討論

本論文之研究由於涵蓋了ARDS存活者之臨床表現、預後的存活分析與存活預測 指標、罹患ARSD之後的共病情形，以及醫療資源耗用，故討論亦將分為三個主要部 份，針對個別的研究發現進行論文與分析。

第一節 ARDS存活者之臨床表現

一、 急性呼吸窘迫症候群臨床表現與存活者之基本特質

在描述性的研究裡，本人藉由回溯性研究發現急性呼吸窘迫症候群是一個非常 嚴重的臨床症候群。病人會合併發生呼吸衰竭情形以及需要依賴呼吸器的機械通氣輔 助，而且這群病人即使接受加護病房積極的治療，仍然有非常高的死亡率，也顯示在 現今的醫療技術及儀器處置之下，仍然不易克服急性呼吸窘迫症候群帶來的嚴重後 果。近年來的研究致力在有效的診斷、危險因子、如何預防、如何治療及有效的增加 病人的存活率，ARDS可以在許多疾病或是臨床狀況發生，但在臨床處置上仍然非常 棘手，ARDS在過去的文獻中其發生率約為每十萬人口中有1.5至5.3人發生，但事關 於ARSD的流行病學研究裡經常會被低估，原因在於雖然ARDS已經被認可為一個特 別的症候群，但在臨床表現常常被視為各個疾病的表現之一，而被忽略，而且在醫療 資源比較不足的地方人們對這類重症採取比較保守的態度，或是醫療資源接近性不 良，以致於ARDS 病人未能正確地診斷出來並且接受積極治療，是以本人認為一般 而言ARDS 的發生率應該明顯地被低估了(鄭，2007)。

國外研究顯示其中有39.3%ARDS患者可以存活出院(Allan et al.,2004)，本研究的

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急性呼吸窘迫症候群病人族群其出院存活率為25%似乎較其他研究報告為低，本人認 為急性呼吸窘迫症候群發生在第一週內的死亡率很高。一開始由於嚴重缺氧性呼吸衰 竭而死亡，而後續才因為多重器官衰竭或敗血症而死亡。關於這方面的解釋可能為，

該研究場所病人有較多的比例是由於感染症所引起，而有相當多比例的病人在發生急 性呼吸窘迫症候群之前已經出現了嚴重敗血症或敗血性休克，且相較於國外文獻有較 多患者在罹患ARDS之前其本身疾病嚴重度較高(例如：癌症、自體免疫疾病)，故可 能因此導致在診斷急性呼吸窘迫症候群早期即因此而死亡，或是在發生ARDS時其本 身的死亡率就相當高。在Estenssoro 等人的前瞻性世代研究發現，住進加護病房的病 人中出現ARDS的情形時，其死亡率為58%之多 (Estenssoro et al., 2002)，而其預後因 子主要為肺臟功能、其他器官衰竭情形，以及原有嚴重疾病是否存在。是故本人將研 究重點放在存活者預後之存活分析、探討共病情形，也就是預後患者之器官衰竭與原 有疾病情形、以及在現今的積極醫療及密切照護之下期醫療資源的耗用情形。

如同本部份研究結果中患者在過去病史的診斷總數，完全沒有過去病史者為 33%，有1到2個病史診斷為61.5%，≧3個病史診斷數為5.5%，本研究疾病診斷分類採 2004年Angela M.等人相同，分為心臟病或心肌梗塞、慢性肺部疾病、糖尿病、惡性 腫瘤、腎臟疾病、肝硬化或其他自體免疫疾病等6大項，Angela等人(2006)研究中存活 離開加護病房樣本為109人，在罹患ARDS之前的病史診斷中位數為1四分位差為0-2，

Davidson等人(1999) 研究ARDS存活者的樣本基本特性中呈現≧1個共病診斷有

21%，可見本研究在未罹患ARDS之前其樣本的基本特性中，已有較多的疾病數。另 將個別疾病分開與國外Allen等人(2004)的相比較，病史中有心臟病或心肌梗塞有 12.5% VS 12.5%、存在慢性肺部疾病有12.5% VS 11.7%、糖尿病為21% VS 19%、神 經或精神疾病有13.5% VS 12.5%、惡性腫瘤有21% VS 20.8%、腎臟疾病及其他自體 免疫疾病為18% VS 12.6%，在查爾森共病指數中本研究為1.74±1.9(M±SD)，在Ramona 等人(2005)ARDS存活者樣本基本特性的CCI為1±1.2，可見不管在查爾森共病指數或

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是個別疾病罹病率分開來看，本研究患者在罹患ARDS之前已有較多的罹病情形，本 人認為這可以合理解釋國內存活出院率為何較國外低的原因，除此之外，當個案罹患 ARDS之後臨床上可能會造成器官功能不全，本人依據出院時的診斷記錄區分同上的 六大類，表4-4顯示神經或精神疾病由13.5%增加至28.5%、心臟病或心肌梗塞由12.5%

增加至17.0%、存在慢性肺部疾病由12.5%增加至14.5、糖尿病依樣是21%增加至27%、 惡性腫瘤由21%增加至25%、腎臟疾病由5%增加至23%，其他部份例如肝硬化、愛滋 病、結締組織疾病或是其他自體免疫疾病等由13%增加至18.5%，個別診斷都有增加 的情形，尤以神經或精神疾病及腎臟疾病顯示增加非常多的比例。

醫護人員常以輕、中、重來描素疾病的嚴重度，如此常常不能準確的反應疾病 的嚴重程度，及病程迅速的變化，況且同一位病患由不同的醫護人員描述也有很大的 出入。故疾病嚴重度可以量化疾病，不僅能客觀評價患者面臨死亡，或陷於嚴重併發 症的危險，還能廣泛用於評價治療措施、資源利用、ICU使用率、醫療費用、預後生 活品質、殘疾狀況、醫療和護理工作量、甚至醫院和科室管理、領導決策等。本研究 樣本是以進入加護病房的24小時內最差的APACH II分數來量化疾病嚴重度，關於臨 床預後的預測，以APACH計分來評估病人的急性生理狀況再配合病人年齡、原有慢 性疾病和是否接受緊急處置等條件，似乎能夠有效的預測病人的預後，本研究樣本平 均APACH II分數為20.94，而國外文獻報告對於ARDS存活者樣本，當時入住ICU的 APACH II平均分數為17-23(Derek et al.,2001；Angela et al.,2006；Ramona et al.,2005)，

與本研究相近，代表國內ARDS存活者樣本其急性期的疾病嚴重度與國外是接近的。

本研究個案有82位(41%)有進行氣管切開術，其中只有一位是過去疾病需要曾作 過氣切手術，其他81位均是此次ARDS合併嚴重呼吸衰竭，最後仍必須進行氣管切開 術，Angela M.( 2006)的研究中在117個病人當中，有60人(51%)有進行氣管切開術，

本研究資料顯示較國外研究為低，本人認為國外對於氣切手術接受度高，且國外許多 研究是鼓勵儘早進行氣切手術，可以減少住院時間及呼吸器使用天數，但在國內由於

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民情接受度低，且因全民健保制度下，醫療住院費用跟國外相比較是非常低，較沒有 住院時間的壓力與經濟上面的負擔，也因此臨床上仍有不少個案及家屬，會在最後多 次拔除氣管內管失敗後，才願意進行氣切手術。

本研究進一步探討加護病房併發症，主要因為病患進入加護病房之後，臨床狀 況相當棘手，也隨著病情的變化隨時可能有其他併發症產生，本研究參考其他國外文 獻(Angela M.,2006)對於加護病房併發症作分類，藉由病歷回溯的過程中，檢視住入 加護病房時是否曾有記載併發症的產生，本研究中最多的併發症為腸胃道占39.5%的 人次，其中以腸胃道出血最為常見，再來為心臟部份佔21.0%，其中以最為常見也較 為嚴重的心房顫動合併快速心室反應(Af RVR ，Atrial fibrillation with rapid ventricular response)占較多，其他如心衰竭或急性冠狀動脈疾病亦有發生，其他發生在神經的部 份占19.5%，其中有末梢多發性神經病變、痙攣、腦梗塞、腦出血、腦病變等，除此 之外氣胸發生比率占17.0%，合併有腎臟衰竭需要進行加護病房內血液透析占

11.0%，而有九位需要進行日後定期規則的血液透析占4.5%，有些合併嚴重感染的患 者會出現血液凝血異常，例如泛發性血管內血液凝固症(DIC，Disseminated

Intravascular Coagulation)，DIC 是醫療上的急症，其致病原因相當複雜，且死亡率非 常高。於住加護病房其間，完全沒有上述的併發症只有29.0%，有一到兩種併發症者 占57.5%，高達三種以上併發症也有13.5%，由此可知，急性呼吸窘迫症候群在臨床 表現上確實會帶來全身性的併發症，因此了解存活者預後存活情形及相關因子，在臨 床及學術研究上有多麼的重要，

急性呼吸窘迫症候群會造成嚴重的呼吸衰竭，必須藉由呼吸器的通氣輔助，然 而呼吸器的設定與呈現病人的參數資料，在過去許多相關研究會進一步去探討呼吸器 參數及氧合指數與院內存活率是否相關，本研究進一步探討呼吸器參數及氧合指數與 出院後的存活率是否相關。表4-3顯示病人的PaO2/FIO2 為118±74，也說明了大部分 病人並沒有發生非常嚴重的低氧血現象(雖然需使用高濃度氧氣) 然而這並非表示病

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人的組織氧氣供應以及細胞粹取氧氣的現象仍能維持正常，即使血中氧氣正常，組織 的微循環仍有可能極度異常，導致仍發生器官衰竭的情形，而這方面可由其他觀察得 知，例如血液中的乳酸根(lactate)濃度或者是中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation, ScvO2)等(鄭之勛，2007)。臨床上會認為使用高濃度的氧氣對預後 是重大影響因子，因為這意味著病人將無法脫離呼吸器，導致康復出院的機會將大為 降低，本研究表4-7 顯示，在呼吸器使用第一天的PaO2/FIO2並不會影響預後的存 活，同樣的再第七天、第十四天的PaO2/FIO2同樣的對預後的存活沒有影響，因礙於 表格篇幅僅列出第一天的呼吸器參數及氧合指數，其他國外研究第一天的PaO2/FIO2

顯示分別為96.2、107、128(Ramona,1999、Ramona,2005、Allan,2006)，本樣本亦接近 其他相關研究之樣本特性。

ARDS經治療離院後依病歷回顧時區分出三大類主要離院後住所，分別是返家、

呼吸治療病房、護理之家等，本研究分別為69%、22.5%、8.5%，2006年Derek等人(2006) 研究中返家個案占72.9%，結果與本研究接近，另轉至Intermediate care facility相接近 國內的呼吸治療病房，所佔比例有22.9%，結果與本研究一樣，其研究中Skilled nursing or rehabilitation facility相似國內護理之家，所佔個案為4.3%，比較之下國外轉護理機 構的相較於國內為低。