國立臺北理健康大學長期照護系碩士班

國立臺北理健康大學長期照護系碩士班 碩士論文 Department of Long-Term Care Program Graduate National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 長期照護機構護理人員對安寧照護的勝任度量表之建構 Constructing a Scale on The Competence in Hospice Palliative Care for Nurses in Long-Term Care Facilities. 葉佳惠 Chia-Hui Yeh. 指導教授：張宏哲. 博士. Advisor：Hong-Jer Chang. Ph.D. 中華民國 108 年 1 月 16 日 January, 2019. i.

ii.

中文摘要 長照機構護理人員扮演著諮詢者、教導者、協調者、聯繫者等，故產生的角色 頗為多元，其壓力無比大，尤其是照顧方面的知識、技巧、能力，這些專業及臨床 能力足以影響長照護理人員是否能勝任安寧照護的角色，也會衝擊到安寧照護住民 及家屬的生活品質。護理人員在長照機構必須具備相關的知能，這些知能必須透過 訓練和實務經驗的累積才有可能具備，只是安寧照護的知能是否具備則必須有檢視 或檢驗的工具，比較能夠客觀地確認護理人員是否具備這類知能，本研究的駐要目 的就是發展長期照護機構護理人員的安寧療護的勝任程度的工具。 研究方法共分為二階段：第一階段進行文獻查證及專家諮詢，彙整出安寧照護 的勝任度相關的構面或層面；第二階段採用修正式德菲法(Delphi Method)，由研究 者整理出初步的問卷構面或層面與題項，邀請 20 位長期照護及安寧療護專家進行二 回合勝任度指標的修改、新增和刪除，針對這些題項勾選認為妥適的項目，第二次 的德菲法的過程會考量其他成員勾選的題項和意見的表達，最後達到共識， 「長期照 護機構護理人員對安寧照護的知識勝任度量表之建構」研究結果經專家建議原 39 題更改為 37 題。 本研究結果建構指標共分為三項指標共 37 題，如下：一、溝通技巧之因應方式： 與住民及家屬談及介入安寧療護的時機、各專業團隊的連結與餐與家庭會議；二、 生理照護之因應方式：常見的症狀處理之因應、瀕死症狀之因應、臨終狀況之因應； 三、心靈陪伴及悲傷關懷之因應方式：住民及家屬心理與靈性之陪伴、家屬悲傷關 懷。本研究建構的「長期照護機構護理人員對安寧照護的勝任度量表之建構」將可 提供檢視照機構護理人員之安寧療護知能，進而提供長期照護或安寧療護相關單位 規劃長期照護機構護理人員安能療護課程之參考。. 關鍵詞：長期照顧、安寧療護、勝任度、知識、德菲法. iii.

Abstract Nursing staffs play a number of significant roles in long-term care institutions, including consultants, educators, coordinators, and communicators. One of the crucial roles pertained to the palliative care and its related tasks. The role and entrusted tasks are relative new, comparing with those in other areas of care.. It has posed a great challenge. to the staff who were not used to or up to the job. Their competence in carrying out the care concerns all the stake-hoders, including the cared residents, their family members, regulators and administrators. As more nursing staff find themselves receiving training courses in palliative care, the next major challenge lies in developing an instrument to measure their competence. The aim of this study is to develop an instrument for that purpose. A two-stage method was used to develop the instrument for measuring nursing staff’s competence in carrying out palliative care. The first involved a thorough literature review of related researches and a thorough consultation try several experts on the subject to determine the dimensions and their relative indicators for the competence. The second stage employed the Delphi Method in which 20 experts from various disciplines were invited to rate each items of competence indicators for consensus. This study generated three dimensions with a total of 37 indicators. The first dimension pertained to communication skills such as talking over with residents and their family at an appropriate occasion and coordination among multidisciplinary team members. The second concerned the responsive care to meet physical needs of residents such as managing symptoms and pains. The third involved how to meet the spiritual and psychological care of residents and their family members in facing death and loss. The indicators of competence developed in this study could be useful for nursing staffs involving palliative care in long-term care faculties. They may also serve as a guide for iv.

designing courses for training staff in the interdisciplinary team. Key words： Long-term care, Hospice Palliative Care, Competence, Knowledge, Delphi Method .. v.

致謝 感謝我的指導老師張宏哲教授，他的嚴謹細緻一直是我學習中的榜樣，宏哲老 師循循善誘的教導給予我無盡的啟發。本研究在選題及研究過程中得到宏哲老師的 細心指導。宏哲老師多次詢問研究進程，並為我指點迷津，遇到瓶頸時給予熱忱鼓 勵。感謝黃秀梨老師、李閏華老師對我的教育培養，在口試論文過程給我許多寶貴 建議，她們細心指導我的學習與研究，在此，我要向諸位老師深深地鞠上一躬。感 謝我的研究所同學繡惠姐、圓晴、子媛、品含學姐，長期照護系碩士班行政人員致 緯、彥妤、雅文，工作職場上的主管詩婷姐、同事芷瑋四年來對我學習、生活的關 心和幫助，謹向他們表示誠摯的敬意和謝忱。最後，向我的母親、父親、老公及無 法出世的兒子致謝，感謝他們對我的理解與支持。從論文的選題、資料的收集到論 文的撰寫編排整個過程中，我得到了許多的專家學者的幫助。我最感謝陳英詔醫師， 是他將我領入了長期照護的大門，並對我的研究提出了很多寶貴的意見，使我的研 究工作有了目標和方向。在這近四年的時間裡，他對我進行了細心的指導和教導， 使我能夠不斷地在長照領域成長，而且這些課題的研究成果也成為了本論文的主要 素材。從開始進入課題到論文的順利完成，一直都離不開老師、主管、同學、朋友 給我熱情的幫助，在這裡請接受我誠摯的謝意!. 葉佳惠 謹至於 國立台北護理健康大學長期照護系碩士班 中華民國 一零八年一月一十六日. vi.

目 第一章. 次. 緒論. 第一節 研究背景與動機............................................... 1 第二節 研究重要性與目的............................................. 3 第二章. 文獻探討. 第一節 安寧療護在長期照護的發展現況................................. 5 第二節 長期照護機構護理人員在安寧療護的功能角色與困境............... 8 第三節 勝任度的概念與構面.......................................... 13 第三章 研究方法 第一節 研究設計.................................................... 30 第二節 研究流程.................................................... 34 第三節 資料收集與分析.............................................. 41 第四節 研究倫理.................................................... 43 第四章 研究結果 第一節 基本資料.................................................... 44 第二節 長期照護機構護理人員對安寧照護的勝任度-溝通技巧之處置....... 45 第三節 長期照護機構護理人員對安寧照護的勝任度-生理照護之處置...... 51 第四節 長期照護機構護理人員對安寧照護的勝任度-心靈陪伴及悲傷關懷之 處置............................................................... 65 第五章 討論與限制 第一節 溝通技巧之處置.............................................. 72 第二節 生理照護之處置............................................. 73 第三節 心靈陪伴及悲傷關懷之處置................................... 75 第四節 研究建議................................................... 76 第六章 結論與建議 vii.

第一節 結論....................................................... 78 第二節 建議....................................................... 79 參考資料 中文文獻........................................................... 81 英文文獻........................................................... 86 附錄 附錄一 長期照護機構護理人員對安寧照護的勝任度之建構專家諮詢大綱.... 91 附錄二 第一回合德菲法專家問卷..................................... 92 附錄三 第二回合德菲法專家問卷.................................... 100 附錄四 德菲法專家名單............................................ 111 附錄五 人體試驗委員會審核通過證明................................ 112 附錄六 研究受訪者同意書.......................................... 113. viii.

圖表目次 圖 3-1 研究流程......................................................40 表 3-1 專家群背景分析................................................37 表 4-1 問卷發放與回收情形............................................44 表 4-2 第一回合溝通技巧之因應方式分析結果............................46 表 4-3 溝通技巧之因應方式第一回合與第二回合問卷統計分析結果比較......49 表 4-4 第一回合生理照護之因應方式分析結果............................52 表 4-5 生理照護之因應方式-症狀處理新增二項指標的第二回合分析結果.....57 表 4-6 生理照護之因應方式第一回合與第二回合問卷統計分析結果比較......60 表 4-7 第一回合心靈陪伴及悲傷關懷之因應方式分析結果..................66 表 4-8 悲傷關懷之因應方式新增一項指標的第二回合分析結果..............69 表 4-9 心靈陪伴及悲傷關懷之因應方式第一回合與第二回合問卷統計分析結果比 較............................................................70. ix.

第一章. 緒論. 本章分為二節，分別說明研究的背景與動機，及研究重要性與目的。. 第一節 研究背景與動機 我國近年來人口老化相當快速，自 1993 年邁入老人國及老年人口(六十五歲以 上者)佔總人口的比例 7%，人口老化的比例在近數十年間呈現快速且顯著的成長， 2015 年老年人口比率 12.5%，根據國家發展委員會推估 2018 年，老年人口比率將超 過 14％，我國將正式進入高齡社會的社會。衛福部(2006)指出，臺灣有 75％的老人 至少罹患一種慢性病，約一半以上老人同時罹患兩種或更多的慢性病，老化與疾病 往往互相交織易造成更嚴重的功能衰退。於 2015 年全人口中失能人數有 75.5 萬人， 2031 年則會增至 120 萬人，由上述看出，隨著老年人口快速成長，慢性病與功能障 礙的盛行率將急遽上升，相對的失能人口也將大幅增加，其所導致的長期照顧需求 也隨之遽增。 人口少子化、高齡化及家庭結構改變已是目前全球大部分國家所共同面臨的問 題，當老化、失能與失智人口快速造成長期照護需求人口數劇增，這些老年人口當 有多從重慢性病時，易導致日常身體功能減退與生活品質降低，例如糖尿病、高血 壓、高血脂控制不佳，因而導致中風，加速血管性失智症發生，最後因吞嚥困難， 易造成反覆吸入性肺炎...等(余，2011)，但因現在家庭結構逐漸改變影響原有家庭 成員互相支援照顧功能，致使老年人照護需求更為困難，從此可見，長期照護的需 求是無法避免的議題(王，2015；林等，2012)，而當老年人需要接受他人照顧時， 除了居家外籍看護外，長期照護機構成為照顧者考慮讓老人受照顧場所，台灣老人 居住長期照護機構的比率逐年增加，長期照護機構(含長期照護、養護、安養及失智 照顧型態)至 2016 年 6 月為止共 1103 家，實際入住 4 萬 8946 人，儼然長期照護機 構已成為部分失能老人第二個家，想必生命末期的住民會在長期照顧機構安度晚 年。 台灣由於健保制度及安寧緩和條例之制定，急性醫院許多病人接受安寧療護未 幾，就被趕著出院。但這些重症末期病人的病情變化多端，有些是不適合住在家中， 因家中的人力與物力都不足以照顧，甚至有些病人病情惡化快速，被趕出院，使病 1.

人的照顧無法全程至終。由此可見，未來的前瞻勢必開發長期照護機構，提升其照 護品質，以便承接存活期較長的末期病人(趙，2009)。對生命末期之個案，有品質 的安寧照護重心，應逐漸由急性醫療的醫院轉到長期照顧機構，結合長期照護機構 原有的相關照護資源，共同討論並擬定相關照護計畫，提供完善的安寧療照護(蔡， 2006)。 近年來政府極力推廣安寧照護，目前安寧療護服務的地點從醫院安寧病房、居 家安寧到安寧共照，也漸漸擴展到社區。服務的對象除了癌症末期病人外，也開始 關注於各項器官衰竭病人、失智及衰老之長者。2014 年 3 月新北市規劃近半年的「社 區安寧照護計畫」 ，大金山分院成立了跨專業的社區居家安寧照護團隊。以臺大金山 分院作為核心，發展社區安寧照護網絡，建立社區安寧照護模式，與其他基層院所、 衛生所、長照機構等結合，透過跨機構的合作，將衛政及社政資源加以整合，依據 病人與家屬的需求提供多元化的照護資源，協助病人能夠安心地在社區、在家中接 受安寧居家照護，達成在宅善終的心願。長照機構被規畫在社區安寧的一部份，長 照構構護理人員必定會照顧到生命末期的住民，安寧照護是一個全面性的，專注在 緩和、不是治療是照護。安寧照護需要一個多方面的團隊，包含：安寧照護的訓練 醫師、護理人員、社工師、喪親輔導員(宗教師)。長照機構的專業人員應該要瞭解 這些安寧照護團隊的角色，因為面對不只是對即將臨終的住民，還包括親密的家屬， 提供緩和與支持性的照護，減低臨終住民及家屬的生理、心理、靈性的壓力與痛苦， 故執行安寧照護的護理人員須扮演照顧、諮詢、協調、代言、教育之多元角色。 長照機構護理人員在從事安寧照護過程中，所遇到的問題包羅萬象，研究者任 職之宜蘭縣某間養護所，於7、8年前機構就已經開始推動安寧照護，於2015年基金 會提出「宜蘭縣機構式安寧照護模式推廣計畫」 ，獲得宜蘭縣政府補助經費，本人參 與整個計畫執行過程，在計劃案撰寫過程，分析了機構住民退住原因，往生地點之 統計，2011年至今死亡住民於機構內往生占有一半左右，將機構本身執行成效予以 統計量化，並逐漸向其他宜蘭縣的機構做推廣，至其他機構內了解其內部執行安寧 的問題，每家機構在執行安寧時產生不同的癥結點，幾位護理人員分享了在機構內 執行安寧照護上的問題：例如：如何判定安寧療護的時機？當住民出現預期性衰竭 時候的選擇？瀕死前的照護？住民臨終的生命徵象為何？如何與家屬告知住民死亡？ 遺體護理的方式？如何安撫家屬心理支持與後續協助？安寧照護對象除了照顧癌症 2.

住民外，因增加了八大非癌疾病的住民，複雜性也增添許多，非癌末期住民與癌末 住民臨床上疾病變化的不同，非癌末期住民因症狀種類多樣，由末期進到瀕死狀態 判定不易，臨終時間的拿捏更困難(余，2011)，因此在死亡事前告知上也比較不容 易與住民和家屬溝通，常造成護理人員心理上的障礙，當這些種種問題無法解決處 理時，就會產生照顧上的疑慮與不安，以至於無法勝任此角色。 蕭(2009)針對中彰地區長期照護機構工作人員對安寧療護之知識、態度及行為 之探討，研究對象為護理人員及照顧服務員，分述出長期照護機構工作人員「安寧 療護在長照機構之推廣及宣導不夠」、「比較不願意照顧生病瀕死病患、病患死亡後 不願意陪伴家屬度過哀傷期、不願意協助瀕死病患及家屬面對死亡」 ，此研究者建議 長期照護機構可多規劃安寧療護相關研習會及在職教育，增加安寧療護之知識與技 能，並將安寧納入護理養成教育必修課程中，培養學生未來對參與安寧療護工作之 動機。 長照機構護理人員是一位專業角色，機構內只有特約醫師並沒有 24 小時駐診醫 師，所以很多的決策第一線都是護理人員，而在安寧照護的部分，長照機構護理人 員扮演著諮詢者、教導者、協調者、聯繫者等，故產生的角色頗為多元，其壓力無 比大，尤其是照顧方面的知識、技巧、能力，這些專業及臨床能力足以影響長照護 理人員是否能勝任安寧照護的角色，也會衝擊到安寧照護住民及家屬的生活品質。 因此，本研究主要目的為發展及建構長照機構護理人員從事安寧照護的勝任度指 標。. 第二節 研究重要性與目的 本節說明本研究的重要性和研究目的，重要性包括研究和實務兩個方面。. 一、 研究重要性 過去安寧療護與護理人員相關的文獻最常見主題為癌症疼痛的照護、非癌症末 期的疼痛照護、預立自主醫療執行的提升。近年來安寧照護逐漸被重視，許多學者 開始探究第一線執行安寧照護人員的照護狀況，包括：加護病房、安寧病房、一般 病房、居家護理護理人員對安寧療護的相關知識、技能、態度之文獻(林，2014；蘇 等，2014)。 3.

但是，有關於長照機構護理人員與安寧照護的相關研究極為缺乏，國外有關於 探討護理之家護理人員對於安寧療護的知識、技能、態度(Sara et al.,2015)，國 內的研究則為對長照機構護理人員對於安寧療護的知識、技能、態度(蕭，2009；)， 但都僅限於此，研究結果為安寧相關知識得分越高，態度越正向其安寧參與行為越 多。本研究的主軸為建構長期照護機構護理人員對於安寧照護的勝任度的檢測工具， 將深入長期照護機構臨床上護理人員須所需具備安寧療護知能內涵，過去研究很少 著墨在這項主題，因此，本研究有助於彌補文獻上的空缺。. 二、 實務的重要性 任何的照護都需要基礎或主軸知識和能力，護理人員在長照機構必須具備相關 的知能，包括安寧療護的知識和能力，這些知能必須透過訓練和實務經驗的累積才 有可能具備，只是安寧照護的知能是否具備則必須有檢視或檢驗的工具，比較能夠 客觀地確認護理人員是否具備這類知能，本研究的主要目的就是發展長期照護機構 護理人員的安寧療護的勝任程度的工具，這類工具的發展有助於實務上的檢視，在 教育訓練之後，確認護理人員是否具備安寧的知能，也可以據此調整教育訓練的內 容、方向和方式，因此，本研究具有實務上的重要性。 透過修正式德菲法發展出，檢視此領域護理人員在執行安寧照護過程中，找出 勝任度較低者，可進一步了解護理人員需求，並可從中增加長照機構護理人員的安 寧療護照顧知能，增強其勝任度，有助於降低在照顧上的困難。國內相關專業團體 可參考此份問卷，了解長照機構護理人員在對於安寧療護所具備的知能不足處，設 計安寧相關課程，加強長照機構護理人員之勝任度。. 三、 研究目的: (一) 透過文獻查證及專家諮詢彙整長期照護機構護理人員安寧療護的勝任度相關 的指標。 (二) 透過德菲法形成對長期照護機構護理人員安寧照護的勝任度的工具之共識。. 4.

第二章. 文獻探討. 本章依研究目的進行文獻探討，分為三節，第一節安寧療護在長期照護的發展 現況，第二節長期照護機構護理人員在安寧療護的功能角色與困境，第三節勝任度 的概念與構面. 第一節 安寧療護在長期照護的發展現況 一、 台灣安寧照護的現況 (一) 安寧照護相關法規 1995 年行政院衛生署開始重視安寧療護的需求，從政策面及保險給付方向促進 安寧療護的發展(趙，2009)，1996 年 7 月 1 日中央全民健康保險局（簡稱健保局， 2013 年改稱衛生福利部中央健保署）將安寧居家護理納入健保給付試辦計畫，2000 年立法通過「安寧緩和醫療條例」是台灣安寧療護重要的里程碑，安寧療護至此進 入真正制度化、有法律基礎保障的階段(余，2011)，2000 年 7 月 1 日將安寧住院醫 療納入健保按日計酬試辦計畫，2006 年 1 月 1 日安寧居家及住院均正式納入健保給 付。安寧療護的對象原以癌症病人為給付對象，逐漸加入運動神經元萎縮病（漸凍 人）及愛滋病病人，於 2009 年 9 月 1 日健保局公告增列八大非癌末期安寧療護疾病， 將所有重大器官衰竭的末期病人皆納入健保給付，使臨終病人的照護更為妥善(陳， 2015)。 衛生福利部（簡稱衛福部）於 2015 年 12 月 18 日公布，立法院完成三讀立法 程序，通過「病人自主權利法」 ，為亞洲第一部病人自主權利之專法，主要核心為： 具完全行為能力之意願人可以透過「預立醫療照護諮商」事先立下書面之「預立醫 療決定」，可以選擇接受或拒絕醫療。於 2019 年 1 月 6 日開始執行「病人自主權利 法」。. (二) 安寧照護相關模式 衛服部目前將安寧療護模式共分四種：包括：住院安寧照護、安寧共同照護、 5.

安寧居家照護甲類及乙類。 1. 住院安寧照護：又稱安寧療護病房，安寧療護是以完整的醫療團隊，運用支持性 照顧，儘可能緩解病人因得到威脅生命疾病所造成之身、心、靈痛苦，以提升 病人與家屬的生活品質，於醫院內所設置提供安寧療護服務，具相當獨立區隔 之病房。 2. 安寧共同照護：是指在住院中(不含入住安寧病房)之重症末期病人有安寧療護服 務之需求，但無法入住安寧病床時，可由原醫療團隊之醫護人員照會同院之「安 寧共同照護」醫療團隊，提供適宜之安寧照護服務。 3. 安寧居家照護(甲類)：經醫師診斷或轉介之末期癌症病患或不接受呼吸器處理之 末期運動神經元疾病患者，因疾病已無法勝任日常工作或 8 類經醫師專業診斷 符合入住安寧療護病房之重症末期患者納入服務對象範圍，目前病情不需住院 治療，但需安寧居家療護，經簽署選擇安寧緩和醫療意願書或不施行心肺復甦 術同意書者。 4. 安寧居家照護(乙類)：又稱社區安寧照護，照護對象與安寧居家照護(甲類)相同， 由醫院發展末期病人安寧緩和醫療照顧模式及教育訓練，整合一定範圍之醫療 機構與長期照護機構，進行輔導發展安寧緩和醫療照護模式，並提供一定範圍 之基層診所、衛生所、社區護理機構，專業諮詢及後援，讓在地醫療基層診所、 衛生所、居家護理所提供居家安寧療護服務，共同建構以病人為中心之社區安 寧緩和醫療照護網絡。 目前臺灣社區安寧的推動也逐漸成形，2012 年臺大金山分院發展先驅性之社區 安寧照護服務模式，成立了跨專業的社區居家安寧照護團隊，以臺大金山分院作為 核心，發展社區安寧照護網絡，建立社區安寧照護模式，與其他基層院所、衛生所、 長照機構等結合，透過跨機構的合作及長照資源加整合，依據病人與家屬的需求提 供照護資源，達成在宅善終的心願(翁等，2015)。2014 年 3 月新北市衛生局規劃「社 區安寧照護計畫」 ，新北市社區安寧照護計畫以亞東、金山、馬偕、慈濟、新店耕莘、 雙和及汐止國泰共 7 家醫院為核心醫院，結合社區、居家與地區醫療資源，共同建 構社區安寧照護網。然而社區安寧照護其中也需整合長期照護機構，但長期照護機 構卻是推動善終被遺落的缺角、為何推動安寧療護服務的進展未有所獲？在臺灣老 人居住在長期照護機構的比率逐年增加，機構就是晚年的「家」 ，也很可能是最後一 6.

個「家」(張、葉，2014)。成大醫學院教授趙可式曾說，2009 年健保將安寧緩和照 護的給付範圍擴大到 8 種非癌末期疾病，如中風、失智、慢性阻塞性肺病等，這些 病人不會長期住院，而是住在機構，如果安寧療護不進入機構，他們將來就失去善 終的機會。要推動善終，長照機構絕對是需大力突破的一塊(王，2016)。. 二、 台灣長照機構安寧照護相關法規 長期照護對象以失能的人為主，其中又以失能老人為大宗（行政院經濟建設委員 會，2009），失能老人大都是因生理老化及疾病所造成果(陳、黃，2008)，這群人 多半有慢性疾病，而通常失能的發生和本身慢性疾病控制不佳而導致併發症有關， 這些慢性疾病老人中有五分之一現居長期照護機構，住上10～20年皆有人在（陳等， 2009），慢性疾患失能與非癌末期病人會增加安寧療護負擔，應該建立一個長期照 護安寧整合連續性的照護，已作為未來政策的參考(余，2011)。台灣目前並沒有制 定相關長期照護機構安寧照護相關法規及模式，唯衛生福利部「試辦計畫」安寧居 家療護，將長期照護機構併入內統稱社區-居家安寧緩和，至今已經20年，近年衛生 福利部將「安寧居家療護」其中的將長期照護機構區分至乙類「社區安寧照護」。 衛福部2016年11月1日實施長期照顧服務十年計畫2.0，計畫目標與實施策略： 培植以社區為基礎的健康照護團隊-向前延伸預防失能、向後銜接在宅臨終安寧照顧， 以期壓縮失能時間，減少長照顧年數。運作方式，經照護團隊醫事人員評估有明確 醫療需求，且因失能或疾病特性致外出就醫不便者，經訪視醫事人員評估符合收案 條件後可接受服務。照護內容包括醫師訪視提供一般西醫門診診療服務、護理人員、 呼吸治療人員及其他專業人員訪視、藥品處方調劑服務、健康管理、24小時電話諮 詢服務，每次訪視並製作病歷紀錄。長期照顧與在宅醫療及居家安寧服務的銜接， 將可促進照顧的連續性。為達到完整的照顧體系，長照體系將銜接居家與在宅醫療 資源，包括在宅醫療與居家安寧照護，結合醫療照護與長期照顧，實現在地老化(衛 生福利部，2016)。 歐美國家於長期照護機構推行安寧緩和照護已有相當水準，反觀台灣在政策上推 7.

動安寧緩和照護的速度非常緩慢(趙，2009)，衛生福利部將「安寧居家療護」區分 至乙類「社區安寧照護」，長期照顧服務十年計畫2.0也已經把安寧療護納入，但長 期照護機構內如何推動緩和照護仍缺乏討論，包括如何推動長照機構社區安寧的收 案標準、配套措施、硬體環境、慢性末期病患之照顧及經驗....等，雖說2009年 健保局公告已將八大非癌末期病患列入安寧療護疾病之照護，但就目前為止對慢性 末期病患之照顧仍十分不足，對於長照機構的人員來說並沒有權利保障，為了避免 醫療糾紛，仍會將有健康變化的末期住民送到醫院，而導致長照機構推動安寧照護 頗為困難(陳等，2017)。. 第二節 長期照護機構護理人員在安寧療護的功能角色與困境 長期照護機構的護理人員是近幾年因應高齡化社會需求，迫切成長所衍生的另 一職場之護理人員。長照機構護理人員不僅須滿足住民生理上照護需求，更要著重 心理、社會、靈性上的照護，然而在老化及慢性病人口日益增多下，長照機構護理 人員面臨提供生命末期照護的機會增加，這是需要廣泛的護理能力。故於本章節說 明護理人員在長期照護機構的角色功能、護理人員安寧療護角色和功能、長照機構 護理人員執行安寧療護的困境，作一詳盡明(竇，2005)。. 一、 護理人員在長照機構的角色和功能 為了因應老年人口、失能者、重症末期病人等長期照護需求的人，長期照護機 構的比率逐年上升，顯見整體環境對長期照護需求不斷增加中，長期照護機構住民 以罹患慢性疾病需長期照護者為主，住民日常生活照顧協助及身體功能照護皆需專 業人力提供，長期照護機構為跨專業團隊，以護理人員及照顧服務員為主要人力(宋 惠娟、張淑敏，2000)，而照護住民過程中，護理人員在長期照護機構經常扮演督導、 領導照顧服務員的角色，工作性質有別於一般急重症單位，需具備更高的自主性及 專業性，在長期照護專業中為較有影響力的成員之一(陳，2008)。 在台灣，長照機構護理人員業務內容並沒有明確規範，現仍以護理人員法內所 8.

制定的工作內容範圍。護理人員法第二條中所稱護理人員指護理師與護士，但護理 師與護士的業務範圍未做明確區隔劃分，在「護理人員法」第二十四條只說明「護 理人員之業務範圍：一、健康問題之護理評估。二、預防保健之護理措施。三、護 理指導及諮詢。四、醫療輔助行為。前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指導下行 之」。 宋(2002)認為長期照護領域主要的服務對象是失能或失智個案或家屬，除了技 術性護理照護外，住民及家屬尚須長期日常生活方面的協助，因而護理人員角色功 能，除直接提供個案直接照護，規劃適合個案之照護計畫外，尚需肩負起教導照顧 員或其他照護者有關照護技巧，評價照護成效並提供問題諮詢之能力。 熊秉荃等(1992)研究指出長期照護領域中護理人員的角色應更寬廣，因長期照 護的領域中護理人員的自主性及職業責任更深廣，以護理之家而言護理人員所具備 的能力不只是一般護理專業的特性，除具備專業知識與技能外，更需專業的教育訓 練及不斷學習，已獲的新知、運用智慧與判斷力解決問題。 Harahan 等人（2009）認為長期照護的老年人與急性醫院的老年人照顧特質不盡 相同，長期照護是為許多專業人員跨入的領域，而在跨團隊合作對象中，護理人員 為主要的專業與協調者，因此，長期照護領域中的護理人員，具備的能力會有別於 其他工作領域中的護理人員。 Susan & Heather (2009)提出相關論述，長期照顧機構住民大多數都是老年人， 護理人員應具備基本的老年護理學，並可實踐在每個失能層級的老人護理計畫及措 施，故也需具備核心的綜合能力，包括領導護理、醫療保健和其他專業團隊合作， 並有良好的臨床判斷、有效的溝通，以及適當的實證能力。領導是一個核心能力和 護理人員憑藉其專業的專業知識，與消費者的關係，對系統問題的理解以及通過他 人的工作能力，處於領導社區長期護理的關鍵地位。 Maria 等人（2013）藉由訪談分析出，在護理之家工作的護理人員是機構運作的 關鍵。主要是在作協調的工作：各種措施的介入及住民不斷變化的需求都需要護理 人員的協調努力。根據 Maria 等人分類，將機構護理工作分為三個領域進行描述：1、 組織和創新：溝通和協調的介入、組織工作、維護住民生活和諧、培養訓練。2、自 主，以住民為中心：建立和維護住民關係、應用臨床判斷力、調整合宜的護理。3、 倫理道德：維護人的尊嚴、處理道德困境。我們的數據顯示，這個工作場所呈現專 9.

業，智力和溝通的挑戰。 由上述文獻，由於長期照護機構的住民多是老年人或患有慢性疾病造成身體功 能受損，自我照顧能力降低，依賴程度高，而護理人員在長照機構是在提供需求者 照護（care）而非治療性醫療（cure） ，因此護理人員在長期照護機構是健康促進者 的角色也是健康維護以及健康支持者的角色，其功能可包括：照顧者、諮詢者、協 調者、代言者、教育者，將住民及其家庭當成團隊的主要核心，和其他專業團隊共 同參以提供住民及其家庭適切的照顧。. 二、 護理人員安寧療護角色和功能 世界衛生組織（World Health Organization,2009）定義安寧療護為：「當患有 生命受威脅之疾病，協助病人及家屬增進其生活品質，藉由預防及緩解痛苦、完善 的評估，以及協助治療疼痛或其他症狀，和其他身、心、靈、社會之相關問題，以 達成病人與家屬增進生活品質之目標」 。根據此定義，除了癌症病人之外，其他凡舉 無法治癒的慢性末期疾病病人，皆為安寧療護服務的對象，照護他們的護理人員均 應具備安寧療護與末期臨終照護的專業涵養(賴等，2009)。安寧療護的使命是陪伴 末期病人善終，護理人員除了疾病症狀控制外，更主動關懷病人及家屬靈性需求， 專為末期病人及其家屬提供緩和性與支持性的照顧(藍等，2007)。 安寧療護護理人員基本功能包括身體評估、疼痛及症狀處置及照護技巧、日間 活動協助，如口腔護理、給藥、溝通、身體照顧等(詹，2000)。 Webber (1993)將安寧護理人員分成三個層次，第一層次為一般護理人員對安寧 緩和醫療應有的能力，護理人員必須會傾聽病人的心聲、表達同理心、收集適當的 資料以及做適當的轉診；第二層次為一般安寧護理人員，除了第一層次能力外，必 須能執行對病人的直接照護，預防一些生理與心理症狀的出現，同時能處理情緒狀 況病人的；第三層次為資深的安寧護理人員，期能處理較複雜的生理與心理問題， 能接受其他護理人員的轉介(王，2000)。 趙(2015)闡述多年照護無數末期病人的經驗，整理出照護末期病人之醫護人員 至少應有下列必備的知識、技能與態度：1.存活期預估（survival prediction）； 2.預後預估（prognosis prediction） ；3.疾病的軌線預估（trajectories of illness prediction）；4.協助病人設定自己的療護目標及優先次序；5.症狀控制（symptom 10.

recognition、assessment and treatment）；6.舒適護理；7.心理、社會及靈性的 療護；8.溝通與訊息傳遞；9.能做相關的倫理思辨；10.停止不適當的治療之倫理與 法律考量與抉擇；11.死亡前後對家屬的照護；12.具反省能力。 安寧護理師在照顧末期病人，為使其達到身心靈的平安，在照護工作中常需提 供持續性症狀控制及整體性的舒適照顧，並運用關懷、陪伴、同理心及靈性護理方 式照護受苦的病人，安寧護理師的工作極具多樣性且繁重（李等，2009）。 由上文可知安寧護理人員的工作繁重及多樣化，被賦予的角色功能不如與一般 護理人員單純，照顧重點不僅置於生理層面，而是將評估及照顧層面從生理擴展到 整體的生理、心理、社會及靈性需求，靈性照護是安寧療護與其他護理工作最大的 不同，協助病人未了心願與家屬後事準備，經常扮演照顧、諮詢、協調、代言、教 育與研究之多重角色（藍等，2007）。. 三、 長照機構護理人員執行安寧療護的困境 台灣目前缺乏社區機構式安寧療護，以致具備安寧療護專業知識之長期照護人 員不足，導致醫療體系與民眾需求產生極大差距。少數長期照護機構願意配合接手 照顧這些末期病人，常見的原因包括：護理人員多半缺乏安寧觀念和訓練、擔心醫 療法律糾紛、機構內環境限制、人力與照護能力欠缺、與決策者難以溝通以及缺乏 跨專業的支持等，導致長照機構配合度也會隨病人病情惡化而減低，稍微一有狀況 （例如，呼吸喘、吐血、譫妄） ，就把臨終病人送回醫院，致使臨終病人進入反覆住 院的循環中（Laging, Ford, Bauer,& Nay, 2015; Tsai, Tsai, & Huang, 2016)。 目前長期照護和安寧療護沒有連續性，社政跟衛政推動社區安寧尚未整合成功，造 成社區安寧療護系統薄弱，成為機構推展社區安寧療護最大的阻力與困境(侯，2015) Suzanne 等人(2007)研究指出長照機構提供安寧照護是充滿挑戰。作者文獻中確 定的影響安寧療護提供的主要因素，包括： (一) 長照機構環境中缺乏駐診醫生及相關專業團隊：研究發現醫生與長照機構的工 作人員和住民的聯繫是有限的。在醫院裡，醫生及相關專業團隊必須經常在現 場；但是，長照機構醫師、專業人員可能只需要提供部分服務，很少在現場。 醫生和專業團隊是需要時間收集和吸收有關安寧照護住民的相關資訊，並與家 屬和住民共同討論他們對安寧照護的照護計畫。 11.

(二) 家屬的期望會影響護理人員提供安寧照護的重要因素：家屬會期望在長照機構 提供安寧療護與在急性醫院所提供的相似的照護。然而，如果當長照機構工作 人員認為安寧照護需求是「不切實際」時，家屬對長照機構所提供的安寧照護 的期望可能會給長照機構工作人員帶來挑戰。透過與家屬進行有效溝通，是可 以避免與安寧照護期望有差異的相關問題，但據文獻指出，長照機構護理人員 並沒有做好準備參與此類討論的準備。因此，長照機構需要將「家庭」納入安 寧照護的決策過程中。 李等人(2013)文獻指出，長照機構中的老年住民應是一群適合接受安寧照護 的對象，但由文獻搜尋發現，在國外長照機構實施安寧照護時，卻受到許多因素影 響造成落實此類照護的困難： (一)長照機構方面：由於安寧照護除了症狀處置外，另一個重點就是協助住民善終 （也是臨終照護）和家屬的哀傷輔導，而這些都與機構員工自我準備度與能力 有關。因此，在機構方面常見的影響因素包括：1.缺乏具有相關安寧照護的知 識和實務經驗的員工，因此當住民病情進展至臨終階段，機構照護提供者常充 滿無助和恐懼；2.沒有充足時間可以提供高品質的臨終照護；3.機構缺乏駐診 醫師，此外醫師與護理人員間溝通住民相關照護的時間也有限；4.機構缺乏私 人空間提供住民和其家屬在瀕死過程所需的照護和支持；5.家屬期待機構提供 住民的照護內容與緩和醫療照護原則不符；6.上述因素的交互影響下，導致機 構因缺乏足夠的支持性照護以及家屬要求住院，而造成臨終住民的高住院率。 (二)轉診制度與法規方面：1.醫院和長照機構間缺乏有效的轉銜照護（transitional care） ；2.缺乏同時熟悉長照機構照護以及安寧醫療照護或是同時具備老年醫學 和緩和醫療照護背景的醫護人員，因此當住民由醫院出院時無法提供適合於機 構執行的出院計畫；3.某些法規與緩和照護的某些原則相衝突（如營養不良為 照護品質不佳的證據，但這與善終為目的的安寧照護，也就是建議臨終病人採 逐漸減少進食的照護相衝突），造成安寧醫療照護在長照機構施行困難。 (三)住民特質或疾病方面：由於安寧療護的目的是希望藉由不適症狀的處理可以讓 病人達到舒適狀態，因此若病人本身疾病複雜（多重慢性病和老化的影響）或 是認知受損等，都會增加症狀評估的困難甚至被忽略，因而導致病人無法得到 合適的症狀處置。目前這類因素，包括：1.入住機構住民老化、失能與失智情 12.

形普遍且嚴重，而這些問題加深症狀評估上的困難；2.入住機構之老年住民的 疾病診斷不再以癌症為主，且每位住民平均罹病數多達 4 種，如高血壓、中風、 糖尿病、肺部疾病、關節疾病、心血管疾病、與失智症等，相對於癌症較為明 確的疾病過程型態，這些非癌症的慢性疾病，較為不明確，且因多重慢性病彼 此交互影響，導致住民所呈現的症狀更為複雜和難以處置；3.機構住民所經歷 的症狀易被歸因於老化過程：除了上述老年住民多重慢性病的普遍化外，其本 身的老化過程不但導致症狀難以確定，也會造成老年住民於症狀處置上較難獲 得令人滿意的結果。 目前政策上，安寧緩和照護的給付範圍擴大到 8 種非癌末期疾病，這些病人不 會長期住院而是住在機構。由上文可知在目前臨床上有限的人力與醫療資源下，長 照機構推動安寧療護落實於長照機構確實有些困難，但有學者認為非安寧病房也可 推展安寧療護理念，如要推展，長照機構護理人員如果沒有安寧照護的知識、專業 能力及態度，在長照機構推廣即是一大阻力，其教育所有的護理人員有關安寧照護 的原則及方法，才能有更多末期病患獲得較高品質。. 第三節 勝任度的概念與構面 一、 勝任度的概念 中文「勝任」一詞意涵是指能力足以擔當(教育部)。在英文文獻中 competence, competencies, competency 這三個詞彙可以交互使用，意涵均指稱有能力可以的擔 負與完成某些特定的任務 (Zemke,1982)。英文辭典將 competence (or competency) 定義為工作場所的工作人員的適應能力。牛津英語參考詞典將 competence (or competency)定義為“(一)能力：能勝任的狀態，（二）任何人有勝任的領域或一項 技能。 David C. McClelland 於 1973 年提出了「能力」一詞，發表一篇文章：「檢測 勝任力而非智力」“Testing for Competence Rather than Intelligence”， 並將勝任度導 入工作領域，這在心理學領域引起轟動，挑戰當時普遍運用智力測驗來招募學生的 現象。在文章中，他引用大量的研究發現，說明濫用智力測驗來判斷個人能力的不 合理性，認為傳統上的智力測驗儘管能反映工作表現，但較無法預測出工作績效、. 13.

個人特徵，如背後的態度、認知、個人的動機、自我概念等，故提出勝任度是檢測 良好的工作態度及個人特質的方式。 真正提出“勝任度（Competence）”一詞的是美國凱斯西儲大學教授 Richard Boyatzis，其於西元 1982 年首次提出該名詞，並在其著作 The Competent Manager: A Model for Effective Performance 一書中，定義勝任度為個人具備得以運用有 效率的方式在工作上產生卓越績效的基本特質 (Boyatzis，1982)。 目前對於勝任度的概念，許多學者都從不同的角度做了詮釋。McClelland(1973) 認為績效表現優劣者在行為表現上一定有所差異，於是他針對教校表現優異績效表 現的兩組人展開研究，經由一連串的觀察及訪談，找出他們的差異所在，進而發展 出冰山模式來說明勝任度；Hayes(1979)將勝任度定義為知識、特質、動機、自我概 念與個人技巧，而產生卓越的工作績效；村上良三(1988) 認為勝任度包含了個人所 具之潛在性的能力在內，但並不以個人所擁有的潛在能力為對象，而是根據職務所 需之執行條件，來測量其以具有能力的程度；其意指在職場行為方面具體表現的能 力，並且已和工作績效有關的實際能力為論述對象；Spencer & Spencer(1993)認為 勝任度是一個人所具有的潛在特質，其深藏於個人個性最深處並能穩定存在，即使 在不同的環境中，都可以從這些基本特質中預測個人的可能思考與行為表現;李 (1997)認為勝任度是人們在工作時所必須具備的內在能力或資格條件，可以以不同 的行為或方式在工作中表現出來。其意指某方面的知識或技能，這些知識與技能對 於產生關鍵性的成果有決定性的影響;Parry(1998)認為勝任度係指一組與工作績效 有關的知識、態度和技能，此一勝任度可以根據某種標準予以衡量，也可以經由訓 練與發展與以提升。 綜合上述的觀點，研究者認為:僅管勝任度的定義各不同，但各種定義中都直接 或間接地指出了勝任度的概念:知識、技能、態度和特質。由於人的知識、技能、態 度和特質等因素總是處於不斷變化的過程中，因此勝任度並不是一成不變的，可以 通過訓練與發展等途徑來逐步增強。. 二、勝任度的構面 Vazirani(2010) 在勝任度文獻回顧中指出 McClelland 提出了「冰山模型」的 概念，在冰山頂端淺顯易見則為外顯特質，而隱藏在水線之下(較大部分的冰山)的 14.

則為潛在特質。他認為勝任度是由五項特質所構成，此五項特質又可分為外顯與潛 在兩種類別。其中潛在特質是指個性中最深層且不易變化的部分，包含個人特質或 自我概念、特質、動機(例如：自信、主動性、同情、成就導向等)，此類特質可用 於解釋或預測，身處不同職務或工作中會產生何種思考或行為表現；外顯特質則包 含知識及技能。 勝任度冰山模型分為知識（knowledge） 、技能（skill） 、自我概念（self-concept）、 特質（trait）及動機（motive）五個部分。以下列舉有關勝任度五個名詞之定義： (一) 知識（knowledge） ：個人在某一特定領域所擁有的信息，例如：外科醫師對人 體的解剖知識。 (二) 技能（skill） ：個人執行特定某項任務的能力，例如：外科醫師進行手術的技 能。 (三) 自我概念和價值觀（self-concept and values）：個人的態度、價值觀、自我 形象，例如：外科醫師相信自己可以成功的執行複雜的手術。 (四) 特質（trait） ：個人為外部環境及各種信息的一致性，例如：良好的視力是外 科醫師逼需具備的特徵，如同在壓力情境下保持冷靜的自我控制能力。 (五) 動機（motive）：個人為達到目標而採取行動的內驅力，在採取行動時的行動 情感、慾望、生理需求或類似的衝動，例如：外科醫師為了在操作系統中與其 他成員有良好的運作，所具備的個人責任。 勝任度代表的是一個人的基本特質，不只具有實質的知識和技術等，還包括無 形的態度、行為思考與人格特質，更重要的是勝任度要能夠運用到工作及解決問題。 將勝任度應用在照護病患部分：護理人員的知識、技能如果不足，自我效能也比較 低，可能將會影響其情緒管理與壓力控制力，更將形成推展安寧療護服務之障礙(翁 等，2005)；護理人員相關知識不足、態度易偏負向，除影響其工作調適、壓力管理 之自我效能，使專業功能難以充分發揮；更將影響其執業時對相關知識的主動傳遞、 亦影響其對相關醫療政策之配合與落實，及對病患與家屬相關需求之敏感度減低， 使病患權益與自主性受到極大傷害。許多醫護人員本身在安寧療護知識與技能不足 下，採取反對或淡漠處置之態度，減低對病患和家屬相關資訊之提供(周等，2006)； 醫療專業人員在提供健康照護時也須隨著病人的期望而有所改變，但由於護理人員 對死亡的負面態度使得他們無法提供病人的適當照護(藍等，2007)。因此，綜觀照 15.

顧病患的勝任度，對於長照機構護理人員而言，勝任度就是指整合照護病患的知識、 技能、正確且正向的態度至照護中，以增進安寧病患的生活品質之能力極為勝任度。 本研究焦點在於探討長期照顧機構護理人員在安寧療護照護工作的勝任度，照 護安寧療護住民的內容非常多樣化，包括：預防及緩解痛苦、身體清潔、舒適為主， 其次為撫平其內心的衝擊，最後是提供家屬有關住民後續安排的相關事宜，以達成 住民與家屬增進生活品質之目標，上述照顧內容皆須長期照護機構護理人員具備相 當的安寧照護知識，才能在面對住民發生突發狀況時可運用在照護中。而長期照護 機構護理人員對照護安寧病患的態度問題(例如：人性化陪伴、面對死亡等)亦為重 要的一部分，唯有對住民正確的態度，才能給住民及家屬一定程度的照顧品質。因 此，從實務工作來看，照護工作最重要的仍以知識、技能、態度為主，而其他構面 則不易操作及測量。 三、勝任度的內涵 本研究係針對長期照護機構護理人員對安寧照護應具備的知識、技能及態度等 勝任度內涵做探討。長期照護機構護理人員以現有環境、人力、設備、照顧團隊等 資源，在照顧安寧療護住民時該具備那些知識？須具備那些照顧技能以因應住民出 現的身、心、靈、社會之不同需求及無預期的生理變化之突發狀況？長期照顧其安 寧療護住民，該具備何種態度去面對他們的對死亡的畏懼所引發的痛苦及不安？研 究者係針對照護長期照護機構之安寧療護住民的護理人員應具備之知識、技能、態 度等內容詳細介紹： (一) 照護知識 長期照護機構護理人員如果缺乏照顧安寧療護之住民相關知識的訊息，會導致 在照顧住民過程中產生許多問題及壓力，然而，由許多研究指出大部分長期照護機 構護理人員對於安寧療護認知不足時，會充滿無助和恐懼而影響安寧療護之推動。 因此，具備正確的安寧療護相關知識是非常重要。通常護理人員於學校教育或在職 教育有加入相關安寧療護課程，但台灣各醫療院所及學校未能提供有系統性之安寧 療護教育課程，以助於護理人員解決安寧療護臨床上所遇到的困境。 Johnson & Slaninka (1999)研究指出，當護理人員對安寧療護認知不夠時，難 以說明安寧療護的重要性。護理人員安寧療護的態度雖然趨於正向，但因自己準備 16.

度不夠、對瀕死病人照護知識及技能不足、無法克服心理障礙等因素而影響安寧療 護之推動(謝等，2012)。 周等人(2006) 調查台中市某教學醫院臨床護理人員，以自擬之安寧療護知識與 態度問卷表為研究工具，其研究結果顯示，護理人員在養成教育與在職教育中未涵 括充分之相關課程，致使護理人員對安寧療護之定義了解不足、對止痛藥物的認知 有所欠缺。護理人員相關知識不足影響其執業時對相關知識的主動傳遞、亦影響其 對相關醫療政策之配合與落實，及對病患與家屬相關需求之敏感度減低，使病患權 益與自主性受到極大傷害。 侯等(2015)經問卷調查結果，造成長照機構推動安寧療護困難之主要要因，經 彙整問卷結果經要因分析：護理人員安寧病人照護認知不足(13.5%)。根據某區域醫 院協助長照機構推動社區安寧療護過程中發現，長照機構護理人員認為：不知道安 寧收案標準、沒有往生室、沒有推動社區安寧政策、沒有上過安寧照護課程，所以 不敢照顧安寧病人、缺乏宣導長照機構行政工作人員社區安寧療護、缺乏宣導住民 社區安寧療護概念等原因，故護理人員認為執行困難之原因。 蕭(2009)根據安寧療護相關文獻、自身經驗及專家意見，自擬「長照機構護工 作人員照護安寧療護住民需具的認知」 ，問卷內容包含：1.安寧療護基本理念與原則， 包括：對於安寧療護照護基本觀念、對象及全人照護、整體性評估、DNR「不實行心 肺甦醒術」之同意書簽屬時間；2.症狀護理，包括：安寧療護疼痛控制、其他另類 輔助療法；3.心理支持：照護安寧療護之病患在瀕臨死亡時，協助提供相關資訊、 照護團隊應主動關懷傾聽病患已提供人性化的陪伴；4.靈性照護：如何助於病患面 對死亡的恐懼、提供不同的信仰型態的靈性支持病患過世後家屬的悲傷輔導。 根據以上文獻可瞭解，長期照護機構護理人員所需安寧療護照護知識範圍廣泛， 整理匯集後，應包含四大方向：1.基本理念與原則：善終的權利、安寧療護政策(社 區式)、安寧療護的對象(常見癌症、非癌症八大疾病)、安寧療護環境。2.長期照護 機構安寧療護住民照護之因應方法：身體症狀處理、其他另類輔助療法、瀕死症狀、. 17.

臨終狀況與處理等。3.安寧療護住民及家屬的心理反應與靈性陪伴。4.過世後家屬 悲傷關懷與心理陪伴。. (二) 照護技能 在長期照護機構中，老年住民隨著身體功能衰退或疾病進展，末期住民占多數 為八類非癌症者，在臨床上產生各種不同末期疾病的特徵。Solano et al (2006) 研究指出愛滋病、心臟衰竭、慢性阻塞性肺病和癌症等末期病人，有 11 種不適症狀 是在這些疾病當中普遍存在且均衡分布，每一種均有 50%以上的病人有疼痛、呼吸 困難和疲憊。根據 Higginson 於 1997 年用隨機取樣方式，以人口為根基的死亡研究 顯示，非癌症臨終者前 1 年的症狀數目較癌症臨終者多。在心理層面，多數末期住 民的家屬沒有準備好他們代理決策的角色，對疾病進展瞭解有限，但若家屬能感受 到親友及照顧人員的支持，有足夠的訊息與照顧資源，並能參與照顧，可增加安全 感，有助其調適喪親壓力（Fosse et al.,2014）。當長期照護機構護理人員面對疾 病複雜（多重慢性病和老化的影響）或是認知受損等住民該如何評估其不適症狀呢？ 這些不適症狀照護又該如何處理呢？末期住民、家屬之角色感到不安及矛盾，該如 何協助呢？研究者參考許禮安等人 2018 年出版安寧緩和療護（2 版）及相關照護之 文獻，列出幾項長照機構護理人員在照護八大非癌末期住民時應具備之技能： 1. 癌症末期住民症狀 老年癌末患者通常有較多癌末症狀，且因身體原有退化疾病及功能不佳，使得 臨床上症狀的評估與處置較為複雜，實際上，老年患者對藥物的副作用耐受性較差、 並有多種退化性疾病、老年癌症存活時間比年輕患者長(Porzsolt et al.,1995)， 這些特性，在照顧老年癌末患者時，須以提升生活品質及促進善終為主要目標，而 症狀控制將會影響病患生活品質。許等人於 2002 年研究指出，老年癌末患者症狀期 盛行率依序為：全身倦怠(88.5%)、食慾不振(88.1%)、疼痛(77.9%)、體重減輕(72.0%)、 吞嚥困難(61.3%)、不安(57.7%)、呼吸困難(57.0%)。研究者參考許等人出版「安寧. 18.

緩和療護 第二版」及國內外相關照護之文獻，列出幾項老年癌末患者常見症狀， 長照機構護理人員在照護病患時應具備：全身倦怠、食慾不振、疼痛、呼吸困難之 照護技能。 2. 非癌末期住民症狀 (1) 老年期及初老期器質性精神病態(失智症) 失智症病人和癌症病人相比，兩群疾病末期病人對安寧照護的需求相仿，不同 的是失智症病人病程差異較多且複雜，家庭社會負擔時間長且重，導致失智症病人 接受安寧照護比率不高。失智症的治療有二個重點，其一為早期篩檢、早期診斷、 早期治療；其二為疾病晚期的症狀緩解及併發症處理。因此，安寧療護的介入在失 智症晚期扮演極重要的角色。養護機構或護理之家中失智症住民的比率遠遠高於一 般社區民眾，如何提供長期照護機構的失智症患者適當且有效率的安寧照護？ (Powers & Watson,2008；Stevenson & Bramson,2009)失智症晚期住民之照護重點 包括：是否給予人工營養及水分、失智症病人的自主性如何認定以及意識不清病人 如何評估疼痛需求。以下就此三項分開闡述。 a. 是否給予人工營養及水分 失智症患者常有吞嚥困難的問題，進食因此成為照護的重點。但是否因此放置 鼻胃管或胃造廔口仍有爭議，就效果而言，放置餵食管及提供足夠管灌量仍無法改 善病患的營養不良：體重仍持續下降、因營養不良所導致的併發症，如感染、褥瘡 及延長存活期；而就放置鼻胃管的副作用：常見的副作用包括吸入性肺炎、食道狹 窄或逆流及管路阻塞(許等，2018)。若放置胃造廔口，則副作用更高(Finucane, Christmas & Travis .,1999) 除了放置餵食管路外，可以嘗試停掉不需要的藥物減少吞嚥困難，例如拮抗乙 醯膽鹼藥物可以會減少口腔分泌量及降低腸道蠕動；鎮定劑會導致病患嗜睡；抗精 神用藥會導致病人椎體外症候群；雙磷酸鹽用藥(如Alendronate)會導致食道炎；非 類固醇消炎藥會導致倦食。評估病患用藥狀況可減少病患的吞嚥不適。其他保守方. 19.

式包括加重食物的口味、每餵一口即提醒病患吞嚥、改變食物的分量、增加用餐的 次數、降低用餐環境的噪音(Teno et.al,2003)。 b. 失智症病人的自主性如何認定 失智者能於失智早期預立指示，否則對於失智症晚期意識不清的病患卻很難做 到，由此原則衍生出預立醫療指示(advance medical directive)的問題。文獻統計， 只有23%失智症病人有事先簽署預立醫療指示(The AM et.al,2002)。約八成的病人 接受醫療處置的決定是由家屬代為處置。要解決此一困境，惟有推廣預立醫療指示 及預立遺囑的方式方能盡量減少違背病人自主權的情況發生，否則難以達到病人自 主與有效溝通之目標(黃等，2011)。 c. 意識不清病人如何評估疼痛需求 疼痛占了失智症晚期主要的症狀困擾之一，此群患者因為年紀老化，本身常見 骨質疏鬆及退化性關節炎，加上伴有其他內科疾病，會導致慢性疼痛的原因可能很 多。失智症晚期的病患無法以言語或有意識的肢體動作來明確表達疼痛的不適，美 國老年醫學會在2002年提出對重度失智症病人疼痛行為的6項觀察：1.表情：如臉部 肌肉扭曲、皺眉；2.出聲：呼叫、呻吟；3.身體動作：坐立不安或不願活動；4.人 際互動：激動、攻擊、退縮；5.生活型態改變：拒吃或睡不好；6.心智改變：流淚、 混亂。但實際臨床照護上，許多失智症患者在平時即有上述症狀出現，更易造成臨 床評估的困擾(許等，2018)。當然，不一定只有疼痛才會出現這些行為，同時也要 評估病人是否有其他基本的需求，例如飢餓、飢渴或外界環境的刺激(過冷或過熱)， 或是本身慢性疾病所導致(例如退化性關節炎)(黃等，2010)。. (2) 心臟衰竭 心臟衰竭在全世界依然是盛行率極高的疾病(Roger,et al.,2012)。過去研究 甚至發現末期心衰竭病人所承受的症狀(包括生理症狀、情緒障礙、靈性苦難等)與 癌末病人相似或更甚於癌末病人(Bekelman et al,2009)，對家屬來說也帶來龐大的. 20.

挑戰與負擔。心臟衰竭病人常並存多種併發症，且高齡患者佔多數，各種共病症和 健康狀況的下降狀態皆可能影響預後。心臟衰竭病人可能發生意外的猝死(致命性的 心律不整)或伴隨鬱血症狀的非立即性死亡(漸進式的幫浦衰竭)，以下將列出心臟衰 竭末期病人常見之臨床症狀處理原則(林等，2016；劉等，2017)： a. 呼吸困難 因心臟疾病過世的病人，60%會產生明顯的呼吸困難(dyspnea)，除了給予利 尿劑及血管擴張劑之外，非藥物治療包括提供安靜的環境、小風扇吹拂臉部、及給 予氧氣治療。當以上處置無效時，低劑量嗎啡藥物、低劑量吩坦尼貼片(Fentanyl) 以緩解呼吸困難之症狀。 b. 疼痛 根據統計，約 80%的末期心臟衰竭病人有疼痛症狀，但往往沒有被適當治療， 其疼痛可能肇因於缺血、水腫、或來自其原有疾病或其他併發症。醫療提供者與患 者常因為擔心上癮的問題，常常小心翼翼的使用鴉片類藥物，雖然鴉片類藥物會引 起耐受性及身體依賴，研究發現末期患者真正上癮的情況很罕見，對於持續性疼痛， 建議先使用短效的藥物，如嗎啡或 codeine，等達到全天所需的治療劑量，再轉換 長效劑型；對於突發性疼痛，仍使用短效藥物控制。 c. 倦怠 倦怠的治療原則為找出及處理導致倦怠的原因，如貧血、感染、脫水、電解質 異常、甲狀腺功能異常及憂鬱。積極的藥物治療並增加身體活動可以改善症狀。靜 脈給予增強心縮治療，如 dobutamine、milrinone、及 dopamine，可改善症狀。. (3) 肺部疾病末期 慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 主要特徵 為不可逆且具漸進性的肺疾病，不只是氣道阻塞，也會影響心臟功能及氣體交換， 造成全身性併發症，相對地增加死亡率。這些併發症可能是新形成，或者加重原有. 21.

的疾病COPD 的末期同肺癌患者均有疼痛、呼吸困難及衰弱，其末期的症狀通常比 肺癌來得嚴重與痛苦，造成身體功能降低、生活品質低落、對他人或醫療系統的依 賴度增加，但COPD患者接受安寧療護卻比肺癌患者少(呂等，2010；張，2010)。 Elkington等人問卷調查COPD 病人死亡前一年的狀況，總是或經常的症狀包括: 呼吸困難(98%)、軟弱或疲倦(96%)、情緒低落(77%)、疼痛(70%)、焦慮或恐慌發作 (53%)；呂等於2010年將國內外文獻整理出重度慢性阻塞性肺病病人緩和呼吸處置， 分為咳嗽及呼吸困難兩大問題；許等人於2018年出版「安寧緩和療護 2版」將肺部 末期疾病整理出三大常見症狀：呼吸困難、咳嗽、咳血。根據以上相關文獻，列出 三大常見症狀及處置： a. 咳嗽的處置 咳嗽是人體正常的保護機制，但也可能是因感染、逆流、吸入藥物或氣道問題所 引發，詳細病史可診斷出80%病人咳嗽來源。基本上安寧療護並不建議常規抽痰，須 真正評估抽痰的必要性，以降低不適和傷害。當抽痰和怯痰劑無效時，可考慮口服 的麻醉劑(morphine、codeine)、抗焦慮劑，至於噴霧型lidocaine 雖然會增加吸入 性的危險性，也能降低某些嚴重性咳嗽(呂等，2010；許等，2018)。 b. 呼吸困難處置 呼吸困難取決於病人自覺性的主訴，通常與心理焦慮和恐慌有關。但也可能因 身體因素所造成，包括呼吸道阻塞、肺侷限、缺氧、呼吸肌肉衰竭、鬱血性心臟病、 肺心症、疼痛、貧血等，所以審慎評估，妥善處置非常重要。 (a) 藥物治療： 支氣管擴張劑可以改善呼吸道嚴重收縮，為減緩末期COPD 病人呼吸困難最有效 的方式；合併心臟衰竭可使用利尿劑，以排除體內水分滯留；抗憂鬱劑 (benzodiazepines)可治療病人因恐慌造成呼吸不適；而抗精神藥物(phenothiazine) 則控制躁動。無法控制瀕臨死亡的呼吸困難，則應考慮嗎啡類藥物(opioids)治療， 投予途徑分為口服、皮下與靜脈注射等方式。通常病人需同時使用鴉片與抗憂慮劑，. 22.

以達到最佳的緩解效果(呂等，2010)。 (b) 非藥物措施： 氧氣治療：從安寧的角度上，目前沒有足夠證據顯示，呼吸喘的病人接受氧氣 治療後而獲得明顯的好處。對於末期COPD 病人，除了增加神經心理層面舒適外，從 安寧療護的角度上，氧氣的投予並非是一項重要的議題。但須注意的是無控制過量 地使用氧氣，將抑制COPD病人的呼吸，造成高二氧化碳昏迷，甚至呼吸停止(呂等， 2010)。 其他：床頭抬高(通常是坐或半坐臥)、放鬆治療與噘嘴呼吸法等，而風扇使用 和冷風吹面，刺激臉部的三叉神經，也能改善呼吸不順的感受(Enck,1994；許等， 2018)。 c. 咳血： 大量咳血是指在24小時內咳出200~1000ml的血。其原因包括：支氣管的血管出 血、肺栓塞、肺炎、支氣管炎等。一般治療方式分為三種咳血量之處置(許等，2018)： 1.痰中有血斑點：可給予咳嗽抑制劑；2.痰中有血絲或小血珠：口服止血藥，觀察 等待(微量咳血可能是大量出血的前奏，床邊備好嗎啡和抗焦慮劑);3.大量噴射咳血： 垂頭仰臥位以減少窒息症狀(若知道病側，病人應出血側朝下臥躺，以減少出血流入 健康的肺)，給予注射嗎啡及鎮靜劑，使用有顏色的毛巾與毯子已覆蓋血液，才不會 令住民及家屬緊張。. (4) 慢性肝病及肝硬化 慢性肝病與肝硬化是國人十大死因之一，雖然肝臟移植是末期肝病病人的唯一 治癒性治療，但是很多病人因為器官捐贈短缺或是由於年齡過高、合併其他疾病而 不適合作肝臟移植，在這種情況下，安寧療護是必要的，而且應該早點開始，而不 是在病情急性惡化時才討論(許、林，2008)。末期肝病併發症的症狀會降低病人的 生活品質，作好症狀控制以改善生活品質，肝硬化常見併發症症狀：腹水、胃食道. 23.

靜脈瘤出血、肝性腦病變，予將處置建議摘要性地列出於下： a. 腹水 肝硬化病人的合併症中，最常見為腹水，而腹水也是末期肝硬化的象徵性指標， 代表病人肝腎功能逐漸衰退，易造成感染和死亡率的風險增加，腹水的發生意味著 更趨嚴重的病況(吳、周，2010；蔡，2006)。 (a) 臥床休息：可減少肝臟活動及損傷，增加肝臟血流，使血容積上升，降低留鹽 激素（Aldosterone）作用，進而促進利尿（林、簡，2000）。 (b) 低鹽飲食及利尿劑藥物:因高鈉會加重腹水，若每日鹽分攝取量限在3－5克以下， 約20%腹水及腿部水腫情形可被控制（胡，2001）。醫師開立之利尿劑藥物一般 以100mg spironolactone合併40mg furosemide為起始治療劑量（林、簡，2000）， 故使用此利尿劑藥物，護理人員需注意血液中鈉、鉀之電解質變化，記錄每天 體重及輸出入量的變化，在體重的觀察上，需每天固定時間測量，最好於進食 早餐前，解完小便後測量較為準確（劉等，2003）。 (c) 協助合宜姿勢以維持呼吸道通暢：面對腹水嚴重的病患，協助採30-60度半坐臥 位，可減輕呼吸喘的情形。若病患下肢水腫時，給予抬高下肢促進血循、減輕 水腫（劉等，2003）。 b. 胃食道靜脈瘤出血 其因門脈高壓使得食道－胃賁門底部側支循環增加，引起靜脈曲張，當壓 力過高時，易造成食道靜脈瘤破裂而發生吐血或解血便情形；一旦失血過多， 死亡率高達40％(簡、王，2003；Comar & Sanyal, 2003）。 (a) 醫療處置：藥物vasopressin合併nitroglycerin、somatostation使用或食道球 壓迫、內視鏡靜脈瘤結紮術、內視鏡硬化治療等方式來止血（胡，2001；鄭， 2004）。 (b) 照護方式：監測生命徵象、出血情形、血紅素、血比容等一般出血護理外，教 導病患使用軟毛牙刷或棉籤清潔口腔，並避免用力咳嗽、提重物及用力解大便，. 24.

以免腹壓增加導致出血發生（鄭，2004；劉等，2003）。 c. 肝性腦病變 照護肝性腦病變的病患時，應隨時觀察病患的意識狀態，監測血中氨值及電解 質變化；注意病患的安全，必要時給予適當的約束及保護，約束時維持皮膚完整性 及適當支托，預防壓瘡產生。給予合適飲食衛教，肝性腦病變患者，依醫囑限制蛋 白質量每天約攝取每日20~40g，食物的選擇以植物性蛋白質（豆腐、豆類）及乳製 品（雞蛋、牛奶）為佳，因其氨的含量較少且含高纖維有助氨的排泄，可降低血中 氨值，進而減少肝性腦病變發生（劉等，2003；林等，2016）。. (5) 腎臟疾病末期 據國外資料統計，大於75歲以上的病人接受透析後，第一年的存活率僅達 59~75%( Lai et.al,2013)。老年末期腎臟疾病患者常同時飽受多種慢性疾病之苦， 給與透析治療是否真的可以延長餘命、提升生活品質？因此，對於末期腎臟病患安 寧療護的介入，近年來在台灣越來越受到重視。 末期腎臟病而沒有接受透析治療的患者最常見的症狀為疼痛、喘、皮膚搔癢和 疲倦。症狀的治療以及疼痛的控制為末期腎臟疾病病人安寧照護的重點(黃、黃， 2014)。研究顯示，藉由安寧療護的介入，可以有效改善這些病人的臨終症狀，其中 較顯著的如降低疼痛、改善噁心感、降低癲癇的發生率等(Brown ,2007)。 a. 疼痛 慢性腎臟病病患在末期時疼痛的發生率非常高，在文獻上可達到50%~60%的發 生率(鄭、徐，2012)。對於腎臟病末期病患的疼痛處理，一般使用世界衛生組織建 議的VAS(visual analogue scale) 1-10 疼痛評分及三階段療法為主：第一階段疼 痛分數1-4分可使用非嗎啡類藥物或同時合併輔助治療；第二階段疼痛5-6分可使用 嗎啡類藥物或同時合併輔助治療；第三階段疼痛7-10 分使用嗎啡或嗎啡類藥物或同 時合併輔助治療。 b. 氣喘 25.

透析病人很容易發生氣喘主要原因是水份太多造成肺水腫或肋膜積水、如果病 人合併有心臟衰竭更容易造成肺水腫，其他氣喘的原因包括酸中毒、肺炎等。治療 的方法包括(鄭、徐，2012)：1.給予氧氣；2.讓病人呈現半坐臥的姿勢;3.嗎啡類藥 物可以減少病人氣喘的痛苦，最好使用吩坦尼貼片。 c. 皮膚搔癢 皮膚搔癢是慢性腎臟病最常見的問題，文獻上報告可高達60%以上的病人都有皮 膚搔癢的症狀，病人的皮膚搔癢可能是局部性或全身性的，當病人皮膚搔癢是晚上 發生時症狀更為嚴重(鄭、徐，2012)。可建議，飲食控制(尤其是磷)、塗抹保濕乳 液及服用抗組織胺藥物來治療皮膚搔癢、安排紫外線(UVB)照射(林等，2014)。 d. 噁心與嘔吐 噁心嘔吐主要是慢性腎衰竭主要的症狀，與尿毒素有關：包括抗吐劑及改善腸 道蠕動的藥物如Metaclopramide、prochlorproperazine、ondansetron(鄭、徐， 2012)。 3. 心理照顧與靈性陪伴 安寧療護認為死亡是很自然的過程，像是人一生都要面對的生、老、病、死一 樣，人生面對失去生命是不可避免的，但這個自然過程是也需要持續的關懷，提供 住民輔導與諮商、重視他們所面對到掙扎與痛苦及其所表達，讓住民覺得個別化被 關心，以減輕他們面對死亡的孤寂感。當照顧一個長期患病的住民，身體明顯變化 以致會因疾病面臨死亡時，就會是可以討論時機(李，2014)。如何在長期照護機構 中提供安寧療護社會心理照護？李閏華於2013年提出一些安寧療護心理議題之照護 重點： (1) 協助住民與家屬對疾病的瞭解並幫助其表達：許多住民及其家屬對於疾病的發 展並不清楚而顯得不安，當疾病愈來愈嚴重，需要協助住民及其家屬多瞭解疾 病的訊息，可增加住民及其家屬的心理準備並減少心中的焦慮。 (2) 住民臨終場所的選擇：住民死亡的相關問題，包括：最後會因為何種狀況過世、. 26.

如果在機構往生會遇到哪些問題…等，這些問題不論家屬或住民有沒有能力去 解決，都須協助找到可能的解決方法，並協助做善終場所的決定。 (3) 住民面對死亡與失落的情緒處理：直接關心住民的需要，了解住民關切的焦點 是什麼，協助釐清對死亡、恐懼、希望等想法，減輕住民情緒的困擾。 (4) 住民生活基本需求與人際需求持續的滿足：協助住民維持基本生理需求，此外， 人際互動的需求，都應該提供滿足。 (5) 住民對於生命意義或信仰的追尋：宗教信仰適時的提醒或引入，使住民的心靈 可以有個依靠的對象，就其所產生的希望及關懷，而能夠讓人產生心靈的安適 與滿足。在生命意義探索方面，不論以何種方式開始，最重要是要由住民主導， 住民有著自己的宗教及文化背景，所表達的都應該被尊重。 (6) 住民與家人情感的交流與溝通：盡可能地協助住民與親人間表達情感，使家屬 在親人還在世的時，有美好的回憶與懷念，而在家屬在親人過世後，不只有思 念的痛苦，也會有緬懷的感動，讓痛苦的情緒得到紓解。 (7) 住民家屬的悲傷情緒困擾處理：協助家屬說出內心的感受，有時候會遇到家屬 不太會表達自己的情緒，就能用其他的方法，例如用「寫」出來的方式，透過 書寫協助家屬抒發與表達情緒，面對此時此刻的感受。如果發現家屬在情緒困 擾的程度尚未減緩，或是家屬處在高危的狀態，長期照護機構應適時轉介家屬 到有悲傷輔導或悲傷治療系統。. (三)照護態度 杜（1997）的研究指出，有八成的護理人員在照顧死亡病患有無力感與沮喪感 的現象，且有不願意在自己的上班時間見到死亡。近年來大多數護理人員對安寧療 護於末期病人的照顧是正向態度(周等，2006)，但當護理人員對死亡呈現負面態度 會使得他們無法提供病人適當的照護。多位研究學者結果顯示出， 「年齡」 、 「教育程 度」、「年資」、「宗教信仰」、「親人死亡經驗」、「參與有關瀕死病患課程」等因素，. 27.