附錄一 基本資料表
填寫日期：民國 年 月 日
資料提供者與患者的關係：□配偶□父母□兒子□女兒□兄弟姊妹
□媳婦□女婿□孫子女□其他：
照顧者與患者的關係：□配偶□父母□兒子□女兒□兄弟姊妹□媳婦
□女婿□孫子女□其他：
被照顧者資料
姓名：
性別：□男 □女
出生年：民國(前、後) 年 月 日，年齡： 歲
婚姻狀況：□未婚 □已婚 □鰥寡 □同居 □分居 □離婚 □其他：_____
教育程度：□不識字□未受教育但識字者□小學□中學□高中職□大專□大學 □研 究所（含以上）□其他： ；受教育年數共 年。
經濟來源：□政府補助（如敬老津貼、中低收入戶老人生活津貼…）
□長輩的存款 □自己的存款 □退休俸 □子女提供 □其他：
家庭型態：□大家庭(三代同堂或與其他親戚同住) □小家庭
□單親家庭 □其他：
家庭可協助提供照顧的人力資源：_____人。
健康狀況：□不佳 □普通 □好
失智症臨床症狀程度：□疑似失智(CDR=0.5) □輕度失智(CDR=1)
□中度失智(CDR=2) □嚴重失智(CDR=3)
□非常嚴重失智(CDR=4) □極重度失智(CDR=5)
患者主要居住的方式是:
□獨居 □親屬共住 □安養院/其他照護機構 □其他：
目前居住在一起的是：
□獨居□配偶□父母□子女□父母與手足□父母與配偶□父母、子女、配偶 □ 父母與子女□配偶與子女□親戚 □安養院/其他照護機構 □其他：
居住處無障礙設施：□否 □有；居住在____樓，電梯：□有 □否
照顧者資料
性別：□男 □女
出生年：民國(前、後) 年 月 日，年齡： 歲
婚姻狀況：□未婚 □已婚 □鰥寡 □同居 □分居 □離婚 □其他：_____
教育程度：□不識字□未受教育但識字者□小學□中學□高中職□大專□大學 □研 究所（含以上）□其他： ；受教育年數共 年。
自覺健康狀況：□不佳 □普通 □好
目前工作狀況：□全職工作 □兼職工作 □無工作
宗 教：□無 □佛教 □基督教 □天主教 □民間信仰 □道教 □其他：
自覺經濟狀況：□困難 □足夠
收入狀況：
過去一年，您家中的收入全部算在一起（包括薪資、租金、投資所得、子女 給的、父母給的、社會救助、退休金等），平均一個月大約有多少？
【注意：若父母給的、子女給的，如果還是住在同一戶就不算】
□未滿3萬元 □ 3萬元-滿5萬元 □ 5萬元-滿7萬元
□ 7萬元-滿10萬元 □ 10萬元-滿15萬元 □ 15萬元-滿20萬元
□ 20萬元及以上
您認為與病患(生病前)的親密程度：□非常好 □很好 □還好 □很不好
您照顧病患期間多久了：□1 年以下 □1 年至3 年以下 □3 年以上
您平均一天花多少時間照顧病患：□6 小時以下 □7-12 小時
□13-18 小時 □19-24 小時
目前照顧病患的方式：
□僅一位家屬照顧 □家屬輪流照顧:有 位家屬輪流
□家屬與看護輪流照顧 □其他：
每個月的醫療或就醫費用約多少?□1萬元以下□1萬元至3萬元□3萬元以上
每個月的看護費用約多少?□未請看護
□1萬元以下 □1萬元至3萬元 □3萬元以上
每月生活開銷和其他狀態：□足夠，還有多餘的錢□剛好足夠，沒有困難 □有些困難□很困難 □非常困難
□不知道□不願答
在照顧病患期間您是否有不適的症狀：□否 □失眠 □背痛 □憂鬱 □其它
在照顧病患後您覺得自己是否比較容易生病：□否 □是
過去一年內曾接受過的社區資源：
□無
□有（居家護理 居家照顧 機構式照護 非正式社區經濟補助
照顧技巧課程 支持團體 心理諮商/治療精神療養機構
老人活動中心 其他： ）
附錄二 主要照顧者負荷量表(簡短版) 主要照顧者負荷量表
題號 問 項 內 容
從
未 很
少 有
時 經
常 幾 乎 都 是
0 1 2 3 4
1 「您」覺得自己爲○○做的事情不夠多。
2 「您」的日常作息因照顧○○而受干擾。
3 在照顧○○與家庭或事業之間無法兼顧。
4 「您」覺得自己給○○的照顧還不夠好。
5 ○○的行為讓「您」感到緊張害怕。
6 「您」的休閒活動(例如：逛街、運動、參加旅 遊…等)因照顧○○而受到干擾。
7 「您」擔心○○不知何時會發生事情。
8 「您」因為照顧○○而收入減少。
9 家人會爲了照顧○○而起爭執。
10 「您」覺得○○很依賴自己。
11 「您」的社交生活(例如：參加婚喪喜慶、吃拜 拜…等)因照顧○○而受到影響。
12 有些事○○可以自己做，卻要「您」幫他/她做。
13 照顧○○讓「您」覺得自己是有用的。
14 家裡有○○讓家人覺得羞恥。
15 家裡有○○讓「您」覺得羞恥。
16 照顧○○讓「您」更看得開。
17 「您」因為照顧○○婚姻受到影響。
18 「您」擔心○○獨自一人時的安全。
附錄三 Kingston照顧者壓力量表
患者姓名： 編號#：
照顧者： 與患者的關係：
日期：
居住在：□社區 □長期照顧機構 □其他
有些人陳述在某些方面的照護時，會感到壓力環伺。如果有的話，有多大的程度 您有將這些壓力加諸在您的配偶或親友上？以下使用5點量表，1代表沒有壓力，
5代表極度壓力，請對以下議題指出您所感到的壓力或挫折。
代號 1 2 3 4 5
定義 沒有壓力
（因應良好，沒 有問題）
有一點壓力 中度壓力 非常有壓力 極大壓力 (感到「窮途末 路」，危及健康)
沒有壓力 有一點壓力 中度壓力 非常有壓力 極大壓力
照顧提供議題 壓力程度大小…
1 您是否有被淹沒、超時工作或心力耗竭的感受? 1 2 3 4 5 2 您與配偶或親友的關係是否已經出現變化? 1 2 3 4 5 3 您是否注意到您的社交生活上有任何的變化? 1 2 3 4 5 4 與您以前日常事務（工作或義工）有任何的衝突? 1 2 3 4 5 5 您是否曾經因為照顧的責任或要求，而有被束縛或困住的感受? 1 2 3 4 5 6 您對自己的照顧能力是否曾感到信心不足？ 1 2 3 4 5 7 您是否對配偶或親友的未來照顧需求感到擔心? 1 2 3 4 5
家庭議題 壓力程度大小…
8 您與家人在照顧決策上有過衝突嗎? 1 2 3 4 5 9 在您照顧病患時，與家人的衝突是否大於您所收到的支持? 1 2 3 4 5
財務議題 壓力程度大小…
10 在提供照顧上，您有出現財務上的困難嗎? 1 2 3 4 5
附錄四 WHO-5幸福指標量表
WHO-5幸福指標（1998年版）
請針對以下五個句子，選出在過去兩週中最接近您的感受。請注意數字越高代表 愈幸福。例如：如果在過去兩週內，有一半以上的時間，您感到愉悅且很有精神，
請在右上角數字3的格子中打勾。
在過去的兩週內
全部的 時間
大部分 的時間
一半以上 的時間
少於一半 的時間
有時候 從來沒有
1 我感到情緒開朗且
精神不錯。 □5 □4 □3 □2 □1 □0 2 我感到心情平靜和
放鬆。 □5 □4 □3 □2 □1 □0 3 我感到有活力且精
力充沛。 □5 □4 □3 □2 □1 □0 4 我醒來感到神清氣
爽並有充分休息。 □5 □4 □3 □2 □1 □0 5 我的日常生活中充
滿讓我感興趣的事 物。
□5 □4 □3 □2 □1 □0
附錄五 IRB審查同意書
附錄六 Kingston照顧者壓力量表使用同意書