卒業生用
氏 名 （ ）
※英文の証明書を申し込む人のみ記入。
（ ）
〒 -
生年月日 西暦 入学年月日 西暦 卒業年月日 西暦
転退学年月日 担 任 名 先生
使用目的
発行手数料 必要数 金 額 300
300 300
100
月 日
100
月 日
500 500 500 無料 520
NO.
1 2 3 4 5
氏名の英字表記※
（昭和・平成 ） 年 月 日 入学
成績証明書 単位修得証明書
※学園事務室記載欄 携帯電話
（昭和・平成 ） 年 月 日 卒業 ・ 転退学 （どちらかに○印）
英文在籍証明書 ﾌﾘｶﾞﾅ
調査書・報告書
領収印
作成日 交付（発送）日
２０ 年 月 日 申込日
住所 〒196-0002東京都昭島市拝島町5-11-15 電話 ０４２－５４1－１００３ 啓明学園事務室
お申し込みは余裕を持ってお願いします。
依頼から学園発送まで和文は３日・英文は約１週間が目 安です。
（昭和・平成 ） 年 月 日 生
学部名
卒業証明書英文成績証明書
送 料
学校名等
英文卒業証明書証明書交付願（郵送用）
学科（又はコース）名
いずれかに○印をつけて下さい。 ・受験/進学 ・就職 ・留学 ・その他（ ） 証明書類
電話番号
証明書代と送料を現金書留にてお送りくださ い。
住 所
＊提出先が大学の場合、学部・学科（又はコース）名まで正確に記入して下さい。 在籍証明書
※本人確認書類のコピーを必ず添付してください
（お問い合わせ先）学校法人啓明学園 事務室 証明書発行係 TEL 042-541-1003
不発行証明書（書ききれない場合は、別の「証明書交付願」に学校名・学部名・学校名のみを記載して添付して下さい）
合 計 金 額
