KUIS/RIMC/UP/012/PIN.1/2022
BORANG PERMOHONAN PEMBANTU PENYELIDIK
KOD PENYELIDIKAN: ____________________________________________________________________
TAJUK PENYELIDIKAN: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
GERAN: ____________________________________________________________________
FAKULTI/PUSAT: ____________________________________________________________________
NAMA: ____________________________________________________________________________
(Seperi Dalam Kad Pengenalan/Passport)
NO. TELEFON : _____________________________ JANTINA: ____________________________
TARIKH LAHIR: _____________________________ TEMPAT LAHIR : ______________________
STATUS PERKAHWINAN: ____________________ UMUR: ______________________________
KEWARGANEGARAAN:
___________________________________________
KAD PENGENALAN ( BARU ):
ALAMAT E-MEL: ________________________________
ALAMAT : ____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
ALAMAT SURAT MENYURAT (Sekiranya berbeza dari alamat di atas): ____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
KELULUSAN BAHASA MELAYU/BAHASA MALAYSIA DI PERINGKAT SPM:
______________________________________________________________________________________________________
Letakkan Gambar Anda Di Sini
(ukuran pasport)
BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON
Page 2 of 4
KELAYAKAN AKADEMIK : Nama Institusi
Pengajian
Tahun Sijil/Diploma/Ijazah(dengan kelas) atau peperiksaan yang telah lulus
Tarikh Kurniaan
Mulai Hingga Bulan Tahun
(Jika ruangan tidak mencukupi, sila lampirkan)
KELAYAKAN-KELAYAKAN LAIN:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Jawatan Majikan dan
Tempat Elaun / Gaji
( sebulan ) Tarikh Sebab-Sebab Berhenti Kerja
Mula Hingga
MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN YANG MENYOKONG PERMOHONAN INI:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
BAHAGIAN C PENGALAMAN KERJA
PENDIDIKAN DAN LATIHAN BAHAGIAN B
Page 3 of 4 NYATAKAN SEORANG RUJUKAN SELAIN DARI WARIS ANDA YANG BENAR-BENAR MENGENALI ANDA YANG BOLEH MEMBERI PERAKUAN MENGENAI DIRI ANDA DAN SEORANG WARIS:
RUJUKAN:
NAMA : ___________________________________
ALAMAT: ___________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
NO. TEL.: ____________________________________
PEKERJAAN: ________________________________
WARIS:
NAMA : ___________________________________
ALAMAT: ___________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
NO. TEL.: ____________________________________
PEKERJAAN: _________________________________
ADAKAH ANDA TERIKAT UNTUK BERKHIDMAT DENGAN KERAJAAN PERSEKUTUAN/NEGERI/BADAN BERKANUN/
SWASTA:
( sila tandakan √ pada petak yang berkenaan )
YA (Nyatakan) ____________________________________________ TIDAK
SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA KETERANGAN YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR.
______________________ _______________
TANDATANGAN TARIKH
i. Bukti kelulusan sekolah/IPT hendaklah disokong dengan sijil yang telah disahkan sama seperti salinan asal.
ii. Borang permohonan hendaklah diserahkan kepada RIMC dan hendaklah sampai pada atau sebelum tarikh yang ditetapkan. Hanya borang permohonan yang lengkap akan diproses.
iii. Jika sekiranya pihak RIMC mendapati segala maklumat yang diberikan adalah TIDAK BENAR, pihak kami berhak membatalkan surat lantikan.
PERINGATAN
Page 4 of 4
* Potong mana yang tidak berkenaan
ELAUN: RM ________________ / * BULAN / HARI
JUMLAH ELAUN: RM _________________________________
TEMPOH: ____________________ DARI:_____________________ HINGGA: ___________________
TARIKH LAPOR DIRI: __________________________________________
WAKTU BEKERJA: * 8.00 pagi hingga 5.00 petang / 8.30 pagi hingga 5.30 petang TEMPAT BEKERJA: * DALAM KUIS / LUAR KUIS
TUJUAN LANTIKAN:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________ _______________
TANDATANGAN @ COP JAWATAN TARIKH
DILULUSKAN: TIDAK DILULUSKAN:
ULASAN:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________ _______________
TANDATANGAN @ COP JAWATAN TARIKH
PERAKUAN KETUA PENYELIDIK
KELULUSAN PENGARAH / TIMBALAN PENGARAH RIMC
