BORANG PERMOHONAN BSN MyAuto/i BSN MyAuto/i APPLICATION FORM

(1)

Kod Caw. | Branch Code

ID Kakitangan | Staff ID

Bersama dengan permohonan ini, saya ingin memohon | Together with this application, I wish to apply for

SILA TULIS MENGGUNAKAN HURUF BESAR DAN TANDAKAN (√) PADA RUANG YANG BERKENAAN PLEASE WRITE IN CAPITAL LETTERS AND (√) AS APPROPRIATE

A l MAKLUMAT PEMOHON | APPLICANT DETAILS

MAKLUMAT PERIBADI/SYARIKAT | PERSONAL/COMPANY DETAILS

Gelaran | Title Nama | Name

- -

Alamat Tetap | Permanent Address

RM

-

Poskod Postcode

Bandar City

Negeri State Islamik |Islamic Konvensional| Conventional

BORANG PERMOHONAN BSN MyAuto/i

BSN MyAuto/i APPLICATION FORM

Kad Kredit/i BSN | BSN Credit Card/i Lain-lain | Others

Encik | Mr Puan| Mrs Cik | Miss Lain-lain | Others

No. Kad Pengenalan

NRIC No. Tarikh Lahir (hhbbtttt)

Date of Birth (ddmmyyyy)

Umur Age No. KP Lama

Old IC No.

Polis | Tentera Police | Army

Lain-lain

Others Jantina

Gender Lelaki | Male Perempuan| Female

Bumiputera Ya | Yes Tidak | No

Bil. Tanggungan No. of dependents

No. Tel. Bimbit Mobile Phone No.

No. Tel. Kediaman Residential Phone No.

Bangsa Race

Melayu Malay

Cina Chinese

India Indian

Lain-lain Others Status Perkahwinan

Marital Status

Bujang Single

Berkahwin Married

Lain-lain Others

Emel | Email

Jenis Kediaman | Residential Type Sendiri| Own Sewa| Rental

Alamat Surat Menyurat (jika berbeza dari atas) | Mailing Address (if different from above)

Poskod Postcode

Bandar City

Negeri State

Pekerjaan | Occupation

Nama Majikan | Employer's Name

Alamat Pejabat | Office Address

Poskod Postcode

Bandar City

Negeri State

Emel Pejabat | Office Email

Jenis Perniagaan | Business Type

Tempoh Perkhidmatan Length of Service

Tahun Years

Skim | Scheme :

Pembiayaan/Pinjaman ASB | ASB Financing/Loan Penulisan Surat Wasiat | Will Writing Service

Tarikh Mula Berkhidmat (hhbbtttt) Commencement of Service (ddmmyyyy)

Pendapatan Kasar Bulanan Gross Monthly Income

No. Tel. Pejabat | Office Phone No. No. Faks Pejabat | Office Fax No.

Status Pekerjaan Employment Status

Bekerja| Employed Tetap | Permanent Kontrak | Contract

Bekerja Sendiri | Self - employed Profesional | Professional

Bukan Professional | Non-professional

Tidak bekerja | Unemployed

Mempunyai sumber pendapatan lain | With other income Tiada sebarang sumber pendapatan | Without any other income Jenis Syarikat

Company Type

Agensi Kerajaan

Govt. Agencies Institusi Kewangan

Financial Institution Badan Berkanun

Statutory Body

Sykt. Awam Bhd.

KLSE Listed

Sdn. Bhd.

Private Limited Lain-lain

Others Sykt. Berkaitan Kerajaan

Govt. Linked Corporation

Saiz Syarikat | Company Size

Kecil (<15 orang pekerja) |Small (<15 employees) Sederhana (15-50 orang pekerja) | Medium (15-50 employees) Besar (>50 orang pekerja) | Large (>50 employees)

Nama Majikan Terdahulu | Previous Employer's Name

Pendaftaran di Sabah / Sarawak |Registered in Sabah / Sarawak

CA No. : Individu | Individual Bukan Individu | Non-Individual

Baru | New Variation Assignment

No. Syarikat Business Reg No.

Dayak Dayak

Lain-lain| Others Keluarga | Family/ Kuarters | Quarters

Kadar Keuntungan/Faedah | Profit/Interest Rate : Kadar Tetap (flat rate) | Fixed Rate (flat rate) Kadar Terapung | Floating Rate

(2)

.

. .

B l MAKLUMAT PENJAMIN | GUARANTOR DETAILS (jika diperlukan | if required )

Gelaran | Title Nama Penjamin | Guarantor's Name

Alamat Tetap | Permanent Address

C l MAKLUMAT PERUJUK | REFEREES DETAILS ( TIDAK TINGGAL BERSAMA PEMOHON | NOT LIVING WITH APPLICANT)

Gelaran | Title Nama | Name

Pemohon / Penjamin Ansuran Bulanan Baki Pembiayaan Semasa

Tarikh Tamat Pembiayaan

No. Bank Jenis Pembiayaan Jumlah Pembiayaan

MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON | APPLICANT ADDITIONAL DETAILS

Jika anda diperkenalkan oleh kakitangan BSN, sila berikan nama berkenaan |If you are introduced by BSN employee, please provide the name

Encik| Mr Puan |Mrs Cik | Miss Lain-lain| Others

Hubungan Dengan Pemohon | Relationship With Applicant No. Kad Pengenalan

NRIC No.

Tarikh Lahir (hhbbtttt) Date of Birth (ddmmyyyy)

Umur Age No. KP Lama

Old IC No.

Polis / Tentera Police / Army

Lain-lain Others

Jantina Gender

Lelaki |Male Perempuan |Female

Bumiputera Ya | Yes Tidak| No

Bil. Tanggungan No. of dependents No. Tel. Bimbit

Mobile Phone No.

Bangsa Race

Melayu Malay

Cina

Chinese India

Indian

Lain-lain Others Status Perkahwinan

Marital Status

Bujang Single

Berkahwin Married

Lain-lain Others

Poskod Postcode

Bandar City

Negeri State

Jika anak / pasangan/ ibubapa adalah pekerja BSN atau mana-mana anak syarikat BSN, sila nyatakan nama If your children / spouses / parents are an employee of BSN or any of BSN subsidiaries, please provide the name

Pengemaskinian Informasi Pembiayaan sedia ada (*jika BSN, sila nyatakan no akaun pembiayaan) Existing Financing Information Update (*if BSN, please state financing acc no)

No. Akaun Pembiayaan BSN Sedia Ada /Existing BSN Financing Acc. No.

Akaun Bank | Bank Account

No. Tel. Pejabat Office Phone No.

Nama Majikan | Employer's Name

Tarikh Mula Berkhidmat (hhbbtttt)

Commencement of Service (ddmmyyyy) Pendapatan Kasar Bulanan

Gross Monthly Income

RM

Lain-lain Sumber Pendapatan | Other Source of Income Jumlah diisytiharkan setiap bulan | Amount declared per month RM

Fasiliti / Pembayaran Pembiayaan | Facility / Financing Payment

Potongan Gaji | Salary Deduction RM Tanpa Potongan Gaji | Non-salary Deduction RM

Akaun Bank | Bank Account Cawangan| Branch No. Akaun | Account No.

Adakah anda terlibat dalam perniagaan perdagangan motor? | Are you engaged in the business of motor trade? Ya | Yes Tidak | No

Tahap Pendidikan | Education Level Sijil |Certificate Diploma / Diploma Ijazah | Degree Lain-lain |Others

Poskod Postcode

Bandar City

Negeri State No. Faks Pejabat Office Fax No.

Encik | Mr Puan |Mrs Cik |Miss Lain-lain |Others

Hubungan Dengan Pemohon | Relationship With Applicant Pekerjaan |Occupation

Type of Financing Financing Amount Applicant / Guarantor Monthly Installment

Current Balance End Date of Financing

No. Syarikat Business Reg No.

Dayak Dayak

MYA/i-04(0422)

(3)

D l MAKLUMAT PASANGAN | SPOUSE DETAILS Name Pasangan | Spouse's Name

- -

RM

E l MAKLUMAT PEMBIAYAAN DAN KENDERAAN | FINANCIAL AND VEHICLE DETAILS

. .

%

.

^%

.

%

F l PROMOSI PRODUK | PRODUCT PROMOTION PERMOHONAN KAD KREDIT/i | CREDIT CARD/i APPLICATION

Saya ingin memohon / I wish to apply for : Kad Kredit Islamik |Islamic Credit Card Kad Kredit Konvensional | Conventional Credit Card

BSN Visa Platinum BSN Visa Gold BSN Visa Classic

BSN MasterCard Platinum BSN MasterCard Gold BSN MasterCard Classic

Kad Jenama Bersama |Co-Brand Cards : Jenis Kad | Card Type :

Nama di atas kad | Name to appear on card Tidak melebihi 19 huruf) | (Maximum 19 characters

Nama Penuh Ibu (untuk pengesahan keselamatan)

Sila hantar penyata saya ke | Please send my statement to Sila hantar kad saya ke | Please send my card to Mother's Full Name (for security verification)

Rumah | Home E-mel | Email

Pejabat| Office Pengambilan kad di Cawangan | Collect at Branch PERMOHONAN PEMBIAYAAN / PINJAMAN ASB | ASB FINANCING / LOAN APPLICATION

Poskod Postcode

Bandar City

Negeri State

Tarikh Lahir (hhbbtttt) Date of Birth (ddmmyyyy)

No. KP NRIC No.

Umur Age

No. Tel. Pejabat Office Phone No.

No. KP Lama Old IC No.

Polis / Tentera Police / Army

Lain-lain Others

Employer's Name / Nama Majikan

Office Address / Alamat Pejabat Commencement of Service (ddmmyyyy) Tarikh Mula Berkhidmat (hhbbtttt)

Gross Monthly Income Pendapatan Kasar Bulanan Length of Service

Tempoh Perkhidmatan

Years Tahun

Postcode Poskod

City Bandar

State Negeri

Jenis Urusan | Deal Type Pengedar |Dealer Kes Langsung | Direct Case Nama Pengedar | Dealer's Name

Nama Penjual | Seller's Name

Pengeluar Kenderaan |Vehicle Make Model Kenderaan | Vehicle Model

No. Pendaftaran |Registration No.

Tahun Pengeluaran

Model Year Kapasiti Enjin (cc)

Engine Capacity Kondisi Kenderaan | Vehicle Condition

Jumlah Pembiayaan Amount Financed

Deposit /Deposit Harga Kenderaan Vehicle Price

Baru |New Recond (Unregistered) Terpakai | Used Adakah kenderaan ini diimport? | Is the vehicle imported?

Ya |Yes Tidak |No

Kadar Keuntungan / Faedah Profit / Interest Rate

Kenderaan Disimpan Goods To Be Kept

Tarikh Pendaftaran (hhbbtttt) Date of Registration (ddmmyyyy)

Lokasi Pendaftaran | Registration Location

Semenanjung Labuan Langkawi Sabah / Sarawak

Jenis Bahan Api | Fuel Type

Petrol Diesel Hybrid Lain-lain |Others

RM RM RM

Alamat Tetap Permanent Address

Surat - menyurat Mailing

Lain-lain Others

No. Casis | Chassis No.

No. Enjin |Engine No.

Tempoh (Bulan) | Tenure (Months) Caj Berjangka

Term Charges Ansuran Bulanan Monthly Installments

Jumlah perlu dibayar Total Payable

RM

RM RM No. Syarikat

Business Reg No.

BSN G-Card Visa

BSN - Teachers Mastercard Gold BSN - AIAFAM Visa Platinum

BSN - UUM MasterCard Platinum BSN - UUM MasterCard Gold Other BSN Credit Card Margin Pembiayaan

Margin Of Finance

Bagi margin pembiayaan kurang dari 70%, sila nyatakan punca kewangan bagi amaun tidak dibiaya For margin of financing less than 70%, please specify source of funds for amount not financed /

Alamat | Address(jika berbeza dari Bahagian A | if different from Section A)

Pejabat Office Kadar Asas

Base Rate

(4)

G l DEKLARASI | DECLARATION

UNTUK SEMUA PRODUK | FOR ALL PRODUCTS

Saya mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami syarat-syarat permohonan ini. Saya mengakui bahawa :- I hereby declare that I have read and understand the terms and conditions of the product(s) applied herein and further declare that :- a. Saya telah cukup umur dan tiada sebarang tindakan mahkamah yang dikenakan ke atas saya.

I have attained the age of majority and there is no legal action has been charged or taken against me.

b. Semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya tidak menyembunyikan sebarang maklumat.

All information given by me are true and I have not withheld any material fact.

c. Bank berhak menarik balik fasiliti tersebut atau mengenakan sebarang syarat lain ke atas saya, jika maklumat yang diberikan tidak benar.

In the event this application is approved and the information given by me is found to be false, the Bank reserves its right t o cancel the facility or impose any other condition on me.

d. Saya faham bahawa pihak Bank mempunyai hak mutlak untuk meluluskan atau menolak permohonan ini tanpa menyatakan sebarang alasan.

I understand that the Bank reserves the absolute right to approve or decline this application as the Bank deems fit without a ssigning any reason.

e. Saya dengan ini mengisytiharkan:

I hereby declare that:

Saya mempunyai kaitan dengan Bank Simpanan Nasional seperti berikut : I am connected to Bank Simpanan Nasional as follows :

(a) Untuk dilengkapkan oleh pemohon individu (jika berkenaan).

To be completed by the individual applicant (if applicable).

Saya / kami... mempunyai saudara terdekat yang bertugas sebagai kakitangan di Bank, maklumat adalah seperti berikut:

I / we ... have close relatives who is/are a staff of the Bank, particulars of which are as follows:

(b) Untuk dilengkapkan oleh syarikat / firma / perkongsian pemohon sahaja (jika berkenaan).

To be completed by the applicant company / firm / partnership only (if applicable).

.... sebagai pengarah / rakan kongsi / pemilik tunggal / perkongsian / firma mempunyai saudara terdekat yang bertugas sebagai kakitangan di Bank, maklumat adalah seperti berikut :

... .. being director(s) / partner(s) / sole proprietor of the applicant company / partnership / firm do have close relatives who is / are a staff of the Bank, particulars of which are as follows :

Berdasarkan pengetahuan saya, saya tidak mempunyai kaitan dengan Bank Simpanan Nasional melalui apa-apa cara yang disenaraikan di bawah:

To the best of my knowledge, I am not connected to Bank Simpanan Nasional in any of the way listed below:

(a) Saya tidak mempunyai sebarang pertalian dengan mana-mana kakitangan, pengarah atau anak syarikat BSN.

I am not related/ connected to any employee, director of BSN or any of its subsidiary.

(b) Saya bukan kontraktor, vendor, pembekal ATAU mempunyai apa-apa urus niaga komersial, kontrak atau urusan penyumberan luar dengan BSN atau anak syarikatnya.

I am not a contractor, vendor, supplier OR have any commercial transactions, contract or outsourcing dealings with BSN or any of its subsidiaries.

(c) Tiada ahli keluarga* saya (sama ada secara peribadi atau melalui firma atau syarikat) adalah kontraktor, vendor, pembekal ATAU mempunyai apa- apa urus niaga komersial, kontrak atau urusan penyumberan luar dengan BSN atau anak syarikatnya.

None of my family member* (either personally or through their firm or company) is a contractors, vendors, suppliers or has any commercial transactions, contract or outsourcing dealings with BSN or any of its subsidiaries.

* "ahli keluarga" merujuk kepada suami atau isteri, ibubapa, ibubapa mertua, anak (termasuk anak angkat dan anak tiri) serta menantu, adik-beradik lelaki dan perempuan serta ipar atau mana-mana tanggungan

* "family members" refers to spouse, parent, parent in-law, child (including adopted child and stepchild), spouse of his child, brother, sister, spouse of brother and sister or any dependents

f. Saya dengan ini memberi persetujuan dan kebenaran kepada pihak Bank untuk memproses maklumat peribadi saya dan menzahirkan apa-apa maklumat berkaitan permohonan ini kepada mana-mana biro, lembaga atau agensi yang ditubuhkan oleh Bank Negara Malaysia seperti Biro Kredit Pusat (CCRIS), Sistem Maklumat Cek Tidak Laku (DCHEQS), Experian Information Services (Malaysia) Sdn.Bhd (EXPERIAN), Persatuan Bank-Bank Malaysia atau mana- mana pihak berkuasa lain, termasuk mana-mana anak syarikat Bank dan mana-mana pihak yang difikirkan wajar oleh pihak Bank untuk tujuan pemprosesan permohonan ini.

I hereby consent and authorise the Bank to process my personal information and disclose any information in connection with th is application(s) to any bureau, board or agency established by the Bank Negara Malaysia (BNM) such as the Central Credit Bureau (CCRIS), Dishonoured Cheques Information System (DCHEQS), Experian Information Services (Malaysia) Sdn.Bhd (EXPERIAN), the Association of Banks in Malaysia or any other authorities, including but not limited to any subsidiary of the Bank and any related party which the

Bank deems appropriate for the purposes of processing this application.

g. Sila pilih salah satu | Please choose one

Saya dengan ini BERSETUJU dan MEMBENARKAN pihak Bank menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya yang relevan untuk tujuan jualan silang, pemasaran dan aktiviti promosi dengan mana-mana pihak termasuk tetapi tidak terhad kepada anak syarikat Bank, pembekal perkhidmatan, dan rakan kongsi perniagaan strategik.

I hereby CONSENT and AUTHORISE the Bank to disclose and share my information for the purpose of cross selling, marketing and promotional activities with any party, including but not limited to the Bank’s subsidiaries, service providers or strategic business partners.

Saya dengan ini TIDAK BERSETUJU dan TIDAK MEMBENARKAN pihak Bank menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya yang relevan untuk tujuan jualan silang, pemasaran dan aktiviti promosi dengan mana-mana pihak.

I hereby DO NOT CONSENT and DO NOT AUTHORISE the Bank to disclose and share my information for the purpose of cross selling, marketing and promotional activities with any party.

h. Saya telah membaca dan bersetuju dengan Notis Privasi Bank yang boleh diperolehi dari www.bsn.com.my I have read and agreed with the Bank Privacy Notice which can be obtained from the www.bsn.com.my

Amount

Nama Pihak Berkaitan Name of Connected Party

No.KP / No.Passport NRIC / Passport No.

Jenis Perhubungan Nature of Relationship

MYA/i-04(0422)

(5)

H l UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA | FOR BANK USE ONLY UNTUK KAD KREDIT/i | FOR CREDIT CARDS/i

a. Saya bersetuju kepada segala terma-terma dan syarat-syarat Perjanjian BSN Visa/MasterCard dan sebarang pindaan pada masa akan datang.

Borang permohonan ini akan dianggap sebagai perjanjian saya dengan BSN bagi penggunaan Kad Kredit/i Visa/MasterCard BSN.

I agree to be bound by all the terms and conditions of the BSN Visa/MasterCard Agreement and all future amendments thereto.Th is application shall form my agreement with BSN for the use of my BSN Visa/MasterCard Credit Card/i.

b. Pemegang Kad Utama (Principal Cardholder) hendaklah bertanggungjawab kepada Bank terhadap segala caj yang patut dan perlu dibayar kepada Bank yang timbul berhubung penggunaan Kad Utama atau Kad Tambahan (Supplementary Card) yang disediakan.

The Principal Cardholder shall be liable to the Bank for all charges due and payable to the Bank arising from the use of the Card or Supplementary Card provided.

c. YA, saya / kami telah membaca dan bersetuju dengan isi kandungan Penyata Pendedahan Produk (PPP) yang diperolehi daripada Bank (melalui Penasihat Jualan, Cawangan atau www.bsn.com.my)

YES, I / We have read and agreed on the content stated in the Product Disclosure Sheet (PDS) obtained from the Bank (Via Sales Advisor, Branch or www.bsn.com.my)

Tandatangan Pemohon | Applicant's Signature Tarikh (hhbbtttt)

Date (ddmmyyyy)

Tandatangan Penjamin | Guarantor's Signature Tarikh (hhbbtttt)

Date (ddmmyyyy)

Untuk diisi oleh wakil BSN | To be filled by BSN representative

Saya dengan ini mengisytiharkan berikut adalah benar dan betul berdasarkan pengetahuan saya : I hereby declare that the followings are true and correct to the best of my knowledge : -

1. Saya telah melihat Kad Pengenalan untuk kedua-dua pemohon dan penjamin.

I have sighted the Identity Card for both the applicant and guarantor.

2. Saya telah mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan oleh pelanggan adalah benar dan betul berdasarkan pengetahuan saya.

I have verified that the information furnished by the customer is true and correct to the best of my knowledge.

3. Saya mengesahkan bahawa borang permohonan pembiayaan telah ditandatangani oleh pelanggan.

I confirmed that the financing application form was signed by the customer.

Tarikh (hhbbtttt) Date (ddmmyyyy)

Tandatangan dan Cop Kakitangan | Staff's Signature and Stamp UNTUK BSN MyAuto/i | FOR BSN MyAuto/i

i. Saya dengan ini mengaku janji bahawa saya tidak akan menggunakan fasiliti ini untuk menyalurkan apa-apa hasil daripada aktiviti-aktiviti haram dan saya juga bersetuju untuk membekalkan semua maklumat dan dokumen-dokumen, sebagaimana dan apabila dikehendaki oleh Bank, untuk tujuan pengenalan diri saya atau pengesahan sumber dana bagi mematuhi keperluan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001.

I hereby undertake that I will not use this facility to channel any proceeds from unlawful activities and I agree to provide the Bank with all information and documents, as and when required by the Bank, for the purpose of my identification or verification of the source of my fund to comply with the releva nt Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 requirements.

j . Jika terdapat sebarang perubahan maklumat peribadi anda, pihak BSN berhak untuk mengemaskini maklumat tersebut di sistem kami berdasarkan maklumbalas anda. Kami sentiasa berusaha untuk memastikan maklumat pelanggan kami adalah tepat dan terkini. Demi memastika n ketepatan maklumat tersebut, adalah sangat penting untuk anda memaklumkan kepada kami jika terdapat sebarang perubahan maklumat.

If there are any changes to your personal information, BSN reserve the right to update your information in our system based o n your feedback. We strive to ensure that our customer’s information is accurate and updated. In order to ensure the records are accurate, we encourage you to inform us if there are any changes to your information.

UNTUK PEMBIAYAAN / PINJAMAN ASB | FOR ASB FINANCING / LOAN

a. Saya mengesahkan bahawa telah membaca, memahami dan bersetuju untuk tertakluk kepada segala terma-terma dan syarat-syarat Perjanjian Pembiayaan / Pinjaman ASB BSN dan sebarang pertukaran pada masa akan datang.

I confirmed that I have read, understood and hereby agree to abide by the terms and conditions of the BSN ASB Financing / Loan Agreement and any changes thereto in the future.

a. Setelah penghantaran kenderaan, saya dengan ini bersetuju untuk mengetepikan apa-apa hak, tuntutan atau permintaan mengenai jumlah deposit [termasuk fi tempahan] dan saya akan menanggung rugi BSN dari apa-apa tuntutan atau apa jua permintaan yang berkaitan dengannya.

Upon delivery of the vehicle, I hereby agree to waive any rights, claim or demand pertaining to the deposit amount [inclusive of booking fee] and I hereby will indemnify and keep BSN indemnified from any claim or demand whatsoever related thereto.