Alpha Corporation INC.
ＦＡＸ番号：03-5772-1224
(株式会社アルファ・コーポレーション行) TEL:0120-086-720E-mail： [email protected]
件名「日本農芸化学会 託児ルーム」日本農芸化学会 託児ルーム 利用申込書
※ご記入の上、利用当日にもご持参くださいふりがな
申込者氏名
（会員名）
住所 〒 －
TEL － － FAX － － 連絡先
当日の緊急連絡先（携帯など） － －
ふりがな 性別 男 ・ 女 お子さまの
お名前（愛称） （ ） 年 月 日生
託児上の注意点 ●アレルギー： □無 □有( ) ●日常の保育： □ご家庭 □保育園 □幼稚園
ふりがな 性別 男 ・ 女 お子さまの
お名前（愛称） （ ） 年 月 日生
託児上の注意点 ●アレルギー： □無 □有( ) ●日常の保育： □ご家庭 □保育園 □幼稚園
□ ３月２８日（日） ： ～ ： □領収済 \
□ ３月２９日（月） ： ～ ： □領収済 \ 託児
申込日時
□ ３月３０日（火） ： ～ ： □領収済 \
【持ち物】 ①保護者の身分証明書（健康保険証・運転免許証など：送り迎えともに必要） ②昼食（12 時に託児時間がかかる場合）
③おやつ（15 時に託児時間が掛かる場合） ④粉ミルク、哺乳瓶（お湯のご用意はございます） ⑤飲み物（ミネラルウォーターはお出しできます
⑥おむつ、おしり拭き ⑦着替え ⑧手拭き用タオル ⑨ビニール袋数枚（汚れた服入れ用）など。その他、必要に応じて。
⑩申込書（記入捺印の上、利用初日に保育スタッフにお渡しください。） ⑪学会参加証
【お願い】 Ⅰ緊急の場合は、携帯電話による呼び出しを致します。緊急連絡先は必ず保育スタッフにお知らせ下さい。
Ⅱ保育スタッフは薬の投与は致しかねます。
Ⅲ万が一の事故・ケガの場合、弊社が加入しております保険で対応致します。日本農芸化学会は責任を負わないことを了承願います。
ご理解の上、申込書に署名捺印をお願いします。
Ⅳ送り・迎えともに時間厳守にてお願いいたします。
Ⅴお持ち物にはすべてに名前をご記入ください。ご記名の無いものにつきましては、当社では責任負いかねます。
Ⅵ発熱や感染症など体調不良や、他のお子様に感染の恐れがあるとスタッフが判断した場合には託児をお断りすることがございます。
「不測の事故に対応するために（株）アルファ・コーポレーションが保険に加入しており、保険範囲で補償されます。
学会及び事務局は、事故の責任は負いません。」
私は日本農芸化学会託児ルームの利用にあたり、理解・同意した上で託児サービス申込みを致します。
20 年 月 日 申込者氏名 ㊞
