1
HCTM-ITCC-B02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa: 01/04/2021 BORANG PERMOHONAN DATA STATISTIK
Borang permohonan boleh di muat turun dari laman web ITCC Application form can be downloaded from ITCC website (https://hctm.ukm.my/ITCC/statistik-data-casemix/)
S YARAT – S YARAT PERMOHONAN (WAJIB BACA)/ APPLICATION CONDITION (PLEASE READ) :
✓ Borang permohonan hendaklah DIIS I DENGAN LENGKAP di setiap ruangan yang disediakan / The application form must be COMPLETE in each column provided
✓ Borang permohonan DITANDATANGANI & DICOP oleh KETUA JABATAN pemohon.
The application form must be SIGNED & STAMPED by the applicant’s HEAD OF DEPARTMENT.
PERINGATAN/ REMINDER:
M aklumat yang diberikan kepada pemohon adalah S ULIT DAN PERS ENDIRIAN. Dilarang menyebarkan maklumat pesakit kepada pihak lain tanpa kebenaran
Information provided to applicants are PRIVATE AND CONFIDENTIAL. Do not distribute patient information to other parties.
1. MAKLUMAT PEMOHON
APPLICANT
A. NAMA/
NAMEB. UKM PER/
ID NO.C. JABATAN /
DEPARTMENTD. EMEL /
EMAILE. NO. TELEFON BIMBIT
MOBILE NUMBER
2.
TUJUAN PERMOHONAN :
PURPOSE OF APPLICATION :3.
PERAKUAN PEMOHON :
APPLICANT ENDORSEMENT :……….. ………
Tandatangan Pemohon & Cop
Ta ri khApplicant Signature & Stamp Date
4.
ULASAN KETUA JABATAN:
RECOMMENDATION BY HEAD OF DEPARTMENT:
………
……….. ………
Tandatangan & Cop
Ta ri kh Signature & Stamp Date2
HCTM-ITCC-B02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa: 01/04/2021 BORANG PERMOHONAN DATA STATISTIK
5. SPESIFIKASI KOD YANG DIPOHON / SPECIFICATION OF CODE REQUESTED:
Diagnosis Penyakit/ Diseases Diagnosis: Kod ICD 10 / ICD 10 Code:
Prosedur / Procedures: _________________________ Kod ICD 9-CM / ICD 9-CM Code: _________________________
Tempoh Data di Pohon/ Duration of data requested: ______________________________________________________
Statistik yang dipohon (Sila tanda √ )
Jumlah kemasukan mengikut kod ICD 10 WHO diagnosis
Jumlah kemasukan mengikut kod ICD 10 WHO diagnosis dan tahun Jumlah kemasukan mengikut jantina dan tahun
Jumlah kemasukan mengikut umur dan tahun Jumlah kod ICD 9 CM prosedur mengikut tahun
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT/ FOR OFFICE USE
Butiran Penerimaan Borang & Kelulusan Permohonan/ Application Receipt & Approval Details
Jika terdapat sebarang pertanyaan, sila hubungi kami di talian 03 – 9145 6445 (Rosman) / 5730 (Syarifah) atau emel ke [email protected] du.my / If you have any enquiries, please contact us at 03 – 9145 6445 (Rosman) / 5730 (Syarifah) or directly email to [email protected]
Tarikh Terima Permohonan Lengkap /
Date of Recevied of Complete Application
Tarikh Penyediaan Data/
Date of Data Preparation
Nama Kakitangan / Staff Name
Tandatangan & cop Ketua Jabatan ITCC / Signature and stamp of ITCC Head of
Department Kelulusan Ketua Jabatan
ITCC / Approval of ITCC Head of Department
Diluluskan / Approved Tidak diluluskan /Not Approved
