卒業生用
月曜日～金曜日 午前８時～午後５時 土曜日 午前８時～午後１時
氏 名
（ ）※英文の証明書を申し込む人のみ記入。
（ ）
〒 -
生年月日
西暦入学年月日
西暦卒業年月日
西暦転退学年月日
担 任 名 先生使用目的
受取方法
いずれかに○印をつけて下さい。発行手数料 必要数 金 額 300
300 300 100
500 500 500 無料
520
月 日
月 日
NO.
1 2 3 4 5
在籍証明書
英文成績証明書
不発行証明書
学校名等 英文在籍証明書
英文卒業証明書
学科（又はコース）名 学部名
いずれかに○印をつけて下さい。 ・受験/進学 ・就職 ・留学 ・その他（ ）
・郵送希望（送料520円） ・事務室窓口で受取（ 月 日 時頃）
証明書類 ﾌﾘｶﾞﾅ
携帯電話
（昭和・平成 ） 年 月 日 卒業 ・ 転退学 （どちらかに○印）
電話番号
氏名の英字表記※
（昭和・平成 ） 年 月 日 入学
券売機で証明書代金を支払って、
申請してください
２０ 年 月 日 申込日
証明書交付願（窓口申請用）
お申し込みは余裕を持ってお願いします。
郵送希望の場合は、依頼から学園発送まで 和文は３日・英文は約１週間が目安です。
調査書・報告書 成績証明書
（昭和・平成 ） 年 月 日 生
住 所
＊提出先が大学の場合、学部・学科（又はコース）名まで正確に記入して下さい。
単位修得証明書
※学園事務室記載欄
※本人確認書類をご持参ください。
送 料
作成日合 計 金 額
交付（発送）日（お問い合わせ先）学校法人啓明学園 事務室 証明書発行係 TEL042-541-1003
証明書代 添付箇所
事務室窓口
受付時間
証明書代 添付箇所
※複数枚の場合は、裏面に添付してください
（書ききれない場合は、別の「証明書交付願」に学校名・学部名・学校名のみを記載して添付して下さい）
