일본 종합병원의 환자 안전 사건 보고서를 활용한 낙상 분석. 종합병원 환자안전사고보고서를 활용한 낙상분석). 일본 종합병원의 환자 안전 사건 보고서를 활용한 낙상 분석. 연구 목적: 환자안전사고 보고를 통해 내원환자 낙상을 분석하여 기관 내 환자안전사고 보고 학습체계를 개선하고 노인환자의 예방활동을 위한 기초자료를 마련하는데 있다.
연구결론: 환자안전사고보고서를 활용한 추락사고 분석을 통해 기관의 추락특성을 파악하였고, 종합병원 규모의 개선활동 및 보고체계가 필요함을 확인하였다.
서론
연구의 필요성
낙상을 포함한 환자 안전 사고는 국가 관련 기관의 보고 시스템을 통해 보고됩니다. 국내 의료기관에서 낙상사고가 발생하면 감지담당자는 환자안전사고보고시스템에 따라 낙상보고서를 작성하여 보고하고, 환자안전담당자는 낙상보고서를 분석하여 재발방지를 위한 다양한 개선활동을 수행한다. . 의료시설에서 효과적인 낙상예방 활동을 수행하기 위해서는 시설의 현황을 정확하게 파악하고 계획을 수립하는 것이 중요하다(Yoon et al., 2018). 우리나라에서는 낙상 등 환자안전사고를 비공개로 관리하고 있다. 그래서 낙상보고 분석을 통해서는 실제 낙상상태를 파악하기가 어렵습니다.
현재 낙상에 관한 대부분의 연구는 3차 종합병원에서 이루어지고 있으며, 종합병원에서는 1회당 환자 수가 많다. 상급종합병원에 비해 1인당 근무시간이 길어져 피로 누적 및 집중력 저하로 인해 낙상예방 활동이 많아지고 있습니다. 낮은 것 같다(Jin & Ha, 2017).
연구목적
용어정의
문헌고찰
환자안전사건 보고학습체계와 낙상사고 보고
재발방지(한국환자안전보고학습시스템[KOPS], 2020). 현재 일부 의료기관에서는 환자안전사고 발생에 대한 내부보고를 실시할 때 해당 의료기관이 자체 개발한 별도의 환자안전보고서를 활용하고 있다. 보고서가 개발되어 활용되고 있습니다(한국환자안전보고학습시스템[KOPS], 2018).
나이는 낙상의 주요 원인 중 하나입니다. 낙상으로 인한 사망 또는 심각한 부상의 위험은 연령이 높아질수록 증가합니다(세계보건기구[WHO], 2021). 국내 연구에 따르면, 간병인의 부재가 낙상의 가장 흔한 환경적 요인으로 나타났으며, 난간, 보행보조기 사용이 그 뒤를 이었습니다(한국환자안전보고학습시스템[KOPS], 2018).
연구방법
연구설계
연구대상
연구도구
자료수집 및 윤리적 고려
자료분석 방법
연구결과
Abnormal clinical and laboratory symptoms, signs and findings, NEC, Certain infectious and parasitic diseases, Diseases of the blood and blood-forming organs and certain disorders involving the immune mechanism, etc.
논의
걷기를 장려하는 활동을 통해 낙상을 예방할 수 있습니다. 이처럼 낙상은 환자의 다양한 요인에 의해 발생하므로 다각적인 접근이 중요합니다. 낙상을 유발하는 약물을 선택 및 관리하고, 환자에게 낙상을 유발하는 약물이 있는지 감사하고, 필요한 경우 중재를 처방해야 합니다.
의료기관에서는 환자 및 보호자를 대상으로 낙상 예방 교육을 실시하고 있으며, 병원 곳곳에서 낙상 관련 포스터와 예방 수칙을 확인할 수 있습니다. 의료 환경 내에서 동일한 환자에게 낙상이 반복적으로 발생한다는 사실은 현재의 낙상 예방 교육 및 개선 전략이 효과적이지 않다는 것을 예측할 수 있습니다. 의료시설평가 인정항목 중 외래 낙상 위험도 평가는 간단한 선별기준을 통해 낙상 위험 환자를 파악하고 낙상 위험 환자에 대한 낙상 예방 활동을 실시한다(한국의료인정원[KOIHA], 2018).
이러한 활동은 환자 안전 사건 보고를 활성화하고 있지만, 추락 후 부상률을 줄이는 방법에 대한 추가 연구가 필요합니다. 다양한 상황에서 환자의 움직임을 토대로 낙상을 감지하고 예방하기 위해서는 사건 상황에 대한 설명과 함께 신청서를 미리 작성하는 것이 필요해 보인다. 이번 가을보고서에서는 선택할 수 있는 항목이 부족하므로 '기타'를 추가해주세요.
추락 위험 정도는 신고자에 따라 다르게 평가될 것으로 예상할 수 있다. 이러한 한계에도 불구하고 환자안전사고보고서를 활용한 추락사고 분석을 통해 기관의 추락특성을 확인하였고, 종합병원 규모의 개선활동이 필요함을 확인하였다.
결론 및 제언
A comparative study of the perception of patient safety culture and safety care activities: a comparison of nurses in university hospitals and nurses in small hospitals. The effects of a fall prevention program on low-income older adults at risk of falling. Retrieved from https://www.kops.or.kr/portal/pag/view/slr/reportGuide.do Korea Veterans Healthcare (2020).
Fall risk assessment and injury prevention in the Mohs surgery clinic: a review of the literature and recommendations for improving patient safety. Retrieved from https://www.mpva.go.kr/mpva/selectBbsNttView.d o?key=181&bbsNo=54&nttNo=219873&searchCtgry=&searchCnd=all&search Krwd=&integrDeptCode=&pageIndex=2. Eye diseases and impaired vision as possible risk factors for recurrent falls in the elderly: a systematic review.
Chronic disease and falls in community-dwelling Canadians over age 65: a population-based study exploring associations with the number and pattern of chronic conditions. Purpose: The purpose was to analyze fall accidents in patients visiting hospitals using patient safety accident reports, as well as to prepare baseline data for reporting on patient safety incidents in institutions and to improve the learning system to prevent falls in older patients. Method: This is a secondary data analysis study to identify characteristics of fall reporting, general characteristics of fall patients, fall-related characteristics, and fall outcomes using the 2017-2019 Patient Safety Report of Seoul General Hospital.
Results: The number of falls reported over three years was 693 cases, accounting for 96.2 percent of hospitalized patients.
