以生態系統觀點探討精神護理之家人本及賦能照護品質之研究

國立臺北護理健康大學護理系 博士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Doctoral Dissertation. 以生態系統觀點探討精神護理之家 人本及賦能照護品質之研究 Explore the Influence to Quality of Care with Humanity and Empowerment of Psychiatric Nursing Home Residents: An Ecological Perspective. 蘇淑芳 Su Shu-Fang. 指導教授：戎瑾如 博士 Advisor: Rong Jiin-Ru, Ph.D. 中華民國105年 6月 June, 2016.



致 謝 回憶是力量的開始，話說98年起生命的瓶頸中開了一扇門，在秀 靜、佳容及倩瑜的鼓勵下進入北護修讀博班，當時還在南部凱旋醫院服 務，許多詰問：包括高鐵燒錢耗時，融入北台灣文化的耗能費勁，時日 至今已從重義進入崇理文化，人生際遇瞬息萬變，原來負笈北護竟成了 跨足北台灣的暖身，感謝陳明招、陳正宗、龍佛衛及陳俊鶯院長們的知 遇之恩，讓我毫不猶豫地將腳步邁過了濁水溪，更從南方展翅北飛……。 學習科學哲學是博士學程驚艷的開始，彷彿開啟了天眼般，踱步思 索因此定位了自己當”臨床實務專家”的念想。感恩也是動力的起點，7 年的求學歷程，感謝父母、姊弟、姊夫、宜賢、桓生、昆富、碧英與趙 大哥、蘇素與溫兄夫婦等摯愛們，再再溫柔胸臆讓人無後顧之憂，博班 同學玉梅、冠品、秀華相濡以沫的相互支持，惠萍、淑貞學姐的多方叮 嚀與提點，好友姝榕、冠瑋、美娟、海萍、美婷、鳳玲、黃敏、怡君、 美如、若樸、麗蘭以及靜君的點滴恩情，謝臥龍老師亦師亦友地豐富心 靈更激勵著我對社會關懷的使命。蕭淑貞老師猶如生命導師般提燈引 領，專注走入精神護理專業的篳路藍縷，藉以開啟山林。劉介宇、劉玟 宜、周煌智、陳正宗指導老師們及周桂如教授殷殷切切的在論文上給予 鼓勵與指導，引領論文更能更上層樓。而最重要的是恩師戎瑾如老師， 包容著我多手、多腳與多心的在學習的路上，從手把手的指導、一步一 腳印地陪我挑燈夜戰，毫不保留的把她的”愛”及精神護理專業的光與鹽 傳承到我的手中…..。 最後感謝所有精神病人們，謝謝你們願意讓我參與著你們受苦的經 驗，從中學習與成長。. 蘇淑芳 於 2016 年.

摘. 要. 本研究關注精神護理之家人本賦能照護理念及照護品質的良窊，透過生態系統 觀 點 （ Ecological perspective ） 探 討 住 民 所 感 受 之 人 本 (Humanity) 與 賦 能 （Empowerment）的照護品質狀況，並進行預測模式之探討，藉以提升精神護理之 家的照護品質。 研究以質量並進方式進行，共分為三階段進行研究。第一階段研究目的是以深 度訪談住民之生活經驗及進行內容分析；第二階段為發展「精神護理之家住民人本 及賦能照護品質量表」 。第三階段目的廣泛收集台灣地區精神護理之家住民照護品質 資料，並分析不同生態系統因素對住民人本及賦能照護品質之影響模式。 第一階段研究共訪談 39 位居住精神護理之家滿半年之住民的照護品質經驗。 初步分析得「家庭生活」 「家庭安全」 「家庭互動」 「家庭榮譽」 「家庭幸福感」及「家 庭決策」等六個住民關注之照護品質核心概念，共有 39 個細項內容。 第二階段依上述細項設為題目，進行專家內容效度後（CVI= 0.94），發展問 卷並收集精神理之家住民(N=424)之資料，運用因素分析建構「精神護理之家人本 及賦能照護品質量表」 。並以Spss 22.0版進行信效度檢定及探索性因素分析，共萃 取出二個因素構面，分別命名為「 人本照護品質」 （21 題） 、 「賦能照護品質」 （18 題）。此二個因素總變異量分別為 56.55%與50.83%。顯示此二構面之量表，具有 良好的建構效度。 第三階段以 Amos 22.0 進行統計分析，探討生態系統因素探討台灣地區精神護理 之家人本照護品質模式及賦能照護品質之預測模式，及個因素對照護品質模式影響 之重義性。結果顯示以護理之家對外交通方便性、住民之年齡、教育年數、性別、 醫院別、家庭支持程度、護理專業照顧程度、照服員支持程度、病人的希望程度為 自變項對人本照顧品質依變項所進行的複迴歸分析 R2 係數為 .39；以護理之家外對 交通方便性、住民之年齡、教育年數、性別、機構別、家庭支持程度、護理專業照 i.

顧程度、照服員支持程度、病人的希望程度及人本照顧品質為自變項對賦能照顧品 質依變項所進行的複迴歸分析之 R2 係數為 .66。本研究預設模式路徑分析檢驗的參 數共有 50 個， X2 值= 62.602，自由度=55，p 值=.225 >.05，卡方值未達顯著水準， 顯示假設徑路模式圖與實際資料適配。結構方程模式(SEM)是結合路徑分析與因素 分析的多變量分析結果顯示，整體適配度指標中有 14 個指標均達接受標準，結構方 程模式分析的結果顯示本研究人本照護品質與賦能照護品質之結構方程模式與資料 的適合度佳，模式適配實際狀況。 由本研究所建構之模式可為提升精神護理之家照護品質的指標，及未來提升人 本照護品質及賦能照護品質之介入措施參考依據，期望能對未來發展精神護理之家 長期照護政策之重要參考。. 關鍵字：生態系統、精神護理之家、人本、賦能、照護品質. ii.

Abstract This study focused on the idea of care with humanity and empowerment of psychiatric nursing homes and the quality of care. This study investigated the condition of quality of care of humanity and empowerment perceived by residents, and investigated the prediction model from an ecological perspective, in order to improve the quality of care of psychiatric nursing homes. This study used both qualitative and quantitative research methods, and the purpose was to investigate the quality of care with humanity and empowerment of psychiatric nursing homes. This study was divided into 3 stages totally. The research purpose of stage 1 was to perform in-depth interviews with residents about their life experiences and to perform the content analysis. The research purpose of stage 2 was to develop the “scale on quality of care with humanity and empowerment of psychiatric nursing homes.” The research purpose of stage 3 was to comprehensively collect the data of residents in psychiatric nursing homes in Taiwan to analyze the model of influence of different factors of ecosystem on quality of care with humanity and empowerment for residents. According to the research results of interviews with 39 residents who had lived in nursing homes for at least six months about their experiences of quality of care in stage 1, the preliminary analysis obtained six core concepts of quality of care to which residents paid attention, including “family life,” “family safety,” “family interactions,” “family honor,” “sense of family happiness,” and “family decision-making,” as well as a total of 39 detailed items. Stage 2 obtained the expert content validity (CVI= 0.94) of the detailed items mentioned above, and then developed a questionnaire to collect the data from 424 residents in psychiatric nursing homes. This study used factor analysis to develop the “scale on quality of care with humanity and empowerment of psychiatric homes.” In iii.

addition, this study used SPSS version 22.0 to perform tests on reliability and validity and perform exploratory factor analysis to extract two factors (dimensions) called: “quality of care with humanity” (21 items) and “quality of care with empowerment” (18 items). The total variance of these two factors was 56.55% and 50.83%, respectively, and the construct validity was good. Stage 3 used Amos 22.0 to analyze and investigate 424 residents’ perception of model of quality of care with humanity and that of quality of care with empowerment of psychiatric nursing homes from an ecological perspective, as well as the factors affecting the models. The results showed that, if this study used psychiatric homes’ external transport convenience, residents’ age, number of years of education, and gender, type of hospital, level of family support, level of professional nursing care, level of caregivers' support, and level of patients’ hope as independent variables and used the quality of care with humanity as the dependent variable to perform multiple regression analysis, the R2 coefficient was .385. If this study used nursing homes’ external transport convenience, residents’ age, number of years of education, and gender, type of hospital, level of family support, level of professional nursing care, level of caregivers' support, level of patients’ hope, and quality of care with humanity as independent variables and used the quality of care with empowerment as the dependent variable to perform multiple regression analysis, the R2 coefficient was .661. There were a total of 50 parameters tested in the path analysis of preset model in this study. X2= 62.602, degree of freedom=55, p value=.225 >.05, and chi-square value did not reach significance, suggesting that the assumed path model diagram matched the actual data. The results of the structural equation modeling (SEM) combining path analysis and multivariate analysis of factor analysis showed that, among the indices of overall goodness of fit, 14 evaluation indices met the standard of acceptance. The results of SEM analysis showed that the goodness of fit of SEM and data of quality of care with humanity and quality of care with empowerment were good, and the models iv.

matched the actual condition. The models developed in this study can be provided as reference for the improvement of indices of quality of care of psychiatric nursing homes and the future development of interventions of quality of care with humanity and quality of care with empowerment. It is hoped that they can be provided as important reference for future development of long-term care policies of psychiatric nursing homes.. Keywords: Ecosystem, Psychiatric Nursing Homes, Humanity, Empowerment, Quality of Care. v.

目 次 中文摘要--------------------------------------------------------------------------------------------- -i 英文摘要----------------------------------------------------------------------------------------------iii 第一章 緒 論 ----------------------------------------------------------------------------------------1 第一節研究背景-------------------------------------------------------------------------1 第二節研究動機與重要性--------------------------------------------------------------4 第三節-研究目的-------------------------------------------------------------------------7 第四節研究問題--------------------------------------------------------------------------7 第五節名詞界定--------------------------------------------------------------------------9 第二章 文獻查證---------------------------------------------------------------------------------12 第一節精神病患長期照護之發展---------------------------------------------------12 第二節精神護理之家之照護品質---------------------------------------------------15 第三節生態系統與精神護理之家之照護品質------------------------------------21 第四節照護品質的測量---------------------------------------------------------------30 第三章 研究方法-----------------------------------------------------------------------------------33 第一節. 概念架構---------------------------------------------------------------------33. 第二節. 研究設計---------------------------------------------------------------------34. 第三節. 研究步驟---------------------------------------------------------------------34. 第四節. 第一階質性研究------------------------------------------------------------36. 第五節. 第二階量表之發展及其信效度檢定------------------------------------39. 第六節. 第三階以生態系統觀點探討照護品質之影響因素------------------43. 第七節. 研究工具---------------------------------------------------------------------44. 第八節. 研究倫理---------------------------------------------------------------------46. 第四章 研究結果-----------------------------------------------------------------------------------47 第一節 第一階段質性研究------------------------------------------------------------47 vi.

第二節 第二階段量表之發展及其信效度檢定------------------------------------54 第三節 以生態系統觀點探討照護品質之影響因素------------------------------64 第五章 討論與結論--------------------------------------------------------------------------------81 第一節 精神護理之家住民照護品質賦能的主觀經驗---------------------------81 第二節 精神護理之家住民照護品質賦能量表」 的發展及其信、效度檢定--83 第三節 以生態系統觀點探討照護品質之影響因素------------------------------85 第六章 研究限制、應用與建議----------------------------------------------------------------90 第一節研究限制-------------------------------------------------------------------------90 第二節研究應用與建議------------------------------------------------------------------90 參考文獻---------------------------------------------------------------------------------------------93 中文部分--------------------------------------------------------------------------------------93 英文部分------------------------------------------------------------------------------------100 附錄--------------------------------------------------------------------------------------------------106 附錄一、量表授權同意書-----------------------------------------------------------------------106 附錄二、質性量表同意書-----------------------------------------------------------------------107 附錄三、量幸量表同意書-----------------------------------------------------------------------111 附錄四、認知功能評估表 MMSE --------------------------------------------------------------115 附錄五、中文版赫氏希望量表------------------------------------------------------------------117. vii.

表次 表 1 精神病患照顧體系權責劃分建議表--------------------------------------------------------8 表 2 100 年全國精神復健及精神護理機構資料統計-----------------------------------------14 表 3 各變項之操作性定義-----------------------------------------------------------------------32 表 4 質性個案基本特徵--------------------------------------------------------------------------48 表 5 精神護理之家人本、賦能照護品質之經驗架構-------------------------------------- 53 表 6 內容效度專家領域一覽表------------------------------------------------------------------55 表 7 內容效度指標---------------------------------------------------------------------------------55 表 8 「精神護理之家人本、賦能照護品質量表」第一次因素分析結果---------------59 表 9「精神護理之家人本照護品質量表」之因素分析結果--------------------------------60 表 10「精神護理之家人本賦能照護品質量表」內部一致性係數------------------------61 表 11 精神護理之家人本賦能照護品質量表經驗收集架構---------------------------------62 表 12 精神護理之家住民人口學屬性-----------------------------------------------------------65 表 13 機構區域分佈一覽表-----------------------------------------------------------------------66 表 14 住民希望感受之描述統計---------------------------------------------------------------66 表 15「精神護理之家人本賦能照護品質量表」描述性分析結果-----------------------67 表 16 精神護理之家機構照護服務之評價---------------------------------------------------69 表 17 精神護理之家住民人本、賦能照護品質與主要變項之相關分析----------------70 表 18 模式檢定的判斷標準摘要表-------------------------------------------------------------72 表 19 標準化殘差矩陣表-------------------------------------------------------------------------73 表 20 直接影響效果--------------------------------------------------------------------------------76 表 21 間接影響效果--------------------------------------------------------------------------------77 表 22 總影響效果-----------------------------------------------------------------------------------78 表 23 整體路徑因素分析影響效果摘要一覽表----------------------------------------------78 表 24 精神護理之家人本及賦能照護品質量表基本適配度分析摘要表----------------80 viii.

圖次 圖 1 研究架構---------------------------------------------------------------------------------------33 圖 2 資料收集流程----------------------------------------------------------------------------------35 圖 3 整體因素分析陡坡---------------------------------------------------------------------------57 圖 4 人本因素分析陡坡圖-----------------------------------------------------------------------58 圖 5 賦能因素分析陡坡圖------------------------------------------------------------------------58 圖 6 精神護理之家人本賦能相關係數估計值關係圖--------------------------------------79-. ix.

第一章. 緒論. 本章旨在論述研究問題的背景、動機與重要性，並提出本研究之目的。內容 分為兩節，第一節陳述精神護理之家住民在長期照護需求與照護品質的背景；第二 節提出本研究動機與重要性之說明；第三節則據以陳述研究目的；第四節研究問題 與架設；第五節名詞界定。. 第一節 研究背景 世界衛生組織（2001）預警全世界有四億人口罹患精神疾病，此問題到2020年 將會更為嚴重，預測在二十年內，包括憂鬱症、早發性痴呆症及智能退化在內之精 神疾病，將成為人口依賴的重要成因。同時基於壽命延長、創傷、戰爭及遷徙等之 可能人口統計學的改變，2020 年時精神疾病之比率將高達14％(李，2001)。承上精 神疾病日益陡增的罹病人口為人類健康帶來嚴重的衝擊，從國家內政部公告之疾病 統計結果檢視精神病患族群之衝擊，資料顯示100年底領有身心障礙手冊者突破110 萬人，身心障礙者占總人口比率為4.7％亦較90年底提升1.4個百分點，同時近10年身 心障礙人數增加35萬人或增4成6，其中以65歲以上者增加54.3％最多，18-未滿65歲 者增加43.9％次多、12-未滿18歲者增加31.3％居第三。慢性精神病人10年來增逾1 倍，此現象顯示慢性精神病患逐年增加之趨勢（內政部統計，2010） 。此外逐年與老 化共病的精神疾病長期性併予慢性化歷程，更突顯了慢性精神病患對長期照護之需 求。病患家屬長期面對病患從年輕開始發病後病情起伏的情緒不穩甚至暴力攻擊的 歷程，甚而伴隨病患中老年期之疾病慢性化歷程所呈現社會隔離及退縮退化的症 狀，導致長期的憤怒、罪惡感、挫折感和緊張壓力感受，讓家庭成員飽受折磨；更 是加重了照顧負荷，而大大的降低了對病人的接納度低（蕭、謝、張、曾，2006）。 同時精神病患照顧者多為父母或配偶，隨著個案年齡老化；照顧者相對的老化問題 因而衍生的照顧負荷更是雪上加霜，因此慢性精神病患之長期照護的需求更顯重要。 有關精神病患之精神復健機構台灣目前辦有：日間型精神復健機構、夜間型精 1.

神復健機構以及精神護理之家，雖然無論是日間型精神復健機構或是夜間型精神復 健機構之負責人；只要有精神科經驗之醫事人員符合資格者均可擔任機構負責人， 惟目前現況中日間型著重職能復健，夜間型則強調社會適應與復健；而精神護理之 家之機構負責人僅限由精神科護理人員才得擔任並提供全天候長期照護服務，而護 理人員能否提供以個案為中心的照護，深入影響精神護理之家之照護品質。. 檢視長期照護品質的相關研究顯示多著重於護理之家之住民、家屬和護理人員 對機構照護品質指標認知的差異，另多以結構指標為評估照護品質之依據，評估的 內容以強調機構的硬體設施與器材設備為主（Zlotnik, Vourlekis, & Galambos, 2006； Maas, Specht, Buckwalter, Gittler, & Bechen, 2008）。護理之研究文獻提及營造精神護 理之家住民需求的環境，主張提供讓住民自信、自主、自動的活動空間，實為重要 照護品質之要求(蕭、謝、張、曾，2006)。2004 年的精神障礙者社區照護發展研討 會中，聚焦於台灣社區精神復健問題之解決建議，提出推展困境包括：精神醫療政 策重住院不重視社區、醫療或福利給付不足、社區精神復健機構增設緩慢、復健方 案服務內容缺乏創新、彈性及成效評估，特別強調只重視疾病的治療與訓練，而忽 略病人或家屬的真正需求之重要理念與照護模式(宋，2004；葉，2004)。由此顯示， 社區精神持續性醫療與照護政策、長期照護機構組織、照護服務人員之理念、照護 服務模式確影響著精神病患長期照護之品質。 有關社區精神衛生持續性護理強調以個案為中心之照護理念，主張應重視人的 價值及以「病患及家屬的需求為中心」之照護品質理念(蕭、謝、張、曾， 2006； 蕭、李，2009)。近年來我國精神衛生護理極力倡導以品質為核心的願景樹架構圖概 念，因此促成了精神衛生護理產官學界無一不重視以人為本之核心價值(蕭、戎、黃， 謝、陳、蘇 2006；蕭、李，2009)。上述文獻亦同時揭旨品質照護內涵，強調應評估 以住民為中心之需求的滿足，從病患及家屬需求之角度進行探索，藉以增加對賦能 照護品質的認識，進而於未來能發展以賦能為核心之照護品質評估工具與策略。 另一方面，1980 年代美國有些學者提出復元的概念，許多精神病患深受鼓舞，. 2.

因此賦能運動興起，賦能概念的深化在西方強調個別化的社會文化，確實讓長期照 護之復健理念找到一線生機。學者表示精神復健不只著重病情控制與管理，而需以 整體架構，活化住民的生活能力，透過「賦能（empowerment）」的促進與展現； 使病患了解限制、發展因應技巧，進而產生自主與自決的能力（Ekpe, 2001； Hewitt-Taylor, 2004）。研究顯示賦能的過程有幾個特點(1)注重強化或發展廣泛性的 社交因應技巧；(2)以病患為中心，且注重經驗的學習，獲得行動或參與決定的知識 與能力；(3)與病患維持持續性關係；(4)賦能的過程需基於病患的個別需求，其成果 無法由專業治療成果來評值(Aujoulat, D’Hoore, &Deccache, 2006)。 精神病患在疾病慢性化後，一旦進入精神護理之家終將於機構中終老一生，因 此機構照護理念以及照護模式品質的良窊；幾乎牽動著精神病患之”老有所終”的生 活與生命品質。國內運用質性訪談探討精神護理之家經營者照顧理念之研究，結果 顯示護理之家之經營者一致認同朝向家庭化之經營、有重要他人陪伴，以住民為中 心的經營理念，主張需脫離傳統僅為收容養護之觀點，進而強化能力、促進潛能， 以提昇住民之生活品質(謝、蕭，2006)。 文獻主張生態系統觀點探討人與環境乃為互相影響之關係；同時生態系統的相 關因素對照護品質實有相對之影響，生態系統觀點（ecological perspective ） 乃依 據人與環境介面（interfaces）間之互動關係與特質為概念架構，理解個人所處的複 雜網絡力量域，也關心阻礙個人成長、健康與社會功能的負向生活情境，將影響個 人與其行動（楊，1993）。依據生態系統理論觀點，個人的發展歷程長與環境多重 交互作用，理論的視野可分為四個層次，依序為微視、中間、外部及鉅視系統等四 個層次，由內而外漸次擴大，層層相關巢狀結構 (Bronfenbrenner, 1986)，個人的發 展乃經歷各系統間的平衡所成，因此本研究企圖藉由生態系統的觀點去探索；攸關 精神護理之家住民照護品質所在複雜情境之影響因素。. 3.

第二節 研究動機與重要性 台灣精神病患之服務系統機制從1997年由衛生署與內政部社會司共同研訂產 生了「精神病患照顧體系權責劃分表」（見表1），將病人依其病症、社會功能、家 庭支持等因素分類，以作為專業分工照顧之標準。同時以衛生單位以照護服務角度 將精神病患進行後續照護之分工分為六類，其中第五、六類個案屬於應接受長期照 護之個案，被定位進入安置或者安養之照護機制（衛生署，2007）。然臨床實務中， 安置於精神護理之家之病患常因家屬支持系統薄弱者、因缺乏復健治療與照護資 源、因處於弱勢無奈下、或因醫院病患人數管控之大水庫管理而必須轉至精神護理 之家，或是家屬不願病患返家照護而安置於精神護理之家等，層出不窮之因素造成 雖有照護分類之名卻無照護分類之實，徒以機構及家屬需要為基礎進行安排，對精 神個案之治療、復健與照護而言實有不臻周詳之處，因而導致原本責任分工定位困 頓，有關照護需求更是混淆不清。 根據世界衛生組織（World Health Organization）2001年報告「Mental health: new understanding, new hope」精神病人需要的面向包括免於標籤與歧視、社會參與及人 權，連長期照護病患都應有適當復健治療與照護。然而，台灣現有精神護理之家的 設置標準與規劃，主要參照自一般護理之家之設置標準與評價指標，筆者依臨床實 務經驗比較慢性精神病患與就一般護理之家的失能病患，無法行動或是癱瘓個案相 互比較，精神病患肢體健全，惟認知功能退化，其精神心理衛生需求、復健需求實 大有不同。慢性精神病患需要持續性精神醫療與照護，誠如臨床實務者所言持續照 護是複雜多元的照護服務與過程，尤其在病患需求轉變時，各服務系統間的整合更 是照護服務的關鍵；然而，許多時候病患卻被遺棄在醫院與持續性照護系統間，更 遑論照護品質的追求(洪、劉、呂、饒，2007)。 行政院衛生署從龍發堂事件於1984年才開始關注精神醫療品質，提出「加強精 神疾病防治五年計畫」，並於1986年納入3期15年的全國醫療網計畫，繼於2001年至 2004年續推動第四期的「新世紀健康照護計畫」，2005至2008年提出第五期的「全 4.

人健康照護計畫」。該計畫可說是中央政府建立精神醫療服務體系之具體藍圖，計 劃中三個重點：㈠建立完整的精神衛生行政體系：於中央及直轄市設有專責單位， 地方亦有專人辦理精神衛生行政工作；㈡擴充精神醫療設施，建立完整的精神醫療 服務網絡；㈢加強精神病患社會福利。雖然在一九五0年代抗精神病藥出現後，精神 病人在症狀得以改善，許多病人經過藥物積極治療後，病情均可呈穩定狀態，但是 精神疾病因疾病特性衍生的慢性化問題仍持續呈現，許多嚴重精神疾病之病程重復 發作，大部分精神病人的自我照顧能力、認知功能逐漸受損退化乃至社會適應能力 也大幅下降，患者的生活品質普遍較一般人為差，其終生需要醫療與社會服務的協 助或照顧，此疾病慢性化的特性導致持續性照護的需求。尤其，當家屬無法承受照 顧角色，又缺乏足夠的支持時，機構式照顧成為多數病患的選擇，因而凸顯出精神 護理之家設立與存在之需求性及重要性（蕭、謝、張、曾，2006）。 學者彙整我國長期照護機構品質確保機制的歷程文獻顯示，從1977年內政部開 始對大型安養機構進行兩年一次的評鑑；1998年開始建置長期照護品質指標；護理 之家的住民們均期望能獲得個別性的照護，滿足個人的需求、提高生活品質（Linda, 1998），然我國機構式照護快速成長，影響服務品質乃是不爭的事實，根據研究文 獻指出，護理之家住民整體生活品質屬於中下程度（曾，1999），2001年內政部採 用全國統一評鑑制度,開始進行長期照護機構的品質管理,並將評鑑結果與相關補助 結合,機構經營者對品質的要求也開始重視(吳，2003)。2003年全面開辦護理之家滿 一年機構之品質訪查，直到2004年衛生署健康照護處，下設長期照護科，本國長期 照護始有專屬單位進行管理，2005年六項品質指標定稿，2006年制定全國護理之家 督考指標，而2007首次由衛生署召開專家研議護理之家評鑑制度與指標(吳、林、蔡 蔡，2010)。然而，護理之家品質確保系統至此階段仍以一般護理之家為主，有關精 神護理之家除建置與發展較晚，有關的品質確保系統仍付之闕如，相關的研究亦有 限。雖然100年衛生署已正式啟動精神護理之家的評鑑制度，然因為缺乏配套的給付 制度，也缺乏對品質確保系統的要求與約束，因此目前有關精神護理之家的照護品. 5.

質仍陷入發展與推行的瓶頸中。 近年來，世界精神醫療與照護強調賦能與復元之概念與策略，提供慢性精神病 患之照護(蕭，2002)。精神護理之家之住民處於持續性照護環境與機制中，其所獲得 以病患為中心的復元照護服務品質為何，是本研究關注之重要議題。研究者希望能 探討護理之家住民接受賦能之照護品質狀況，並由生態系統觀點探討影響照護品質 之因素。學者亦指出有關品質確保系統應是全面化,非僅是品質指標與評鑑機制之建 立而已(吳、林、蔡蔡，2010)。另一方面，各類照護模式，各有其考核或評鑑標準， 但國內精神病人照護品質評估指標，仍多參照急、慢性住院醫療品質指標為現階段 評鑑標準，部份或沿用一般護理之家的標準進行考核，以上均未能適用於客觀評估 社區精神病患之照護品質。有鑑於評鑑考核制度對機構品質要求之影響甚鉅，從實 務需求而言精神疾患在社區中更顯弱勢，除少數得以由家屬或醫院能妥善照護，多 數因症狀退化老弱孤苦乏人照料，尤其負性症狀的影響，常常表現出缺乏意義的活 動、感覺到社會孤立，因此以病患為中心之照顧和安全的服務以及有尊嚴的生活更 是慢性精神病患所需求之照護（Anthony, 1993）。 綜合上述精神病患長期照護之背景與問題重要性論述，現有精神慢性病患之長 期照護情境與制度之背景所彰顯之問題有二： 從人口老化及精神病患人口數的陡升，以及家屬的相對的老化與照顧負荷彰顯了 長期照護需求的重要性，同時目前的分類制度並未落實，許多精神病患慢性化後，其 殘餘症狀及負性症狀功能無法立即就業，家屬支持系統又普遍薄弱，為減少醫療成本 耗費，便進入精神護理之家，造成精神護理之家住民復健功能不一，然現有制度甚至 設置標準的規畫，均以一般護理之家失能病患之安置角度去進行規劃，相較於於一般 護理之家住民的殘病失能；行動上舉步維艱，三管在身的依賴程度，而精神病患疾病 慢性化，功能退化，其所需要的精神心理衛生照護與服務需求，不應僅提供安置或是 安養是的服務，精神護理之家與一般護理之家因住民性質差異，其所應提供之照護與 服務內容相差亦甚遠，因此目前的精神護理之家的服務形式實不符精神病患長期照護 的需求。 長期照護之品質確保系統乃提昇照護品質之重要機制，然精神病患長期照護品質 6.

確保制度的監督內涵乃沿用一般護理之家的模式，因此無法提供符合需要的品質確保 機制。同時相關品質確認之研究探討又寥寥無幾，在精神病人長期照護需求日增的時 空背景下，本研究將參考生態系統觀點分析影響精神護理之家照護品質之因素，研究 的結果資訊將提供未來規劃符合住民特性與需求的照護品質系統之參考。 綜合以上文獻與臨床實務經驗再再顯示精神護理之家照護品質成效探討，在當今 全面人口老化的當下，發展多元系統視野之預測因子，進行預測實在刻不容緩。從台 灣精神護理之家成立剛屆滿 6 年，其成長與相關模式之建構仍處發展階段，照護品質 之研究仍顯闕如，而有關精神護理之家理論模式之建構亦企待研發，是以本研究擬以 賦能之概念，進行精神護理之家照護品質內涵之建構，以及工具之發展，同時擬運用 生態系統觀多元的角度進行照護品質影響因素探討，以供後續精神護理之家工作員教 育培訓，以及品質監測政策擬定之依據。. 第三節 研究目的 基於前述背景與動機，故本研究的目的主要在探討精神護理之家住民接受賦能 概念之照護品質現況，同時運用生態系統的觀點探討精神護理之家住民照護品質之 影響因素，以利社區精神醫療照護及國家政策發展之依據，同時成為精神護理之家 之從業人員之重要依據，裨益奠基護理教育及人才培育之礎石。具體說明，本研究 研究目的如下: 因此，本研究主要目的，依研究三個階段，分別敘述如下： 第一階 段描述分析精神護理之家住民照護品質之主觀生活經驗。第二階段建構「精神護理 之家住民照護品質量表」。第三階段從生態系統觀點探討對精神護理之家住民賦能 照護品質之影響。. 第四節 研究問題 依據研究目的，本研究主要探討研究問題為下： 一、精神護理之家住民在 接受照護歷程中對照護品質的主觀經驗為何？ 二、「精神護理之家人本、賦能照 護品質量表」之建構效度與內在一致信度為何? 三、從生態系統因素探討對精神護 理之家住民人本與賦能照護品質之影響為何? 7.

表 1 精神病患照顧體系權責劃分建議表 權責 病患性質. 服務類別. 服務項目. 服務機構 劃分. 嚴重精神病症狀，需急性. 急診. 治療者。. 急診住院治療. 一 慢性住院治療 精神疾病症狀緩和，但未. 衛生. 二. 日間住院治療. 精神醫療機. 穩定，仍需積極治療者。 精神醫療. 醫療 居家治療. 構 單位. 精神病症狀繼續呈現，干 三 擾社會生活，治療效果不. 長期住院治療. 彰，需長期住院治療者。 精神醫療機 精神醫療. 日間住院治療 構. 衛生. 精神醫療機 醫 療. 精神病症狀穩定，局部功 社區復健治療. 構. 能退化，有復健潛能，不 社區復健. 單位. 四 需全日住院，但需積極復. 社區追蹤管理. 健治療者。. 衛生所 職業訓練及 勞政. 就業安置. 就業安置. 就業服務機 單位 能. 精神病症狀穩定且呈現. 安養服務. 社會福利機 社 政. 養護服務. 構. 護理照顧服務. 護理安養機 衛 生. 長期安置 五 慢性化，不需住院治療但. 單位. 居家服務 需長期生活照顧者. 8.

精神病症狀穩定且呈現. 構. 慢性化，不需住院治療之. 醫療 單位. 六 年邁者、痴呆患者、智障 者、無家可歸者。 資料來源：行政院衛生署，1998 (www.ptshb.gov.tw/style/front001/ bexload.php?sid=62&post=1) 。 備註：1.第五、第六類病患如需醫療服務由醫療單位提供支援。 2.各類精神病患依其病情變化，由精神醫療機構、精神復健機構、社會福利機 構或職業訓練及就業服務機構共同提供服務。. 第五節 名詞界定 本研究所探討的問題包含重要的名詞，為使研究內容清晰明確，避免意義混 淆，茲將重要名詞釋義如下 一、精神護理之家： 係指依護理人員法規定，經衛生主管機關許可，其人員及相關設施符合護理機 構設置標準，且向所在地直轄市或縣（市）主管機關申請核准登記之精神護理之家。 二、精神護理之家住民： 係指符合行政院衛生署（1998）公告之精神病患照顧體系權責劃分表中第五類 病人(精神病症狀穩定且慢性化，不需住院治療但需長期生活照顧者)及第六類病人 (精神病症狀穩定且慢性化，不需住院治療之年邁者、痴呆患者、智障者、無家可歸 者)為概念性定義。本研究中是以居住於精神護理之家並具有上述第五類及第六類特 性之住民、入住半年(含)、MMSE 為 23(含)分，非物質濫用診斷及非急性精神症狀 者。 三、精神護理之家主要照顧者： 是指工作於精神護理之家滿半年之護理人員及照顧服務員。 9.

五、希望程度： 指精神護理之家住民所感受對自我價值及未來的希望程度，以赫氏希望量表 (Herth, 1992)進行測量，但採取陳、王(1997)編譯修訂之中文版量表，共計 12 題進行 測試。此希望程度是一種主觀反應，是對未來正向結果的信心與期待,是病患採取行 動或成預設的目標。 六、家庭支持程度： 指家庭對精神護理之家住民之家庭支持程度，本研究使用家庭互動頻率，包括 主動被動探視時間長短與頻率，進行家庭支持狀態的評估操作性定義。 七、照顧支持程度： 以住民評價機構內主要照顧他的護理人員及照服員所具有關懷與照顧態度之評 價，內容包括：能否滿足照護需要、能否愉快對待、能否主動關心、是否具專業知 能及是否稱職，以四分法之序位評價，沒有展現關懷與照顧服務者為 1 分到能展現 關懷與照顧服務者為 4 分，分數越高顯示可獲得之照顧支持越佳。 八、護理之家機構座落區域別： 本研究中精神護理之家均附屬於精神專科醫院，分別坐落於台灣地區之北中南 東區域。 九、護理之家對外之交通便利性： 由於精神醫療機構大多地處偏遠，因此本研究所指機構所處社區對外之交通便 利性，對住民而言社區生活機能為社區型態之主要關鍵，因此以有無交通工具進出， 住民與家屬是否能有交通工具進出為便利與否之歸類。 十、精神護理之家住民之人本照護品質： 以 Maslow 需求階層之基本需求為原則的，包括基本生理、安全、設備需要的 滿足，由精神護理之家住民的角度去檢視是否被滿足，以本研究所發展「精神護理 之家住民人本照護品質量表」測量採五點計分，從1 分非常不同意到5分非常同意。 以為精神護理之家住民之人本照護品質的結果。. 10.

十一、精神護理之家住民之賦能照護品質： 概念內涵包括個人對自我效能，自尊程度，作決定的能力與採取和完成行動 (competence)，以及對外界環境的掌握能力，由全人觀點(holistic)的概念，涵蓋過程 (empowering)和結果(empowered)(Boehm ＆ Staples, 2004)。由精神護理之家住民的 角度去檢視是否被滿足，「精神護理之家住民賦能照護品質量表」測量採五點計分， 從1 分非常不同意到5分非常同意。以為精神護理之家住民之賦能照護品質的結果。 十二、生態系統層次分類 對有關對人與環境的調和、適應，所有通透系統，直接或間接影響個人，強 調多重環境因素對人類行為的影響。包括下列層次 (一)個人層次:包括個人之基本特質資料、希望程度 (二)微觀系統:與個體最具直接與密切關係之家庭支持程度。 (三)中間系統:直接參與的兩個或以上的關聯系統藉此接觸真實的社會，是指護理師 與/或照服員的照顧支持程度。 (四)外部系統:個人未涉於其中，對個人產生影響，在此是指機構別與交通便利性。. 11.

第二章. 文獻查證. 第一節 精神病患長期照護之發展 一、精神病患長期照護服務模式之演進 台灣精神醫療的發展，從日據時期1899 年成立的仁濟院為首創，乃台灣精神醫 療的發端期(1885-1945)，當時治療以「收容監禁」之私人機構為主。1934 年陸續公 立精神專科醫療機構成立；包括養神院（衛生署立桃園療養院之前身）、台北帝國 大學附設醫院等；台灣精神專科醫療養成教育因此萌芽。1936 公布精神病監法及精 神科醫院法。光復之後（1945~1979），私人醫療及美援為主的醫療資源加入，政府 逐漸開辦公立精神醫療機構。同時因著抗精神病藥物的發展，「收容監禁」之隔離 政策逐漸轉變為重視治療性之環境並推動環境治療。但是仍僅有除少數病患能獲得 醫療服務，1950 年代抗精神藥物的發明，使得「隔離」政策慢慢逐漸轉變為推動治 療性環境。光復初期各大精神科醫院對精神患者除給予藥物治療外，對於病情較穩 定者，多給予從事類似職能治療的簡單工作，以排遣時間並安定情緒，前述情況一 直到精神專科藥物陸續發明後，才慢慢轉為更開放性的治療。當時大部分患者流落 街頭或在社區遊蕩，並未接受到適當的精神醫療。一直到1980~2003 年代，台灣積 極發展與建立現代化精神醫療體系。1986 年行政院衛生署醫政處設立第四科，專門 辦理精神衛生業務以後，更加積極展開精神衛生工作，且開始實施的「醫療保健－ 籌建醫療網計畫」，明確指出政府將建立完整區域性精神醫療網，並推動精神病防 治計畫，是為我國精神醫療政策的重要施政計畫，正式推動我國精神照護體系的制 度化建置工程。我國也隨著世界衛生組織（World Health Organization, 2001）倡導之 「Mental health: new understanding, new hope」，主張精神病人的醫療與照護需要包 含四個面向：(一). 醫療： 早期診斷、疾病與治療資訊、醫療照顧、心理支持、住 院。(二). 復健： 社會支持、教育、職業支持、日間照顧、長期照顧、心靈支持。(三). 家屬：照顧技巧、家庭凝聚、家庭網絡、危機支持、經濟支持、喘息照顧。(四). 社 區：包括免於標籤與歧視、社會參與及人權。很清楚的指出除了個人的治療外，影 12.

響病人復元的還牽涉到家屬的照顧及社區的接納，也可以說是需要推廣社區精神醫 療，提供身心社會之整合式照顧（Oliver & Sapey, 1983/2004）。同時世界衛生組織 在21世紀的心理衛生政策方針，乃以社區心理衛生之照護情境為倡導，各先進國家 莫不為提升治療品質、促進病患人權和降低醫療成本，而致力於社區精神醫療模式 的開拓與發展，以達精神疾病的預防、治療與復健之目標（World Health Organization [WHO]， 2001）。 二、精神護理之家之沿革 社區中精神病患之長期照護有多種模式服務，文獻指出功能嚴重退化無法自我 照顧或家人不願意照顧的病患；則應於慢性療養院所接受照護（胡，2002；葉，2003） 。 因此機構式照顧對於慢性精神病患需要高密度服務，成為不可替代之照顧方式（謝， 2005） 。更因著人口結構老化、疾病特性以及照顧負荷議題突顯了精神護理之家成立 的重要性。一般護理之家成立十年後在 2003 年 10 月 27 日因應上述需求，衛署醫字 第○九二○二一六○七九號令修正發布護理機構設置標準表中增設精神護理之家，開 拓了精神病患者及家屬對於慢性精神病患者機構安置的里程碑，而此護理照顧機構 的設置，對精神醫療資源的完整性有正面助益，至此才開啟社區精神復健另一個重 要的照護模式，截至 2010 年 12 月底止，全國立案的精神護理之家由 93 年的 1 家增 至 36 家，共登記床位數有 3,296 床，開放床位數有 2,286 床（許，2006） ，依精神醫 療網計畫第五期計劃，推估每萬人口須有 4.5 床精神護理之家的服務，以 2300 萬人 口計算約需 10,350 床的設置，但截至 100 年 6 月人口數計算，各縣市精神護理之家 之分佈，顯示不均且多有不足，故精神護理之家的設置是仍為社會變遷下必然的發 展趨勢(許，2006)。依據衛生署(101 年 4 月)之精神護理之家資源分配統計，可知全 國目前開放床數共床 (表 2)全國精神護理之家申請續許可床數共 3296 床，但開放數 為 2286，以此為母群體共有 2286 人，北中南東各有分佈如下。. 13.

表 2. 100 年底全國精神復健及精神護理機構資源統計 區域. 許可床數. 開放床數. 每萬人口許可床數. 北. 1002. 705. 0.98. 中. 764. 447. 1.97. 南. 636. 564. 1.12. 東. 894. 570. 26.54. 合計. 3296. 2286. 1.42. 有鑑於精神護理之家資源之不足，同時慢性精神病患常身處社區之弱勢群體， 有關病患權益及後續照護更應賦予專業之關注與照護。持續性照護為各國精神衛生 照護政策之核心，亦重視以個案為中心之照護核心範疇，提出賦能及負責之精神衛 生照護概念，涵蓋尊重、自主、隱私權、充分溝通、照護與醫療可及與便利、社會 支持、基本需求之維護、選擇權等照護範疇(蕭、李，2009)。近年來，由於民眾對自 我權益的要求越來越高，相對的在護理照護與品質的要求也隨之提高，所以機構在 服務品質上自我要求的標準就必須提高，良好的長期照護品一直是健康照護的重要 議題，強化照護及維持生活品質自亦為住民與家屬之期待。 從法源依據進行探討精神科護理之家的發展；一般護理之家是指提供病情穩 定，無須接受積極治療之慢性病患，接受技術性護理及生活照顧之機構，以改善維 持病患剩餘功能，及保護其免除危害的併發症機構，其照顧品質如同急性醫療一樣 重要（葉、林、王、賀，2001；Zinn, Aaronson, & Rosko, 1993），因應國內目前社 會經濟的發展及疾病型態的改變，機構式照顧提供對慢性病病患及其家屬之服務， 可解除家庭照顧能力的短絀及對照顧知識不足的問題（賈，1999）。精神護理之家 係指依護理人員法規定，經衛生主管機關許可，其人員及相關設施符合護理機構設 置標準，且向所在地直轄市或縣（市）主管機關申請核准登記，包含醫療機構附設 的精神護理之家與獨立型態的精神護理之家（衛生署，2003） 。精神護理之家，其服 務對象是以「精神病患照顧體系權責劃分表」的第五類（精神病症狀穩定且呈現慢 14.

性化，不需住院治療但需生活照顧者）和第六類（精神病症狀穩定且呈現慢性化， 不需住院治療之年邁者、失智者、智障者、無家可歸者）為主，他們多為症狀穩定 呈現慢性化，自我照顧功能差，社會角色功能，以及家庭社會支持功能不足者（行 政院衛生署，1998）。精神護理之家設置目的在延續社區精神衛生照護的理念，為 精神病患呈現慢性化及病況穩定者，提供持續性照護。. 第二節 精神護理之家之照護品質 一、精神護理之家照護品質之發展 長期照護品質攸關需長期照護者之生活品質，過往長期照護誘因不足；加上 工作人員有關照護品質的知能不足,長期照護機構之住民往往難以得到適切的服 務，隨著民眾對長期照護的的需求性越高；對機構照護品質的要求及品質的確認也 逐漸重視。研究指出照護品質的提升有助於長期照護者的健康及獨立功能(Gibson et al.,2003; Shea et al.,2003)。因應著社會變遷，國內發展各種長期照護機構，有社區式、 居家式及機構式，各類型照護機構之品質確保系統的發展也大不相同，惟礙於目前 評鑑機制的照護品質的要求仍以一般護理之家為藍本，且未能結合相關經費之補助 機制，因此照護品質仍未形成為精神護理之家機構設置後確保之要務。雖然照護品 質有多元之架構，然近年來精神衛生護理學業界人士，專注在精神護理之家照護品 質之要求，多積極致力於社區精神衛生照護之研究與發展，主張以個案為中心，同 時更需運用賦能的理念，以提升照護品質（李、蕭、廖、李、劉，2008；蕭、黃、 林，2005;蕭、李、康、鄭、張，2008；戎、楊、劉、洪、洪、蕭，2008）。持續性 照護為各國精神衛生照護政策之核心，在美國、澳洲或英國及歐盟國家中無不發展 以個案為中心之照護核心範疇。世界衛生組織藉以尊重、自主、私權、充分溝通、 照護與醫療可及與便利、社會支持、基本需求之維護、選擇權等照護範疇，以建構” 賦能”之社區精神衛生照護理念(Bramesfled, Wedegarnter, Elgeti, & Bisson, 2007)。有 鑒於此本研究將以賦能概念之探討精神護理之家住民之照護品質。 二、Maslow 理論之人本階層需求照護品質模式 15.

世界衛生組織（World Health Organization， WHO）將理想的健康狀態定義為 「生理、心理、社會的一種安寧狀態，而非僅是無病而已」 （World Health Organization, 1964） ；如何滿足及增進個案心理、社會上的需求，使其生理、安全、情感性與自尊 需求，可進一步邁向個人的自我實現，達到個人和社會的最佳功能狀態，這將會是 提供社區精神復健醫療服務的考慮重點。無獨有偶，護理視人為有生命的個體，希 望能透過護理措施，重新建立個案的健康功能，故以「病人為中心」 ，提供「以人為 本」的照護理念，為護理與照護之核心價值與理念（翁、陳、胡，2007） ，護理專業 服務的對象是人，以人為中心的考量是護理專業最基本的核心價值。然而，在科技 掛帥及成本效率的管理氛圍之下，護病關係隨著引起巨大的改變，也使護理專業面 臨許多考驗。人文的素養能幫助護理人員面對醫療結構和價值改變的衝擊時，仍然 堅守護理以人為本的價值(周 、吳、林， 2007)。尤其精神護理之家強調照護品質應 重視精神病患之人權、需求、生命價值與尊嚴，以提升具品質的照護（李、蕭、廖、 李、劉，2008；蕭、李、康、鄭、張，2008）。質性研究深入訪談護理之家住民、 家屬與護理人員三者；資料分析出重要品質指標共七類，其中特別以滿足住民需求 為三大重要指標之一 (楊，2001)。因此強調住民需求的評估與滿足，成為照護品質 之重點，因此從住民需求評估的觀點出發，評有效了解和且完整評估個案各面向的 需求，Maslow 需求階層理論（hierarchy of needs）便是常被廣泛使用的理論，藉以 評估探討住民們真正的需要（施、王、楊、謝，2009；歐、黃、盧、李，2008） 。而 能完整評估各面向的量表本就不多，即便是生活品質均無法同時呈現個案完整需求 的面向，也無法落實以個案需求的角度去進行照護品質的評價，因此本研究企圖以 Maslow 之需求理論及工具測量二個段落, 進行文獻探討，以利進一步的探討一人為 本的照護品質。 (一). Maslow 之人本概念與理論 人本心理學（humanistic psychology） ：在二十世紀五○年代由馬思洛（Maslow） 與羅傑士（Rogers）所創， Maslow的理論著重的是個案本體的各種感受和需求，. 16.

Maslow認為：要想了解人，必須從整個人著眼，因為人應被視為不可分割的整體； 此外，每個人都有自我的需求和意願，不論是痛苦或快樂，個人都會有自我的能力 和經驗；如此以人為中心，以人為根本、以人為對象、以人為動力、以人為目的、 以人為標誌的概念稱之人本(李、胡，2005)。 Maslow的階層需求理論旨在幫助個. 人協助個人了解自我真正的需求、欲望、感情、價值等內在心理狀況，以及 內在狀況之所以影響個人自己生理和行為表現的原因（翁、陳、胡，2007）。 Maslow理論是種生理—心理—社會的整合照護概念，從下而上分別共分成五 層：生理需求（食物、飲水、空氣、睡眠、性）、安全需求（法律、安全和穩定）、 愛與歸屬感（家人、關係、工作） 、自尊（成就）和自我實現（意識、靈性） （Zalenski & Raspa, 2006；翁、陳、胡，2007） ，在Maslow的理論中，每個層級不一定要完全被 滿足後才能到更高的層級；大多數的人將重點擺在第一層級的滿足（例如：非洲飢 餓的兒童），而較少注意到金字塔高層級的需求。簡單來說， Maslow的需求階層可 分成基本需求和成長需求兩大類，基本需求包含生存、安全、歸屬感與愛、自尊， 成長需求則是指自我實現；正因為Maslow理論不只著重在生理不適症狀的解除，尚 還全面考量到個案的心理、社會和精神需求，一如精神科護理之照護核心－全人照 護，故Maslow之理論適足以應用在精神病患上，尤其是在長期照護機構之品質評估 上（Rogers, Chamberlin, Ellison, & Crean, 1997）。 (二). Maslow需求理論的工具測量 Maslow的階層需求可分成基本需求和成長需求兩大類，基本需求包含生存、安 全、歸屬感與愛、自尊，成長需求則是指自我實現；因Maslow理論是以人本為主， 故其相關研究大多以質性訪談為主，再將訪談資料以內容分析法萃取出主要的主題 和意義；台灣學者（施、王、楊、謝，2009）訪談20位康復之家慢性精神分裂症住 民後發現：精神分裂症患者生理需求包含：飲食、衣著、居住、活動和性需求；安 全需求則是：支持性、正常化生活環境、透明化康復之家照顧品質資訊；愛與歸屬 感需求：全人化的關心服務、助社交技能發展，獲得友誼；尊重需求：個案的賦能. 17.

和住民的自信心、疾病去烙印，住民生存價值的肯定；自我實現需求（Maslow需求 階級的最高層次：維持症狀的穩定，奠定自我實現的根基、結合個人專長，提供完 整復健配套措施；整體而言，Maslow之理論不但適用於評估精神科病人，也是用於 評估長期照護機構之精神科病人入住品質。然現有文獻針對精神科病人的工具測量 卻付之闕如，惟有施、王、楊、謝(2009)以夜間型精復機構(康復之家)為對象；以 Maslow階層需求進行之質性研究，結果包括：1.生理需求：(1) 飲食需求﹕食物內容 缺乏自我選擇權。(2) 穿著需求：穿著衣物樣式、大小適宜度不佳。(3) 居住需求： 環境社區化不足，生活不便利性升高佳。(4) 活動需求：復健活動流於形式，缺乏專 業技巧和個別活動的安排。 (5) 性需求：機構內兩性教育推廣不夠，性被壓抑。2. 安全需求：(1) 社區生活不易真正融入，未被完全接受。(2) 者缺乏透明資訊作選擇。 3.愛與隸屬感需求：(1) 生活孤寂。(2) 發展社交友誼的技能不佳。4.尊重需求：(1) 失 去信心。(2) 生存價值未被肯定。5.自我實現需求：(1) 擔心症狀復發。(2) 未能發 揮所長。雖本研究對象雖為夜間型精復機構住民，然研究結果貼近社區精神病患之 需求，同時也是本國唯一運用人本階層需求，因此本研究擬以此為架構，建立精神 護理之家以為人本照護品質之測量工具。 三、賦能理論之照護品質模式 (一). 賦能之概念與定義 賦能(empowerment)的觀點自 1976 年由 Barbara Soloman 提出，到了 1996 年廣 泛地使用在各種人群中使用(Adams, 2003;Yip, 2004)，其概念本身乃是多元向度包含 個人，人際之間與政治的(Chadiha et al., 2004)，概念內涵包括個人對自我效能，自尊 程度，作決定的能力與採取和完成行動(competence)，以及對外界環境的掌握能力， 由全人觀點(holistic)的概念，涵蓋過程(empowering)和結果(empowered)(Boehm ＆ Staples, 2004)。針對處於無力或是弱勢族群可為個人內在自發或他人協助促進與增強 其權能，有學者提出賦能含有需求(needs)與權利(right)的兩個面向，被賦權與增能的 個體能夠將其需求轉化為權力，轉化的過程由激發改變的媒介(工作人員)和被激發的. 18.

個人共同參與及執行(Peled, Eisikvovitz, Enosh, & Winstok, 2000)。國內宋麗玉（2006） 則提出賦能的定義與界定，因為 Adams(2003)提出一群人的權能被增強了，另一群 人可能因此經驗失去權能，惟華人社會的價值中顯示，如果增強權能是正確的事； 則應努力以赴倡導，已達道德與公益的社會，強調考量他人的感受與寬恕，此與西 方價值不謀而合(宋，2006)。 (二). 賦能理論與精神照護品質 賦能（Empowerment）在精神照護中早已行之有年，期望藉由增進病人與精神 疾病共存的能力，改善精神疾病照護成果，最終增進個案的生活品質（李、蕭、楊、 張、張、康，2008） 。個案經由參與、學習人際互動來發展出信賴的夥伴關係，進而 讓衍生自發的表現，且強化自我價值感，讓個體增進力量，增進個人成長與發展， 則是賦能（Empowerment）的核心概念（蕭、李，2009） 。若將賦能應用於精神科個 案，則是護理人員藉由「協助建構自我歷程」和「促進病患達成自我管理歷程」 ，激 發個案的動能，讓個案可以主動管理自我症狀，接受合適治療方式，發展出正向的 自我（蕭、李，2009） ，賦能對精神個案而言，就是讓個案意識到自己的力量和權力， 並用自己的能力解決自己的問題。多數的慢性精神科個案經歷挫折後，自尊下降、 且往往會出現懷疑自我的現象（唐、唐、李譯，2003） ，這些慢性精神病患對自己的 能力評價較低，對自我期待與未來的無望感較多（李、蕭、楊、張、張、康，2008）； 由此可知：影響機構中慢性精神病患自尊的兩個主要因素為：自我價值感低落及自 我貶抑（Kahng & Mowbray， 2005）。而使病患感覺自尊下降的主要因素包含：1. 面對疾病的挫折及人際互動困難；2.無法在生病後重新定義自己的狀況，並使自己 能夠朝自己的理想目標努力；3.面對疾病可能再復發的問題等；4.精神疾病症狀；5. 精神疾病污名化；6.疾病對社會角色功能的影響等（Lester, 2000; Kahng & Mowbray, 2005）。Maddigan 等（2005）的研究中驗證醫病關係若為開放式雙方對等溝通，一 同發覺疾病照護的阻礙與訂立目標，則能使個案更有動機去處理疾病，健康功能與 生活品質則會獲得顯著增進。台灣學者（李、蕭、楊、張、張、康，2008）對門診. 19.

服藥結盟行為不足之精神分裂病患，執行以賦能為基礎的護理措施，研究結果發現 個案賦能感受顯著提昇，且個案服藥結盟行為持續改善，進而改善其生活品質，由 此可知：賦能感受高的精神科個案較能維持良好的健康生活品質。但因國內少有相 似研究，故賦能感受與照護品質的關係值得進一步探討。 (三). 賦能的工具與測量 有 關 賦 能 測 量 之 工 具 量 表 有 學 者 Rogers, Chamberlin, Ellison,and Crean(1997),Spreitzer(1995)與 Zimmberlin(1990)之量表等(詳見表 2-2)。其中 Rogers 等人(1997)之量表更是從消費者觀點進行參與與建構，成為賦能工具量表之優勢，其 量表向度包括自尊與自我效能、權能-缺能、社區行動與自主性、樂觀與控制未來、 與正當的憤怒，惟其量表由於參與實作之個案數有限，無法有效驗證，國內因此學 者宋麗玉以 Rogers 等人(1997)之原始量表進行翻譯、修改，重新驗證，賦能的定義 乃增加個人，人際間或政治權能的過程，如此個人家庭和社區可採取行動以增進其 處境，其涵括個人的態度、價值和信念，指個人控制自己命運的能力(Parson ＆ colleagues, 1998; Chadiha et al., 2004)。Rogers 等人彙整自助團體對於增強賦能屬性上 的意見歸納出下列幾項，用以評量個人是否備增強權能，內容包括：1.有權策權； 2.能獲得訊息與資源；3.有一些選擇的可能性；4.自我肯定；5.感到個人有貢獻；6. 學習批判性思考以不同角度看事情；7.學習表達憤怒;8.不敢到孤單；9.覺得屬於團 體；10.瞭解到個人擁有權利;11.有效地改變自己和社區；12.學習自認為重要得技巧； 13.改變個人對自己才能和行動力的觀感；14.認識到改變是永無止境且自發的；15. 增進個人的自我形象和克服烙印(Rogers et al. , 1997)。賦能的概念之多元化，Rogers 等人所發展出之量表，分析後為 1.自尊；2.自我效能；3.勞觀與對未來的控制，此量 表乃以 27 位精神病患自助團體為樣本發展而來，內再一致性為.86，國外後續有 Wowra 等人及 Castelein 等人均以 Rogers 等人發展之工具於精神科門診病人進行工具 信效度測試，甚至國內學者宋麗玉也以 Rogers 等人發展之工具進行中譯，進行家暴 案主之賦能程度評估之運用。惟本研究對象乃精神護理之家之住民，與上述家暴案. 20.

主及精神病患自助團體實多有差異，同時本研究旨在探討照護品質，研究對象在基 神護理之家機構長期照護病人，故有關精神病患在賦能構面之測量仍有待發展。. 第三節 生態系統與精神護理之家之照護品質 一、生態系統理論 (一). 理論的發展與介紹 生態系統觀點源自達爾文(Charles Darwin)的進化論，乃有關對人與環境的調 和、適應之主張(White & Klein, 2008)。生態系統理論（ecological systems theory）最 早是由Bronfenbrenner所提出，他認為個人從出生後就受到.1微觀系統（micro-system）: 與個體最具有直接關係之環境與人、事、物，而個體的特質與個性也與之進行密切 之互動、2.中間系統（meso-system）指的是與個體有著密切關係的微系統間所形成 的系統、3.外部系統(exosystem) 是指能影響家庭穩定性，但個體卻未密切接觸的環 境，例如工作的環境、社區支援及設施等，和4.鉅視系統(macrosystem) 最外的一層， 是指文化傳統、信仰與價值觀對個體的影響（Bronfenbrenner, 1979, 1989, 2005)、外 系統（exo-system）與巨觀系統（macro-system）等四個有通透性但與個體互動的頻 率及密切的程度又有所區別的系統之直接與間接交互影響，此四個由小到大的系統 彼此相關、互為影響，並透過不斷地適應及調整環境中交互的變化，以達到動態平 衡（Bronfenbrenner, 1979）。認為行為的理解不只來自客觀的環境，更應從環境對 於個人的意義著手。其基本假在於：環境中所附屬的意義決定行為，並非環境決定 行為。理論的核心概念是「歷程-個人-脈絡-時間模式」 （Process-Pererson-Context-Time Model；PPCT） ，也就是發展歷程、發展中的個人、環境中多重層次系統所形成之情 境脈絡與時間。深受Vygotsky「社會文化認知發展論」及Lewin「場域論」的影響， 生態系統理論強調多重環境對人類行為與發展的影響(Bronfenbrenner, 1979；White & Klein, 2008)。個人與環境的互動過程不僅在同一層環境系統中，而是在多層環境系 統交互形成的；每個系統直接或間接與其它系統互動，且複雜地影響個人發展. 21.

(Bronfenbrenner, 1997, 2005)。各系統層層相關，各系統是充滿活力的(energy)、會維 持平衡的 (equilibrium)、沒有一個系統不是全開或全閉的 (Bronfenbrenner, 1979)。 系統中各項因素皆對個人具有影響力，而這些影響力是透過微視系統傳遞給個 人。換言之，生態系統理論是依據人與環境之間動態的互動關係特質為概念架構， 去理解個人所在的複雜網絡如何影響其個人與行動；強調整體性(holistic)，強調人在 情境中與當前(here-and-now)現實狀況考量下的實施原則。參考 Bronfenbrenner 的生 態模式觀點，Hershenson（1998）生態模式包含了四個系統，並形成一個同心圓。 (二). 主要概念 1.有機體(Organism)：是指個人的主觀意識，意即發展中的個人會主動詮釋其所知覺 到的「情境現象」並對其經歷賦予意義(Bronfenbrenner,1979)；如：自尊、身體意識、 動 機 等。學者認為除了本身的特質會影響發展外，促進個人發展的促進特 質 (developmentally-instigative characteristics of individuals)；與影響其他人對於發展中的 個人觀感與期望的激發特質(Personal stimulus characteristics)，均會影響個人和環境 間的雙向互動(Bronfenbrenner,2005)。 2.行為：是個人特質及能力與環境互動的產生的結果。 3.環境：是「一組繁複層層相連的巢套(nested)結構，層層環繞，包圍著個人，如一 組層次套疊的俄羅斯娃娃」(Bronfenbrenner,1979；2005)。環境並不是一個客觀存在 的事實，而是為個人所主動查覺、因瞭解並與之建立關係而逐漸開展（evolving）的 過程。 4.微視系統(microsysten)：係指個人存在其中，與其接觸最直接、最頻繁、直接影響 個人的系統；是個人在直接接觸的場域中所經驗到的活動、角色和人際關係。此系 統居於核心，乃與個人交流最密切，互動最頻繁，影響也最大。研究指出長期照護 的個案，個人支持系統的滿意度與憂鬱及孤寂感顯著相關 (侯，2009)。 5.中間系統(mesosystem)：指個人所直接參與的兩個或兩個以上的微視系統之間的關 連或互動關係，個人就是靠這個中間系統接觸真實的社會環境。Bronfenbrenner 認為. 22.

微視系統之間的關係愈強，愈能互動、互惠，中間系統就愈發達，愈有利於個人發 展；若微視系統之間在價值觀念上發生衝突時，則會造成個人適應問題，研究指出 護理之家之品質指標內容包括工作人員的專業能力、品質管理乃至於提供照護者的 態度，尤其在工作人員的專業能力、基本人權以及滿足需求上更應積極強化(楊， 2001)。 6.外部系統(exosystem)：係指一個或一個以上個人未牽涉其中的場域。個人雖未直接 接觸或參與其中，但是在其中發生的事件卻會影響個人或被個人所影響；亦即外部 系統透過微視系統對個人產生影響，間接影響個人的適應。它是由個人的外圍團體 制所構成，包括居住的組織與服務等。個人居於其中，雖非扮演主導的角色，但此 系統卻間接影響個人的適應。以本研究而言，精神護理之家的環境、常規、提供之 軟硬體設施，及與社區整體環境之互動，影響其照護品質。 7.鉅視系統(macrosystem)：係指外部系統、中間系統與微視系統中形式與內涵上一致 的 部 分 ， 是 在 次 文 化 或 文 化 層 次 上 的 信 念 （ belief ） 或 意 識 形 態 （ ideology ） （Reifsnider,Gallagher,& Forgione,2005）;包含廣泛層面的文化；價值觀、意識形態、 信念、宗教、法律、政策、政治與經濟結構等間接環境，個人生活其中又不立即覺 知者。它不僅會影響個人的思考邏輯也影響著微視系統、中間系統、外部系統的運 作，像是個「印記」 （blueprint） ，形成一股無形的力量，處處影響處於該文化型態下 的個人行為發展（Bronfenbrenner,1979）。以本研究為例，精神護理之家所在地的都 市化程度即是個人生活其中又不立即覺知的間接環境。 (三). 生態系統理論之運用 生態系統不再只重視個人，而且也注重個人與環境互動的影響，是以「人在情 境中」的介入觀點出發。理論早期被批判過度強調環境的影響，修正為生物生態學 後，既沒有過度重視生物學的因素（如：個人的遺傳等） ，也沒有過分重視生態學的 因素（如：環境的作用） ，更有助於全面地瞭解人類的發展與行為。生態系統理論將 發展心理學研究提升到更廣闊的背景中，試圖以更宏觀的視角探索人的發展歷程；. 23.

認真考慮不同因素、不同結構之間的交互作用對個人發展與行為上的影響（丁， 2009） ，Whittemore、Melkus 和 Grey（2004）將社會生態理論應用於糖尿病的預防 和管理，且認為社會生態理論提供了擴大糖尿病預防和管理方案的廣度和所及範圍 的努力方向；黃（2004）結合認知評價及生態學概念形成老人遷居調適之生態概念 架構，提供護理人員整體瞭解老人遷居過程及影響遷居調適的因素，並提出建議供 長期照護實務及政策擬訂之參考；曾、陳和林（2004）以生態系統理論角度探討菸 害防制的護理實務，其中微觀系統為加強衛生教育於兒童及青少年，中間系統為藉 由訪視加強彼此聯繫，外系統為衛生教育人員營造無菸環境並進行持續追蹤與管 理，巨觀系統為影響及擬定政策使得青少年無法買到菸品；Maida、Meghan和Irene （2010）以生態系統理論為模式檢視幼年肥胖之鄰近因素；Takayama（2010）利用 文獻回顧以人類發展的生態系統理論觀點創立影響亞洲移民和亞裔美國人尋求心理 衛生支援行為的八個生態學因素並提出一個處理尋求支援的模式以提供未來研究之 參考；綜上所述，國內外學者曾運用生態理論於健康促進。因此，本文嘗試以精神 護理之家為例，運用生態系統理論為架構，由微觀到鉅觀、以更周延的角度，有效 地檢視分析影響照護品質之因素。 二、影響照護品質之相關影響因素 本研究依生態系統理論觀點進行整理與分析，藉以檢視其間之相關與影響，文 獻探討說明如下: (一). 生態系統理論與照護品質之相關因素 學者認為個人與四個系統交互作用而發展，尤其需關注個人所直接接觸的微視 系統場域（Bronfenbrenner，2005）。本研究據此思維將相關文獻整理所得的變項， 依據生態系統理論觀點進行分析、歸納，呈現如下： 1.個人層次包括三個構面 (1)個人特質：學者 Bronfenbrenner（2005）認為除了個人本身的特質會影響個 人發展，一個人的個人基本資料呈現其最基本樣貌，也就是所謂的人口學特質，包 含性別、年齡、婚姻狀態、教育程度等，提供個案之第一印象。生理狀態之有無疾 24.

病乃重要之個人特質。精神疾病為慢性化疾病，其發病時間與期程與疾病診斷均可 能影響個人特質之發展。研究也顯示，發病年齡越早，預後不佳，更指出包括宗教 信仰、性別等與環境適應及憂鬱相關，孤寂感與有無罹患慢性病為長期照護住民憂 鬱之預測因子(侯，2009；Johnstone, Lang, Owens & Frith,1990) 。Vetter 和 Koller （1996）的研究結果則顯示，首次住院年齡、性別、年齡、教育程度、診斷別、認 知能力、宗教信仰 、婚姻等變項是重要的預測因素。 (2) 促發特質: 精神病患因重覆住院有著「不得不」的無奈與感慨，這類患者容 易感到孤獨、無助、無用，失去對自己及生命的控制感，對未來產生無望(沈、邱， 2006)。研究發現讓精神病患再次獲得希望，是他們疾病恢復的轉捩點，專家學者也 致力探究如何有效地給予病患灌輸希望(Kirpatrick, Landeen,Woodside & Byrne,2001)。希望是生命內在的本質，是人類最有價值，也是最獨特的資產。若無 望感時，生活將顯得空洞而無法持續（王、陳，1995）。Miller定義「希望」是存在 對未來有持續性正向的期望或釋放負面的情緒，透過人際相互關係，可讓人感到能 力、有目標及意義生活和對未來能實現的感覺（Kirpatrick, Landeen, Byrne,Woodside, Pawlick & Bernardo, 1995）。希望可以激活症狀之改善，對外界刺激賦予正向的意 義，影響個人對行為的選擇，協助個體免於面對強烈的挫折。希望改變的原因可能 失去或獲得某些東西，個體從改變及挫折中學習、成長、接受疾病及面對事實。學 者指出精神衛生機構應該能夠具備彈性，提供各種方案與機會選擇，讓精神疾患得 以用自己的步調復元（宋，2005）。Seligman 與 Csikszentmihalyi（2000）曾指出個 人的正向力量如勇氣、希望及樂觀等都具有對抗心理疾病的緩衝（buffer）作用 （Peterson, 2000）。相關研究也顯示，希望對於發展人類潛能、身心健康、及適應 等方面都有很好的成效（Curry & Snyder, 2000; Snyder, 1994, 2000; Snyder, Cheavens, & Michael, 1999; Snyder et al., 1991; Snyder, Feldman, Taylor, Schroeder, & Adams, 2000）。就復元觀點而言，個人是否能克服症狀的限制和干擾，改變態度和價值， 朝向有意義和希望的生活前進，無論是否有疾病的限制，仍可能追求愉悅、充滿希. 25.