履
来日年月日
年
名
歴
月
年 月
年
年
書
月
月
年
年
年
月
月
年
(2022年
年
学校名
月
月
日本語学習歴
年
月
月
月
年
日現在)
日本語能力試験
月
日
学校名
専攻学科
受験年月 年月 年月 年月
賞 罰
(学校等での表彰を含む。)
役
年 職
テスト名
過去 将来の予定
正規年数
歴
所在地
勤務先名(所在地)
受験地
年 受験級
月 年
日 日
学習期間
月 年 月
職務内容(役職名)
合否及び取得点数
月 受験予定
勤務期間
年
2
口不明
年
月
月
月月 年年
/一/年年 否否
兵
合谷 日日 午年
月一月 月一月家族状況
(フリがナ) 氏
家族氏名
あメたの
身
の主一
上
経済状況
「コ
続柄
(1)本国等からの仕送り (2)アルバイト
③奨学金 (4)貯金の取崩し
収入源(2021年度)
書
年齢
(5沌ι偶者、その他からの収入
(2022年
現住所
平均収入月額
① (5)の合計
月
奨学金受給歴
日現在)
現在受給中又は応募中のもの
職業・勤務先又は学校名
住居費月額(食費は含めず) 住居区分
仕送り者名 職務内容
詳細は、下の受給歴に記載のこと。
授業料年額(2021年度実績)
自分の国ヘ一時帰国するなど、長期不在時の日本での連絡先 奨学金月額
(フリがナ)
氏名 現住所
摘
内容 円
円 口国際交流会館
要
日本留学の目的
受給期間
(別添の用紙に記入するこど (別添の用紙に記入すること) 将来希望する進路(又は留学後の予定)
月 月 月 月
口その他(
3
※住居費は、同居人が居る場合は自分が負担した金額を記載のこと
※授業料は、実際に負担した金額を記載のこと
同居者の有無:口有口無 口学寮口会社寮ロアパート
円 口全額免除口半額免除口一部免除口免除なし 奨学金の名称
申請者との関係
〒
父母 円円円円円 円︑円円円
電話(年午年年 午午年年 月月︑月月
)
0日本留学の目的 ーできるだけ具体的に書いてくださいー
「身上書」の別添記入用紙
(氏名)
0将来、希望する進路(または、卒業後の予定) ーできるだけ具体的に書いてくださいー
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