BORANG PERMOHONAN GERAN LAB2MARKET (2016) Lab2Market Grant’s Application Form (2016)

(1)

P U S A T I N O V A S I K O L A B O R A T I F

Untuk Kegunaan Urus Setia / For Secretariat Use Kod Rujukan

Reference Code:

Tarikh Terima

Received Date:

BORANG PERMOHONAN GERAN LAB2MARKET (2016) Lab2Market Grant’s Application Form (2016)

U N I V E R S I T I K E B A N G S A A N M A L A Y S I A ( U K M ) SENARAI SEMAK /

CHECKLIST

Untuk Kegunaan Urus Setia /

For Secretariat Use

: Tanda Tangan Urusetia /

Secretariat’s Signature

:

Borang yang tidak lengkap akan dikembalikan semula

Incomplete form will be returned

Status:

Lengkap

(Complete)

Tidak Lengkap & Dikembalikan

Incomplete & Returned

Hak Harta Intelek / Intellectual Property Right

Teknologi / Technology Jejak Kunci dan Carta Gantt (Milestones & Gantt chart)

CV ahli projek (CV of team members) Kolaborator (Collaborator) i. Profil syarikat (Company’s profile) ii. Surat hasrat (Letter of intent)

A TAJUK PROJEK /

PROJECT TITLE

B MAKLUMAT PEMOHON

(APPLICANT’S INFORMATION)

Nama (

Name)

Alamat

^(Address)

No. Tel. Pejabat

(Office Phone No.)

No. Faks

(Fax no)

:

No. Tel. Bimbit

(Mobile No.)

E-mel

(E-mail)

Ahli kumpulan

(team member)

* Sila sertakan CV setiap ahli kumpulan

(Please attach CV of each member)

(2)

C MAKLUMAT KOLABORATOR

(COLLABORATOR’S INFORMATION)

i.

Sila lampirkan surat sokongan yang ditandatangai oleh Pihak Pengurusan Syarikat

(Please attach a supporting letter signed by company’s top management)

ii. Kumpulan Pengurusan Syarikat

(Company’s Management Team)

Sila lampirkan CV setiap ahli

(Please attach curriculum vitae (CV) of each member)

Bil.

No.

Nama

Name

Jawatan

Designation

Kepakaran

Expertise

1.

2.

3.

Nama syarikat

(Name of the company)

No. pendaftaran syarikat

(Company registration number)

Laman Web

(website)

No. Tel. Pejabat (

OfficePhone No.)

No. Faks (

Fax No.)

Peranan Syarikat di dalam Projek

(Company’s role in the project)

Pegawai Bertanggungjaw ab

(Contact person)

Alamat

(Address)

No. Tel. Bimbit

(Mobile Phone No.)

E-mel

(E-mail)

Peringkat industri (sila tandakan)

Stage of Industry (please tick)

Peringkat Permulaan (Early Stages)

Fasa Inovasi (Innovation Phase

Fasa kos atau rombakan (Cost or Shakeout Phase)

Fasa Matang (Maturity Phase)

Fasa Penurunan (Decline Phase)

Rancangan masa hadapan

(Future Plans)

(3)

D Hak Harta Intelek /

Intellectual Property Rights

(IPR)

Sila senaraikan harta intelek (IP) yang digunakan (sila tandakan (√))

Please list the (IP) used (please tick (√))

Jenis Harta Intelek

Type of Intellectual Property

Tajuk Harta Intelek

Title of Intellectual Property

No. Pendaftaran / No. Pensijilan

Registration No. / Certification Number

Paten /

Patent

Reka bentuk Ciptaan Industri /

Industrial Design

Cap Dagang /

Trademark

Hak cipta /

Copyright

Pembaharuan Utiliti /

Utility Innovation

Varieti Tumbuhan Baru /

^{New Plant}

Variety

Rahsia

Perdagangan /

Trade Secret

E Ringkasan Projek

(Project Summary)

1. Masalah di pasaran

(Market pain)

:

2. Teknologi yang akan digunakan, status pembangunan semasa & pembangunan yang ingin dicapai

(The technology will be used, product development status & gap analysis)

:

3. Keunikan teknologi & potensi pasaran

(value propositions & market potentials)

:

4. Analisis persaingan & strategi pasaran

(Competitors analysis & marketing strategy)

:

5. Tempoh Projek

(Project Duration):

bulan

months

(4)

6. Penanda Aras Projek & Kebolehcapaian

(Milestones & Deliverables)

Bil. /

No.

Jejak Kunci /

Milestones

Aktiviti

Activity

Kebolehcapaian /

Deliverables

Tarikh Siap /

Completion Date

1.

2.

3.

4.

5.

7. Carta Gantt Projek – Sila lampirkan

(Project Gantt Chart - Please attach)

8. Jangkaan Output

(Expected outputs):

(No).

Bil. Output

(Output)

Perkara

(Subject)

1. Laporan Kes & Analisis Pasaran

(Case Report & Market Analysis)

Tajuk kajian

(Case Report Title):

1. 2.

3. 4.

2. Pelan Pengkomersilan

(Commercialisation Plan)

Wajib – Sila lampirkan

(Mandatory-Please attach)

3. Pelesenan Teknologi

(Technology Licensing)

Nama syarikat yang dilesenkan

(Licensed company)

: 1. 2.

3. 4.

F BELANJAWAN (

PROJECT BUDGET)

Untuk 12 bulan

(for 12 months)

Butiran

(Item)

Anggaran Kos Projek

(Estimated Cost of the Project

(RM))

Kos Projek yang Diluluskan

(Amount Applied

for the Proposed Project

(RM)

)

i. Kajian kebolehlaksanaan pasaran (

Market feasibility study)

a. Analisis pasaran

(Market analysis)

b. Kaji selidik pasaran

(Market survey)

ii. Pendaftaran, Pensijilan & Piawaian

(Registration, Certification & Standards)

a. Kos untuk ujian produk & piawaian (

Cost of

product testing & standards)

(5)

iii. Kos Pengeluaran

(Cost of Production)

a. Bahan mentah untuk pembentukan / rekabentuk produk serta pembungkusan sampel

(

Raw material for development / designing and sample packaging)

b. Reka bentuk pembungkusan (

Packaging design)

iv. Iklan, Promosi & Pemasaran (

Advertisement, Marketing & Promotion)

a. Brosur (

Brochure)

b. Pameran

(Exhibition)

v. Lain-lain (sila nyatakan)/

Others (please specify)

a.

b.

JUMLAH KESELURUHAN /

TOTAL

G UNJURAN PENDAPATAN UNTUK JANGKAMASA 5 TAHUN /

INCOME PROJECTION FOR THE NEXT 5 YEARS

Tahun / Year

1 2 3 4 5

Jualan Kasar

/ Gross Sales

Kos produk yang dijual

/ Cost of Goods Sold (COGS)

Untung Kasar

/ Gross Profit

Kos Operasi & Overhead

/ Operational Cost & Overhead

Untung Bersih

/ Net Profit

Pulangan Pelaburan

/ Return of Investment(ROI)

(6)

H PERAKUAN PEMOHON /

DECLARATION BY THE APPLICANT

Kami memahami dan mengaku bahawa:

We understand and declare that:

i. Kami telah membaca, memahami dan bersetuju untuk mematuhi Garis Panduan Geran Lab2Market; dan

We have read, understood and agreed to abide the Lab2Market Grant’s Guidelines; and

ii. Kami menjamin bahawa semua maklumat, data dan dokumen dalam permohonan ini adalah benar serta semua maklumat lain dalam penulisan yang telah diberikan oleh kepada PIK dalam urusan permohonan, persembahan dan rundingan, apabila diberikan, benar, lengkap dan tepat dalam semua segi yang ketara DAN BAHAWASANYA Pemohon sedar sebarang fakta atau perkara, selepas membuat siasatan yang teliti, tidak didedahkan secara bertulis kepada PIK yang menyebabkan sebarang maklumat yang tidak benar, tidak tepat atau mengelirukan akan menjejaskan kesanggupan PIK untuk memproses permohonan ini.

We warrant that all information, data and documents in this application are true and correct and all other information in writing which has been given by the Applicant to PIK in the course of this application, presentation and negotiations was , when given, true, complete and accurate in all material respect AND THAT the Applicant is not aware of any fact or matter and after making due and careful enquiries, not disclose in writing to PIK which renders any such information untrue, inaccurate or misleading or the disclosure of which might affect the willingness of PIK to process the application for consideration of the grant scheme.

Nama

(Name)

:

No. IC

(No. NRIC)

: Jawatan

(Designation)

: Tandatangan

(

Signature)

:

Tarikh /

Date

: