LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BORANG INI DIBERI PERCUMA
1). NAMA PENUH
2) i. NO KAD PENGENALAN
3) TARIKH
LAHIR HARI BULAN TAHUN
2) ii. NO KAD PENGENALAN LAMA / TENTERA
5) NO. TELEFON
BU T I R-BU T I R PERM OH ON AN
Sila gunakan satu borang untuk satu peperiksaan sahaja
1) JENIS
PEPERIKSAAN
(SPM / MCE / PMR / SRP/ LCE / DLL )
2) TAHUN
PEPERIKSAAN :
3) NOMBOR
ANGKA GILIRAN :
4) NEGERI TEMPAT
MENDUDUKI PEPERIKSAAN :
5) NAMA
SEKOLAH :
JUMLAH SALINAN
YANG DIKEHENDAKI :
AMBIL SENDIRI POS
NO. WANG POS: JUMLAH RM : - 0 0
TARIKH
PERMOHONAN : TANDA TANGAN PEMOHON : ...
Permohonan telah diproses t
Dokumen telah dipos tetapi dikembalikan
Tidak dapat diproses kerana:
Butir-butir yang diberikan tidak lengkap/tidak tepat
Wang Pos tidak disertakan / Tamat Tempoh
Surat Peringatan telah dihantar dan belum dikembalikan
BORANG PERMOHONAN
TERJEMAHAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
TARIKH TERIMA PERMOHONAN:
TARIKH DIJANGKA SIAP :
TARIKH SIAP :
TARIKH POS :
LP / SIJIL/ Pin 1/06B
(RM 10.00 SESALINAN)
4) ALAMAT SURAT MENYURAT
POSKOD BANDAR
