エネルギー・リサイクル分野 公益財団法人 関西エネルギー・リサイクル科学研究振興財団
第２２回国際交流活動助成申込書
（研究者海外渡航）
（平成２５年度募集・選考分）
平成 年 月 日 公益財団法人
関西エネルギー・リサイクル科学研究振興財団 代表理事
石川 博志
殿申 込 者 ふりがな
氏 名 印（男・
女）
生年月日（西暦）１９ 年 月 日（
歳）
所属機関名・学部学科名・職名・学位
同上所在地
〒
電話 （ ） － 内線 ＦＡＸ（ ） －
e-mail 以下のとおり国際交流活動助成（研究者海外渡航）に申し込みます。
渡航目的（全角４０字以内）
渡航先（都市名、会場名） 渡航期間
平成 年 月 日～平成 年 月 日 助成申込金額 万円
（渡航費用総額 万円）
本国際交流活動助成申込書類は適切であると認め推薦致します。
推薦者 ふりがな
氏 名 公印 所属機関名・職名
同上所在地
-国1-
〒
電話（ ） － 内線 １．渡航の目的・経緯
（渡航の目的・経緯および助成趣旨との関連性について記入して下さい。） (400字以内)
２．渡航先での講演もしくは研究発表の表題、著者(共著者を含む。)およびその概要を記入して下さい。
（資料があれば写しを添付して下さい。なお、資料は原則として返却いたしません。） (600字以内)
国際会議などの研究発表の場合、論文の受理等に関して○を記入して下さい。
１．論文は既に受理または発表者として登録されている。（受理を示す資料を末尾に添付下さい。）
２．まだ受理、登録されていない(採否は 年 月頃の予定)。
３．その他（ ）
３．助成金の使途
（渡航費全体の予定額 万円）
助成金申込額 万円
【内訳】
４．関連する助成の有無
過去５年間に他の機関から助成金等を受けられた場合、または申 請 中のものがあれば、機関、時期、金額等について記入して 下さい（助成申請がない場合は「無」と記入）。なお、申請中の ものが採択された場合には、速やかにご連絡下さい。
(1)公的機関
(2)民間助成財団
(3)企業他
渡航日程の概略（発着、訪問先、内容等）
５．略歴および実績
申込者の略歴（最終学歴、職歴、学位名と取得年月）
申込者の研究実績
申込者の当該研究分野に関する過去５年間における主要業績、主要発表論文の表題、著者(共著者を含む。）および発表 先を記入して下さい。なお、主要発表論文の内３編以内の写しまたは別刷を添付してください。資料は原則として返却い たしません。
-国3-
アンケート調査のお願い
この度は、助成申込書の申請をしていただき、有り難うございます。
今後の助成事業の参考にさせていただきますので、アンケート調査にご協力下さい。
助成申込書と併せて送付していただければ幸いです。
１．当財団の助成公募についてどのようにしてお知りになりましたか。
該当項目に○印をお付け下さい。（複数回答可）
（１）学内回覧文書 （２）学内電子掲示板 （３）ポスター
（４）雑誌（ ）（５）知人・友人からの情報 （６）検索エンジンまたはネットサーフィン
（７）学会誌
ア.日本物理学会誌 イ.化学と工業 ウ.応用物理 エ.システム／制御／情報 オ.計測と制御 カ.電気学会誌 キ.電子情報通信学会誌 ク.エネルギー・資源 ケ.環境資源工学 コ.電気評論 サ.機械学会誌
シ.その他（ ）
（８）財団からのお知らせ（電子メール ＫＲＦレポート 新聞記事 など）
（９）その他（ ）
２．当財団の助成事業につきまして、助成金額や助成件数などお気づきの点、ご要望等をご記入下さい。
-国5-
