BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

KOLEJ YAYASAN SAAD

Peti Surat 495, 75670 Ayer Keroh, Melaka

Tel: 06 226 3157 Fax: 06-226 3399

Laman web:

www.kysm.edu.my

Borang Kemasukan Muka surat 1

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

BAHAGIAN A : KEMASUKAN ( sila tandakan  )

Tahun Kemasukan Ke Kolej Yayasan Saad 2016 2017

Tahap Kemasukan

Tingkatan 1 Tingkatan 2 Tingkatan 3 Tingkatan 4 Tingkatan 5

Kod Pusat Peperiksaan

(Kemasukan ke Tingkatan Satu sahaja. Sila rujuk Lampiran 1 untuk maklumat Pusat Peperiksaan)

AA AB CA DA JB KA MA PA TA

BAHAGIAN B: BUTIRAN PEMOHON ( sila gunakan huruf besar )

Nama (seperti di dalam Kad Pengenalan)

Nombor Kad Pengenalan Tarikh Lahir

Jantina (sila tandakan ) Lelaki Perempuan Tempat Lahir

Umur (pada tarikh pendaftaran masuk) Bangsa

E-mel Pemohon Agama

Telefon Rumah Warganegara

Nombor Telefon Bimbit Tinggi (cm) Berat (kg)

Alamat Rumah Alamat Surat-menyurat (jika berlainan daripada alamat rumah pemohon)

BAHAGIAN C: MAKLUMAT KELUARGA PEMOHON BUTIRAN BAPA

Pangkat (sila nyatakan) En/Dr. /Prof. /Dato’/Datin/Datuk/ Dato’ Seri/ Datuk Seri/ Tan Sri

Nama

Nombor Kad Pengenalan Status Perkahwinan

Nombor Telefon Bimbit

Umur No. Telefon Majikan

Warganegara No. Fax Pejabat

Alamat E-mel Pendapatan Kasar Sebulan

Pekerjaan

Sumber Pendapatan Lain ADA TIADA

Sila nyatakan ...

Nama dan Alamat Majikan

BUTIRAN IBU

Pangkat (sila nyatakan) Puan/Dr. /Prof. /Dato’/Datin/Datuk/ Dato’ Seri/ Datuk Seri/ Tan Sri

Nama

Nombor Kad Pengenalan S Status Perkahwinan

Nombor Telefon Bimbit

Umur No. Telefon Majikan

Warganegara No. Fax Pejabat

Alamat E-mel Pendapatan Kasar Sebulan

Pekerjaan

Sumber Pendapatan Lain ADA TIADA

Sila nyatakan ...

Nama dan Alamat Majikan

Sila lengkapkan semua maklumat dengan tepat.

Sila kosongkan ruangan ini

Borang Kemasukan Muka surat 2

BUTIRAN PENJAGA ( selain ibu bapa, jika berkaitan )

Pangkat (sila nyatakan) En/Puan/Dr. /Prof. /Dato’/Datin/Datuk/ Dato’ Seri/ Datuk Seri/ Tan Sri

Nama

Nombor Kad Pengenalan Nombor Telefon Bimbit

Umur No. Telefon Majikan

Warganegara No. Fax Pejabat

Alamat Emel Pekerjaan

Nama dan Alamat Majikan Alamat Rumah

Hubungan dengan Pemohon

ADIK BERADIK YANG TELAH TAMAT PENGAJIAN / MASIH MENUNTUT DI KOLEJ YAYASAN SAAD

No. Nama Adik-beradik Jantina Tahun tamat

pengajian Tajaan

BILANGAN ADIK BERADIK ( termasuk pemohon )

No. Nama Adik-beradik Jantina Umur Tahap Pengajian Tajaan _{(jika ada)}

MAKLUMAT WARIS ( keluarga paling hampir yang boleh dihubungi semasa kecemasan )

Nama Nombor Telefon

Hubungan dengan Pemohon Nombor Telefon Bimbit

BAHAGIAN D: SEKOLAH TERDAHULU

No. Nama dan Alamat Sekolah Tarikh

Kemasukan Berhenti Tarikh

Darjah/

Tingkatan Sebab Berhenti

*Potong jika tidak berkenaan

BAHAGIAN E: PENCAPAIAN AKADEMIK PEMOHON i) KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU

MATA PELAJARAN MARKAH PEPERIKSAAN SEKOLAH RENDAH

Akhir Tahun (Tahun 4)

Untuk Kegunaan

Pejabat Akhir Tahun _{(Tahun 5)} Untuk Kegunaan _Pejabat Percubaan _UPSR Untuk Kegunaan _Pejabat 1 Bahasa Melayu (Pemahaman)

2 Bahasa Melayu (Penulisan) 3 Bahasa Inggeris (Pemahaman) 4 Bahasa Inggeris (Penulisan) 5 Matematik

6 Sains

iii) KEMASUKAN KE TINGKATAN DUA / TIGA (sila tuliskan markah tahun semasa dan tahun sebelumnya)

MATA PELAJARAN * MARKAH TINGKATAN SATU/DUA * MARKAH TINGKATAN DUA/TIGA Untuk Kegunaan

Pejabat

Pertengahan

Tahun Akhir Tahun

Pertengahan

Tahun Akhir Tahun

1 Bahasa Melayu 2 Bahasa Inggeris 3 Matematik 4 Sains 5 Pendidikan Islam 6 Kemahiran Hidup 7 Sejarah 8 Geografi

iv) KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT

MATA PELAJARAN MARKAH PEPERIKSAAN TINGKATAN TIGA Untuk Kegunaan

Pejabat

Pertengahan Tahun Percubaan PT3 PT3*

1 Bahasa Melayu Ujian Bertulis

3 Bahasa Melayu (Lisan)

4 Bahasa Inggeris Ujian Bertulis

5 Bahasa Inggeris (Lisan)

6 Matematik

7 Sains

8 Pendidikan Islam/ Bahasa Tamil/ Cina*

9 Kemahiran Hidup

10 Sejarah

11 Geografi

v) KEMASUKAN KE TINGKATAN LIMA MATA PELAJARAN

MARKAH PEPERIKSAAN Pertengahan SPM

TINGKATAN EMPAT TINGKATAN LIMA

Pertengahan Tahun Akhir Tahun Ujian Bulanan Pertengahan Tahun

1 Bahasa Melayu 2 Bahasa Inggeris 3 Matematik Tambahan 4 Matematik 5 Fizik 6 Kimia 7 Biologi 8 Prinsip Akaun 9 Ekonomi Asas 10 Pendidikan Islam/Moral 11 Sejarah 12 Geografi Borang Kemasukan Muka surat 3

PENCAPAIAN KOKURIKULUM PEMOHON PADA DUA TAHUN TERAKHIR PERSEKOLAHAN

BAHAGIAN F: AKTIVITI KO-KURIKULUM _{Sila tandakan  dan nyatakan pencapaian pingat} PENYERTAAN TERBAIK DALAM SUKAN

(Contoh: Renang, Olahraga,..) Sekolah

Daerah/

Negeri Negara Pingat

(jika ada) Untuk kegunaan pejabat Zon 1 2 3 4 5

PENYERTAAN TERBAIK DALAM PERMAINAN

(Contoh: Ragbi, Bola jaring, Bola Keranjang, Tenis...) Sekolah

Daerah/

Negeri Negara Pingat

(jika ada) Untuk kegunaan pejabat Zon 1 2 3 4

PENYERTAAN TERBAIK DALAM BADAN PENGAWAS DAN UNIT

BERUNIFORM(Contoh: Kem Motivasi, Kursus Kepimpinan,

Perkhemahan...)

Sekolah Daerah/

Zon Negeri Negara

Kedudukan (jika ada) Untuk kegunaan pejabat 1 2 3 4

PENGLIBATAN TERBAIK DALAM PERSATUAN DAN KELAB

Sekolah Daerah/

Zon Negeri Negara

Kedudukan

(jika ada)

Untuk kegunaan pejabat

(Contoh : Bahas, Kuiz, ‘Choral Speaking’, Koir...)

1

2

3

4

KECENDERUNGAN DALAM BIDANG MUZIK ( Contoh : Gitar, Piano, Violin, Drum...) Gred Tahun Untuk kegunaan _pejabat

1

2

3

PEPERIKSAAN MUZIK

LEMBAGA PEPERIKSAAN Gred Tahun Untuk kegunaan _pejabat

TEORI

PEPERIKSAAN MUZIK ALAT MUZIK LEMBAGA PEPERIKSAAN Gred Tahun Untuk kegunaan _pejabat

PRAKTIKAL

JAWATAN TERTINGGI YANG PERNAH DISANDANG DALAM KELAB/SUKAN/PERMAINAN /UNIT BERUNIFORM

NAMA KELAB /SUKAN /PERMAINAN /UNIT BERUNIFORM Tahun Presiden Naib Presiden Setiausaha Bendahari Untuk kegunaan _pejabat

1

2

3

4 (

JAWATAN DISANDANG DALAM BADAN

PENGAWAS /PENGAWAS PERPUSTAKAAN Tahun

Ketua Pengawas Penolong Ketua Pengawas Pengawas Pengawas Perpustakawan Untuk kegunaan pejabat 1 2 3 Borang Kemasukan Muka surat 4

Sila lengkapkan maklumat di bawah dengan betul dan tepat

BAHAGIAN G: PERAKUAN PERUBATAN DAN KESIHATAN PEMOHON (Sila tandakan √ dan nyatakan yang berkaitan) YA TIDAK

1

Adakah anak anda mengambil sebarang ubat di rumah atau semasa waktu sekolah) (jika YA sila nyatakan)

...

2

Adakah anak anda mengidap asma?

(jika YA sila nyatakan penyebab asma dan pengambilan ubat)

... 3

Adakah anak anda mengidap diabitis?

(jika YA sila nyatakan tahap diabitis dan pengambilan ubatan)

... 4

Adakah anak anda mengidap sawan?

(jika YA sila nyatakan kekerapan dan pengambilan ubat)

... 5

Adakah anak anda mengalami masalah jantung?

(jika YA sila nyatakan masalah jantung dan pengambilan ubat)

... 6

Adakah anak anda mengalami alergi?

(jika YA sila nyatakan jenis alergi dan pengambilan ubat)

... 7

Adakah anak anda mengalami disleksia? (jika YA sila nyatakan langkah diambil)

... 8

Adakah anak anda mengalami kecacatan anggota? (jika YA sila nyatakan jenis kecacatan)

... 9

Adakah anak anda mengalami kecacatan pendengaran/penglihatan? (jika YA sila nyatakan jenis)

... 10

Adakah anak anda mengalami sebarang penyakit yang memerlukan pengambilan ubat dan perhatian selain dari yang dinyatakan di atas? (jika YA sila nyatakan)

... BAHAGIAN H: MAKLUMAT AM

1 Bagaimana anda mengetahui tentang Kolej Yayasan Saad ? Kawan/Saudara

Laman Web Surat Khabar Roadshow

Lain-lain ... 2 Mengapa anda memilih Kolej Yayasan Saad ?

Nilai Tambah Dalam Kurikulum

Kemudahan Prasarana Akademik dan Penginapan Pencapaian Akademik

Lokasi Saiz Kelas

Aktiviti Kokurikulum

Lain-lain ...

Saya, bagi pihak anak / jagaan saya, dengan ini mengaku bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya bahawa semua maklumat yang diberi di dalam borang permohonan ini adalah tepat dan benar. Saya juga faham bahawa pihak Kolej Yayasan Saad berhak untuk menolak permohonan ini atau menamatkan pengajian anak / jagaan saya sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak tepat.

Tandatangan Bapa/Penjaga: _________________________ Tandatangan Ibu : _______________________

Nama: Nama:

Tarikh: Tarikh:

Borang Kemasukan Mukasurat 5

LAMPIRAN 1: MAKLUMAT PUSAT PEPERIKSAAN - KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU

NO. KOD PUSAT

PEPERIKSAAN ALAMAT PUSAT PEPERIKSAAN NO. TELEFON

1

AA

Sek. Keb. Simpang, 34700 Simpang, Perak 05-8476373

2

AB

Sek. Keb. Sultan Abdul Aziz, Jalan Padang Tembak, 36000

Teluk Intan, Perak 05-6221972

3

CA

Sek. Keb. Tunku Azizah, Bandar Indera Mahkota, 25200

Kuantan, Pahang 09-5721343

4

DA

Sek. Keb. Zainab 1, Jalan Talipot, 15150 Kota Bharu,

Kelantan 09-7471144

5

JB

Sek. Keb. Temenggong Abd Rahman 2, JKR 5737, Jln Abd Rahman Andak,

80100 Johor Bahru, Johor

07-2233127

6

KA

Sek. Keb. Sultanah Asma, Jalan Langgar, 05460 Alor Setar,

Kedah 04-7333234

7

MA

Kolej Yayasan Saad, Peti Surat 495, 75670 Ayer Keroh, Melaka

(Pemohon dari Selangor, Wilayah Persekutuan, Negeri Sembilan, Melaka, Muar dan Tangkak)

06-2263157

8

PA

Sek. Keb. Bertam Indah, 13200 Kepala Batas, Seberang Prai _{Utara, Pulau Pinang} 04-5791379

9

TA

Sek. Keb. Sultan Omar, Jalan Sekolah, 23000 Dungun

PENGAMBILAN PELAJAR KE TINGKATAN SATU DAN TINGKATAN EMPAT, 2017

Kolej Yayasan Saad Melaka (KYSM) yang diuruskan oleh KYS College Sdn. Bhd merupakan sebuah sekolah swasta berasrama penuh berprestij yang menawarkan pendidikan berkualiti tinggi. KYSM adalah sebuah institusi pendidikan yang telah mencatat kecemerlangan dalam bidang pendidikan tanah air; melahirkan pelajar-pelajar cemerlang dalam bidang-bidang akademik dan kokurikulum. Misi KYSM adalah untuk melahirkan pemimpin masa hadapan yang berkarisma dan berjati diri tinggi.

Kolej Yayasan Saad Melaka mempelawa pelajar-pelajar yang memiliki impian akademik yang tinggi dan berkelayakan untuk

memohon belajar di Tingkatan Satu dan Tingkatan Empat bagi tahun 2017.

KEMUDAHAN YANG DISEDIAKAN

 Pendidikan sekolah menengah mengikut kurikulum kebangsaan dari Tingkatan Satu hingga Tingkatan Lima.

 Kurikulum Nilai Tambah: Program Pembangunan Intelektual, Program Pemantapan Sahsiah Diri &

Kepemimpinan, Pengajian Bahasa Inggeris Bersepadu, Pengetahuan Am, Muzik, Coding, Program OBS,

Seni Reka & Grafik, Renang, Sukan dan Permainan.

 Bilik Akademik, Makmal Komputer dan Studio Muzik yang serba lengkap dan berhawa dingin.

 Penjagaan pastoral.

 Perkhidmatan jururawat, kawalan keselamatan dan pengangkutan.

 Penginapan asrama dan penyediaan makanan berkonsepkan resort.

 Kompleks sukan yang lengkap dengan kolam renang bersaiz Olimpik, Dewan Serbaguna Tertutup,

Gelanggang Skuasy, Tenis dan Gimnasium.

 Perkhidmatan internet jalur lebar seluruh kawasan kampus.

SYARAT DAN KELAYAKAN PEMOHON Tingkatan Satu

 Sekurang-kurangya 4A (termasuk Bahasa Inggeris, Matematik & Sains) & 2B dalam percubaan

UPSR.

 Calon-calon daripada SRJK (C) yang mendapat minimum B di dalam Bahasa Cina juga layak memohon.

 Pencapaian akademik yang cemerlang dan konsisten sepanjang persekolahan di sekolah rendah.

 Aktif dalam sukan dan kokurikulum.

 Sihat tubuh badan.

 Warganegara Malaysia.

 Calon-calon yang layak akan dipanggil untuk menduduki ujian kemasukan ke KYSM atau ke pusat-pusat

peperiksaan yang dipilih oleh calon pada 01 Oktober 2016.

Tingkatan Empat

 Sekurang-kurangnya 6A (termasuk Bahasa Inggeris, Matematik & Sains) & 2B dalam keputusan

peperiksaan PT3. Keputusan ini tidak termasuk ujian lisan Bahasa Melayu dan Bahasa Inggeris.

 Pencapaian akademik yang cemerlang dan konsisten sepanjang persekolahan di sekolah menengah.

 Aktif dalam sukan dan kokurikulum.

 Sihat tubuh badan.

 Warganegara Malaysia.

 Calon-calon yang layak akan dipanggil untuk menghadiri ujian kemasukan dan sesi temu duga ke KYSM

pada 10 Disember 2016.

BORANG PERMOHONAN

Permohonan kemasukan ke KYSM boleh dibuat secara atas talian di laman sesawang kami

admission.kysm.edu.my atau

dengan melengkapkan borang permohonan kemasukan dan dihantar ke KYSM.

(Calon hanya dibenarkan membuat SATU permohonan sahaja samada secara atas talian atau menghantar borang permohonan)

TARIKH TUTUP PERMOHONAN

Tarikh tutup permohonan kemasukan adalah pada

12 September 2016 ( Kemasukan Tingkatan 1) dan 5 Disember 2016 (Kemasukan Tingkatan 4).

Sekiranya anda tidak menerima apa-apa jawapan dari pihak KYSM selepas 30 September 2016 (kemasukan Tingkatan 1) dan 31 Disember 2016 (kemasukan Tingkatan 4),

permohonan anda dianggap tidak berjaya.

Untuk keterangan lanjut, sila hubungi Bahagian Hal Ehwal Pelajar di talian 06-2263157 (Pejabat Pentadbiran)

atau e-mail : admin@kysm.edu.my

NOTA :

BIASISWA HANYA AKAN DITAWARKAN KEPADA CALON-CALON YANG LAYAK BAGI KEMASUKAN KE TINGKATAN 1 SAHAJA

KOLEJ YAYASAN SAAD MELAKA