※この書類は、インターネット上等での仮予約を済ませてからご記入下さい。
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ふりがな 氏 名
開催地 ○を記入して下さい仮予約した会場に
東京
大阪
東京
日程 会場
受 講 会 場 申 込 書
受講番号
（仮予約の受付メールに記載されている番号を記入して下さい）
土壌汚染対策法に基づく指定調査機関及び指定支援法人に関する省令第７条第１項の更新講習につい て、下記の会場においての受講を申込みます。
令和２年１月15日（水） AP東京丸の内 B+C会議室
（東京都千代田区丸の内1-1-3 日本生命丸の内ガーデンタワー３階）
自宅住所等（次期の更新講習の案内などを受け取るための連絡先）を変更する場合は、下欄にご記入くだ さい。連絡先情報更新届出の代わりとしますので、別途届出は不要です。
特に次の条件に当てはまる場合はご記入お願いします。
・連絡先に変更があったにもかかわらず連絡先情報更新届出（旧：連絡先情報更新願）
を提出していない方
・上記届出を行ったにもかかわらず旧住所に受講の手引等が届いた方 ・上記届出を行ったかわからない方
※この申込以降に変更があった場合は連絡先情報更新届出（環境省HPを参照）を提出してください。
令和元年９月10日（火） 品川フロントビル会議室 会議室B
（東京都港区港南2-3-13 品川フロントビルB1階）
令和元年11月27日（水） 梅田スカイビル会議室 A会議室
（大阪府大阪市北区大淀中1-1 梅田スカイビル タワーウエスト22階）
◆更新のご案内などの送付先に変更がある場合について
電話番号
メールアドレス ＠
□ 更新講習受講申請書（様式第五の二） に記載の住所と同じであるため省略します。
〒 自宅住所
