※Ｎｏ．
記載内容に誤りがないことを証明します。
□ 年 月 □ 日
平成△△ 年 △ 月 △△日生
令和 5 年 3 月 卒業見込
（ 令和 3 年 3 月 4 卒業 ）
１ 各教科の学習の記録
学年 教科
5 4 5
3 4 3
3 3 4
4 5 4
2 3 4
4 3 3
5 5 5
4 5 4
3 4 5
○ ６ 欠席の状況
○
○
○
（令和5年度 東北学院高等学校 入学者選抜用） 調査書等作成委員会 受
験 番
調査書 記載責任者印 号
ふ り が な □□□□ □□□
性
□□ □□
別 氏 名令和 □
生年月日 学 校 名 ■■■立■■中学校
校 長 氏 名 ■■ ■■ 印
卒業年月
１ ２ ３ ※
４ 特別活動等の記録
(1) 学級活動 (2) 生徒会活動 (3) 学校行事 (4) その他
・○○活動
○○主催の○○大会において ……。
国 語
(1)学級活動
・○○係（○年）
・
(2)生徒会活動
・○○委員会委員長（○年）
・
(4)その他
・部活動は○○部に所属。○○ ……。
・英検○級
・
社 会
数 学
理 科
外 国 語
音 楽
美 術
保 健 体 育 技 術 ・ 家 庭
５ スポーツ活動，文化活動，社会活動，ボランティア活動 等の記録
２ 総合的な学習の時間の記録
○○ ……。
３ 行動の記録
基 本 的 な 生 活 習 慣 思 い や り ・ 協 力
健 康 ・ 体 力 の 向 上 生 命 尊 重 ・ 自 然 愛 護 事項
欠席日数 事由
学年
自 主 ・ 自 律 勤 労 ・ 奉 仕 １ 8 □□□
７ 特記事項 ※Ｎｏ．
(1) ○○ ……。
(6) ○○ ……。
責 任 感 公 正 ・ 公 平 ２ 2
創 意 工 夫 公 共 心 ・ 公 徳 心 ３ 0
調査書作成上の留意点
東北学院高等学校
・宮城県公立高等学校入試用の様式を使用してください。
・記入の際は、宮城県公立高等学校入試用の「調査書作 成上の留意事項」を参考にしてください。
→
参考URL
：宮城県教育庁高校教育課Web
サイトhttp://www.pref.miyagi.jp/site/sub-jigyou/kyo-r5nyushi.html
要項
(2)
（ただし、本校に提出する調査書には、令和
4
年12
月16
日 までの事項を記入してください。・この
Excel
ファイルは、シート上に直接入力して、1
人分を個別に作成するファイルです。複数の場合はシートをコ ピーしてご利用ください。
なお、
1
クラス分の差込用の様式は上記サイトよりダウン ロードしてください。・生徒の志願書に受験番号が表示されますが、調査書へ の転記は不要です。
※Ｎｏ．
記載内容に誤りがないことを証明します。
年 月 日
平成 年 月 日生
令和 年 月
１ 各教科の学習の記録
学年 教科
６ 欠席の状況
７ 特記事項 ※Ｎｏ．
責 任 感 公 正 ・ 公 平 ２
創 意 工 夫 公 共 心 ・ 公 徳 心 ３
学年 事由
自 主 ・ 自 律 勤 労 ・ 奉 仕 １
健 康 ・ 体 力 の 向 上 生 命 尊 重 ・ 自 然 愛 護 事項 欠席日数
５ スポーツ活動，文化活動，社会活動，ボランティア活動 等の記録
２ 総合的な学習の時間の記録
３ 行動の記録
基 本 的 な 生 活 習 慣 思 い や り ・ 協 力 技 術 ・ 家 庭
美 術
保 健 体 育
音 楽
国 語
社 会
数 学
理 科
外 国 語
４ 特別活動等の記録
(1) 学級活動 (2) 生徒会活動 (3) 学校行事 (4) その他
１ ２ ３ ※
生年月日 学 校 名
校 長 氏 名 印
卒業年月
ふ り が な
調査書等作成委員会
受 験 番 号
調査書 記載責
任者印
性 氏 名 別
令和
（令和5年度 東北学院高等学校 入学者選抜用）
