討論

腦中風疾病帶來的失能率是全球的重要健康問題之一，不但造成成 人失能，也增加社會成本以及家屬照顧負擔，尤其是心房纖維顫動患者，

比一般人有較高中風的罹病率，2004 年一篇研究指出，在當時有 40%的 腦中風合併心房纖維顫動患者出院後沒有被施以抗血小板藥物或抗凝血 藥物治療，將無法有效預防中風以及失能。所以目前臨床上確診中風與 心房纖維顫動有關之後，將會施以相關的藥物治療。而大多數的研究皆 是與再中風以及出血相關，如果也能夠分析藥物和失能的變化之間的關 係，則有助於未來的照護，成為藥物治療的臨床參考。

本章節依兩個研究問題進行討論，分別是腦中風合併心房纖維顫動 患者的失能變化情形、以及腦中風合併心房纖維顫動患者用藥類別的使 用和失能變化相關情形。

第一節 失能變化的情形

由服用三組藥物個案一年的失能變化統計結果可得知，抗血小板藥 物組 mRS 變化幅度不大，平均在 3-4 分；Vit K 結抗劑組曲線有起伏，發 病時和第一個月分數相近，從第三個月開始，平均降到 2 到 3 分，整體 分數呈現下降的趨勢，顯示失能程度逐漸改善的情形；至於新型口服抗 凝劑組的 mRS 則是在服用一年內持續改善，從發病當時的 4 分，一年後 下降到 2.4 分，下降的幅度及趨勢，在三種藥物中為最明顯。

從一年的日常生活依賴 Barthel 分數統計結果中發現，抗血小板藥 物組 Barthel 變化幅度較小，平均在 36-42 分；Vit K 結抗劑組 Barthel 則由發病時平均 42 分，持續上升至第六個月的平均 74 分，第十二個月 則幅下降到 71 分；至於新型口服抗凝劑組的 Barthel 則是在服用一年內 皆呈現上升趨勢，從發病當時的 42 分，一年後上升到 66 分; 整體來看，

服用三種藥物一年後 Barthel 分數分別是抗血小板藥組 42 分，Vit K 結 抗劑組 71 分，新型口服抗凝劑組 66 分。而 Vit K 結抗劑組的 Barthel 上升幅度及趨勢在三種藥物中最為明顯。

整體看來失能及依賴分數雖有改善，但最後結果仍然屬於中度失能 及中度依賴（mRS 3 分 ：中度失能、Barthel 61-90 分：中度依賴），在 2005∼2007 年馬偕醫院一個小型的觀察研究中發現，有 52.4% 腦中風合 併心房纖維顫動患者會存留嚴重的功能殘廢甚至死亡（Po HL,2010），另

外，有項歐洲 7 個國家共 4462 名第一次中風患者的研究指出，心房纖維 動患者的預後為失能狀態的風險約比沒有心房纖維顫動的患者增加 50%

( Lamassa,2001)，這些研究皆與本研究相同，有心房纖維顫動的個案中 風後活動功能失能及日常生活依賴皆偏高。

第二節 藥物類別的使用和失能變化之間的相關性

根據本研究假設，在控制其他因子之下，腦中風合併心房纖維顫 動患者的危險因子與失能變化有顯著相關，年齡越高者，失能的程度 越高，教育程度不同也影響了失能程度，而 NIHSS 分數越高者，表示 神經功能受損越嚴重，失能程度也相對的提高。

然而，根據文獻指出，腦中風合併心房纖維顫動患者的疾病嚴重 度及死亡率應該比其他無心房纖維顫動者高，但是本研究個案的 NIHSS ：0-6 分佔了半數(50.4%)，疾病嚴重度較輕，這是因為 2012 年 1 月到 2015 年 10 月急性腦梗塞合併心房纖維顫動，且確診為心源 性中風個案，共計 314 位。其中有 68 名在半年內死亡，佔所有因心 源性中風的個案的 21.7%，因本研究排除條件之一是服藥未滿半年 者，故這 68 名個案皆被排除，排除前的 314 位個案 NIHSS 分佈為 0-6 分（133 位,42.3%）、7-15 分（77,位 24.5%）、16-42 分(104 位,33.2%)，

死亡原因大多是臥床合併症（肺炎、敗血症等）。而這 314 位個案共 有 4 名一年內再中風，因個案數少且再中風非此次探討範圍，故並未 詳述。

研究中，服用抗血小板藥共 85 位，佔 34.6% ，服用 vit K 拮抗 劑共 50 位，佔 20.3%，服用新型口服抗凝血劑共 111 位，佔 45.1%，

早期非瓣膜性心房纖維顫動患者服用的是 vit K 拮抗劑，研究中個 案年齡偏高，若服用 vit K 拮抗劑易有出血風險，而新型口服抗凝劑 Dabigatran 在 2010 年 10 月美國食品及藥品委員會核准使用於深部 靜脈栓塞以及心房纖為顫動患者，臺灣則在 2012 年 6 月正式納入全 民健保給付，此類藥物出血合併症機率低，但是因 Dabigatran 必須 以膠囊形式服用，中風個案大部分有吞嚥問題長期使用鼻胃管，無法 服用此藥 ，故服用抗血小板藥及新型口服抗凝劑的個案相差不多。

（一） 人口學特性、危險因子與失能相關風險

學者 Beland & Zunzunegui 在 1999 年的研究發現，年齡是一個重要 的失能影響因子。年齡越大，日常生活功能和身體活動皆會逐漸衰退，

許多研究皆提出，越高齡，日常活動障礙的比率越高(葉婷婷，2010)。

研究結果顯示，年齡每增加一歲，mRS 則將增加 0.04 分以及 Barthel 下降 0.77 分，在 2008 年 Weimar 也提出年紀越大，中風後神經損傷程度 也越高，此與本研究結果相符(Weimar,2008)。

另外，本研究高中職以上學歷，mRS 較高中職以下這組高 0.45 分，結 果顯示教育程度與失能有顯著相關，根據 jiahui 在 2016 年的研究也發 現，低學歷的人失能程度比高學歷者更高 (jiahui,2016)。

（二） 危險因子與失能相關相對風險

低白蛋白的個案也會讓依賴程度增加，胡愈寧等學者在 2007 年 發現，低白蛋白個案因為營養不足，如預期般的會讓 Barthel 分數下 降；至於 NIHSS 此量表可用在評估神經受損程度，且均適用在初期、

急性期以及預後的評估（張古州，2005），而腦中風疾病越嚴重，神 經受損程度越高，NIHSS 的分數就會越高，分數低則預後較好

（Appelors et al.,2003），這與本研究結果相符，NIHSS 7-15 分與 16-42 分這兩組，皆比 NIHSS 0-6 分這組的失能比率和依賴程度高出 很多。而 Lin 在 2011 年針對亞洲因心房纖維顫動而導致缺血性中風 的研究中也提出，如果把入院時的 NIHSS 加入多元回歸模式，會發現 年齡和 NIHSS 可以預測 3 個月、6 個月、和一年的失能，這表示 AF 對失能的關係會受到中風嚴重性的影響，中風的嚴重性是兩者的中介 變項（Lin,2011）。

(三) mRS 與腦中風合併心房纖維顫動用藥

腦中風合併心房纖維顫動早期的用藥以抗血小板藥物為主，之後才 陸續出現 Vit K 拮抗劑、新型口服抗凝劑，本研究以抗血小板藥物為參 照組，在統計上控制其他變數，並與兩種抗凝血藥物做比較，以期發現 在個案服用一年後，失能情況有無不同。

研究結果顯示，發病初期，服用 Vit K 拮抗劑與抗血小板藥物的個

案在失能比率上並無差別，可是在第三個月後 Vit K 拮抗劑組的失能情 形開始出現改善，較抗血小板藥物組的 mRS 分數低 0.6 分，第六個月低 0.78 分，第十二個月低 0.73 分。

而服用新型口服抗凝劑和抗血小板藥物的個案差別更明顯，從發病 第一個月開始，新型口服抗凝劑組的 mRS 較抗血小板藥物組的低 0.61 分，發病第三個月低 0.79 分，發病第六個月低 0.87 分，到了第十二個 月則失能比率差別更大，mRS 下降了 1.18 分。(詳見 table 3.) ，這表 示，心房纖維顫動個案服用新型口服抗凝劑比服用抗血小板藥物一年後 失能比較不嚴重

(四) Barthel 與腦中風合併心房纖維顫動用藥

有關日常活動依賴程度的比較，仍以抗血小板藥物為參照組，與兩 種抗凝血藥物相比，控制其他變數，以期發現在個案服用一年後，日常 活動依賴情況有無不同。

服用 Vit k 拮抗劑與抗血小板藥物的個案相比，Vit k 拮抗劑組較抗 血小板藥物組的日常活動依賴程度率低，出院時兩組相差 10 分、第三個 月兩組相差 15 分，第六個月相差 22 分，第十二個月相差 24 分。

而服用新型口服抗凝劑和服用抗血小板藥物的個案也有顯著差別，

從發病第一個月開始，新型口服抗凝劑組的日常活動依賴率較抗血小板 藥物組的低，分別是出院時兩組相差 9 分，發病第一個月差 13 分，發病 第三個月差 13 分，發病第六個月差 15 分，第十二個月差 18 分 (詳見 table 4.) 。結果顯示，心房纖維顫動個案服用新型口服抗凝劑比服用抗血小 板藥物一年後日常活動依賴程度較低。

第六章 結論與限制

第一節 結論

人類的各種健康問題正在逐漸複雜及長久化，也日益擴大，有些問 題對健康的衝擊很大，剝奪了患者生理機能進而演變成照護、退化及失 (廢)用問題，使得患者生活功能不佳、降低生活品質、失能及自我照顧 不良，導致出現長期照護需求。

心房纖維顫動所導致的中風會帶來較嚴重的失能及不好的預 後，雖然不是所有的心房纖維顫動個案都會中風，但是根據心臟協會 指南表示，心房纖維顫動個案的抗凝劑治療對於預防中風具有很大的 意義，尤其是年齡越大者(Frankel,2000; Giaquinto,2001)。此類患 者也有較高的再中風比率，即早診斷心源性中風並確實服藥，以減少 失能增加著實重要。根據本研究 GEE 多變量統計結果顯示，高齡和急 診時的 NIHSS 分數偏高，中風後失能及依賴程度相對提高;教育程度 高者，失能比率較低；發病當時低白蛋白也會影響到日後的依賴比 率；2010 年某項心房纖維顫動個案中風後服用 Vit K 拮抗劑 90 天的 失能比率的研究，也將年齡，性別，NIHSS，糖尿病，高血壓，冠狀 動脈疾病做多變量線性回歸，最後也只有年齡和 NIHSS 可以預測個案 未來的失能可能（Niamh,2010）。

研究結果也發現服用 Vit k 拮抗劑或新型口服抗凝劑，皆比抗 血小板藥物有較低的失能和依賴比率，兩組藥物一年後平均 mRS 為 2-3 分，有輕度失能，Barthel 的分數也介於 60-75 分之間，結果皆 比服用抗血小板藥物組佳。但是，mRS 2-3 分，或者 Barthel 的分數 60-70 分，仍是屬於輕度失能或依賴，1998 年就有學者發現心房纖維 顫動個案中風 10 年之後仍有三成個案會有輕微的失能

（Massimiliano,et al.1998）。然而，根據 Gubitz 的研究（21,846 例）指出，沒有證據表明抗凝劑在服用一年後有降低死亡或依賴的機 率（CI:0.99,95％ of CI: 0.94- 1.05）。在服用不同類型的抗凝劑 治療對死亡或依賴性的影響也沒有統計學上的顯著差異

（Gubitz,2004）。或許是本研究的個案數過少，無法代表大部分的因 心房纖維顫動中風服用抗凝劑個案，所以結果和 Gubitz 的不同。