BORANG PENDAFTARAN - eHebahan

(1)

Nombor Pendaftaran Perubatan Pesakit / MRN (Peserta Sunathon) : ___________________________________________

Maklumat Peserta (Participant Details)* (Diisi Oleh Peserta Atau Waris) / (fill by relative or participant) Nama Peserta

Participant Name

Gelaran

Title Encik (Mr)



Puan(Mrs)

Cik(Miss)



Lain-lain (Others) _________________________________________________________________________

K/P Baru

NRIC

K/P Lama

Old IC

-

Jenis K/P Lain

Other ID Type ^jika tiada Pasport Polis Tentera

Lain-lain (Others)___________________________________

No. K/P Lain

Other ID No

Tarikh Lahir

DOB

- - Jantina

Gender Lelaki (Male)

Perempuan (Female)

Agama

Religion Islam Buddha Hindu

Lain-lain(Others)__________________________________

Bangsa

Race Melayu Cina India

Lain-lain (Others)______________________________

Warganegara

Citizenship W/negara Bukan W/negara Penduduk Tetap

Negara Asal

Home Country Malaysia Lain-lain(Others)_____________________

Status

Marital Status Bujang Berkahwin Janda atau Duda

(Single) (Married) (Widowed)

Pekerjaan

Occupation _________________________Jika Pelajar / If Student

Alamat Rumah

(Home Address)*

Nama dan Alamat Majikan / Sekolah

(Name and Employer / School Address)*

Alamat

Address

Nama & Alamat

Name & Address

^Poskod_Postcode ^Poskod_Postcode

Bandar

City

Bandar

City

Negeri

State

Negeri

State

Tel. Rumah

Tel (Home No.)

Tel.Pejabat

Tel(Office No.) -

Tel.Bimbit (

Hand Phone No.)

No. Sambungan Extension No.(Office)

Maklumat Waris

(Next Of Kin)*

Nama Waris

Next of kin Name

Alamat

Address 

Jika sama seperti alamat pesakit tidak perlu diisi

(

Leave blank if the address similiar as patient

) Hubungan

Relationship

Pekerjaan

Occupation

Tel. Rumah

Tel (Home No.)

-

^Poskod^Postcode

Tel BimbitHand Phone No. - Bandar

City

Tel.Pejabat

Tel(Office No.) -

Email

Negeri

State No. Sambungan

Extension No.(Office)

Untuk PERHATIAN ! : 1. Sila isikan Borang Maklumat Pesakit dengan lengkap 2. Sila bawa Kad Pengenalan / Pasport

4. Sertakan Surat Jaminan / Pengesahan majikan (K/Kerajaan,Panel HUKM,Pesara)

Tindakan Urusetia

Tarikh terima : Tarikh daftar:

BORANG PENDAFTARAN

H

HOOSSPPIITTAALL CCAANNSSEELLOORR TTUUAANNKKUU MMUUHHRRIIZZ

Jalan Yaakob Latiff, Bandar Tun Razak, 56000 Cheras, Kuala Lumpur

Tel : 03-91455555 Fax: 03-91456645

RP44/97 (Pindaan 03/18)

kemaskini / Sunathon

(2)

CONTOH PETUNJUK

No. Rumah : NO. 2 Nama : Seperti pada Kad Pengenalan

Jln. / Kg : Jln Panglima Garang MRN : Nombor rekod Perubatan lama

( Jika pernah datang )

Poskod : 43300 K/P : No Kad Pengenalan

ID lain : No Tentera/ Polis atau No. Pasport ( Jika bukan rakyat Malaysia )

Bandar : Klang Nama waris : Saudara mara terdekat yang senang

dihubungi termasuk Suami / Isteri / Ibu / Bapa.

Negeri : Selangor

No Tel : 03-68601234