PDF 國立臺北護理健康大學健康事業管理系碩士班

國立臺北護理健康大學健康事業管理系碩士班 Department of Health Care Management National Taipei University of Nursing and Health Sciences. 碩士論文 Master Thesis. 接受全靜脈營養治療住院病人高鈣血症發生率及相關因素之研究 A study of the incidence and the factors associated with hypercalcemia in hospitalized patients receiving total parenteral nutrition therapy. 指導教授：陳楚杰 博士 Adviser: Chen, Chu-Chieh Ph.D. 研究生：洪千惠 Name: Hung, Chien-Hui. 中華民國一百零五年八月 August, 2016.



誌謝 在研究所學習到畢業的歷程中，一路上經過一些波折，好不容易論文即將完成，謝 謝健康事業管理所上師長的指導與陪伴鼓勵我盡快畢業的碩士班同學們。在這學習過程 中，最感謝的是我的指導教授 陳楚杰博士；由於原來的指導教授申請退休，而我還沒 有完成論文，老師非常熱心的接下指導論文的重責大任，從論文架構、研究設計、統計 方法與分析、研究結果與討論都非常悉心指導，讓我能夠順利地畢業，實在無法用文字 表達內心對老師萬分之一的感謝。 感謝願意臺北市立聯合醫院翁林仲副總院長在繁忙的工作中，審查論文並給予寶貴 的建議與指正；臺北市立中興醫院柯明中醫師提出臨床與相關研究領域的專業建議，本 系的陳依兌系主任在論文寫作與統計的指導。在口試的過程中，每位老師給予實質的建 議與指導，讓學生可以很明確的知道如何修改論文，使得本論文更加完善。 再者，感謝國泰醫院康春梅主任時時的關心論文進度；陳小蓮顧問提供研究方向與 資源；直屬主管吳家麗副主任在工作上盡力協調與處理臨床問題與單位衝突，減輕許多 工作壓力；趙慧玲副主任提供研究方案與建議；感謝張宗美護理長與吳華美小組長幫忙 代理職務，感謝李怡旻同學統計上的協助，讓我的論文可以順利完成。 最後，感謝所有關心我、幫助過我的人。僅以此小小研究成果與大家分享。 洪千惠 國立台北護理健康大學. 謹誌於. 健康事業管理系碩士班 中華民國一百零五年八月.

國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所碩士論文摘要 研究所別：健康事業管理所 論文名稱：接受全靜脈營養治療住院病人高鈣血症發生率及相關因素之研究 指導教授：陳楚杰 博士 研究生：洪千惠. 目的：探討接受全靜脈營養治療住院病人高鈣血症發生率及其相關因素。 方法：本研究採回溯性世代研究，以 2013 年 1 月 1 日至 2014 年 6 月 30 日，在台灣 北部某醫學中心接受全靜脈營養治療病人 350 人為研究對象。以病歷回溯方法收 集病人基本屬性、全靜脈營養治療前的營養狀態與全靜脈營養治療，以複邏輯斯 迴歸(Multiple Logistic Regression)探討影響接受全靜脈營養治療住院病人發生 高鈣血症的相關因素。 結果：本研究接受全靜脈營養治療住院病人高鈣血症發生率為 8.6%。獨立顯著影響接 受全靜脈營養治療住院病人發生高鈣血症的因素有:血液透析、身體質量指數及 全靜脈營養治療天數，有血液透析病人發生高鈣血症的機率較無血液透析病人高 (AOR=23.752)，身體質量指數小於 18.5 kg/m2 病人發生高鈣血症的機率較身體質 量指數大於等於 18.5 kg/m2 病人高(AOR=3.724)，全靜脈營養治療天數大於 14 天病人發生高鈣血症的機率較治療天數小於等於 14 天病人高(AOR=5.013)。 結論：血液透析、身體質量指數及全靜脈營養治療天數是影響接受全靜脈營養治療住院 病人發生高鈣血症的重要因素。. 關鍵字：全靜脈營養治療、高鈣血症、住院病人. I.

ASTRACT Objectives: Exploring the incidence and the factors associated with hypercalcemia in hospitalized patients receiving total parenteral nutrition (TPN) therapy. Methods:. This was a retrospective cohort study investigating 350 patients who had received TPN therapy at a medical center in northern Taiwan during the period from January 1, 2013 to June 30, 2014. The data were extracted from each patient’s hospital chart, which included: basic characteristics, the nutritional status before TPN therapy, and the TPN therapy parameters. Multiple logistic regression analysis was performed to investigate various factors associated with the incidence of hypercalcemia in these patients.. Results:. In this study, the incidence of hypercalcemia was 8.6% in hospitalized patients who received TPN therapy. Independent factors which significantly affect the incidence of hypercalcemia in these patients included: hemodialysis, body mass index, and the duration of TPN therapy. Patients who received hemodialysis had higher probability to develop hypercalcemia compared to those who had not received hemodialysis (AOR = 23.752). Patients with body mass index (BMI) <18.5 kg/m2 had higher probability to develop hypercalcemia compared to those with BMI ≧18.5 kg/m2 (AOR = 3.724). Finally, patients who had received TPN therapy for more than 14 days were more likely to develop hypercalcemia compared to those with TPN therapy less than and equal to 14 days (AOR = 5.013).. Conclusions: Hemodialysis, BMI, and the duration of TPN therapy were important factors associated with the incidence of hypercalcemia in hospitalized patients who received TPN therapy. Key words: total parenteral nutrition, hypercalcemia, hospitalized patient. II.

目錄 中文摘要Ⅰ 英文摘要Ⅱ 目錄Ⅲ 表目錄Ⅳ 圖目錄Ⅳ 第一章 緒論1 第一節 研究背景與動機1 第二節 研究目的與研究問題2 第三節 研究重要性與貢獻3 第二章 文獻探討4 第一節 全靜脈營養治療簡介4 第二節 全靜脈營養治療與臨床結果之相關研究5 第三節 全靜脈營養治療之併發症相關研究22 第四節 全靜脈營養治療與發生高血鈣之影響因素探討25 第三章 研究方法39 第一節 研究概念架構39 第二節 研究方法40 第三節 研究變項及定義41 第四節 資料分析方法44 第四章 研究結果45 第一節 病人基本資料屬性分析45 第二節 探討全靜脈營養治療介入後發生高鈣血症與非高鈣血症之關聯性49 第三節 影響全靜脈營養治療後發生高鈣血症之因素54 第五章 討論與建議58 第一節 研究結果討論與結論58 第二節 研究優點、限制與建議60 第三節 研究結果之應用60 參考文獻61 英文部分61. III.

表目錄 表 表 表 表 表 表 表. 1 全靜脈營養內容物4 2 全靜脈營養與臨床結果之相關研究12 3 全靜脈營養與相關併發症之研究32 4 自變項操作型定義43 5 病人基本屬性47 6 接受全靜脈營養治療後高鈣血症組與非高鈣血症組基本資料比較表52 7 影響全靜脈營養治療後發生高鈣血症的因素56. 圖目錄 圖 1. 圖 2.. 研究架構……………………………………………………………………………39 研究流程……………………………………………………………………………40. IV.

第一章 緒論 本章為緒論，主要說明本研究的重要性與目的，分為三小節介紹。第一節為研究背 景與動機；第二節為研究目的與研究問題；第三節為研究重要性與貢獻。 第一節 研究背景與動機 許多研究指出住院病人營養不良的盛行率大約是 20 至 50%，而營養不良已經被證 實會增加住院病人增加合併症、感染、住院天數、醫療費用與死亡風險(Correia & Campos, 2000；Edington et al., 2000；Thomas et al., 2002)。許多住院病人無法經由口攝取食物或 經腸道攝取足夠的營養維持身體代謝需求，這些腸胃道功能不良的病人，若沒有營養支 持將會導致死亡。因此，全靜脈營養(total parenteral nutrition, TPN)治療已經成為維持生 命最重要的醫療處置之一。適當的全靜脈營養介入，能爭取較長的時間讓病人可以從疾 病恢復到健康(Zalaga, 2006)。全靜脈營養是一種複雜的治療方式，當病人無法由口或 腸道途徑無法攝取足夠的水分與營養素達到身體的營養需求時，經由靜脈輸注葡萄糖 (glucose)、胺基酸(amino acid)、脂肪(lipids)、電解質(electrolytes)、維他命(vitamins) 與微量元素(trace minerals)進入體內提供身體所需(Dudrick, 2003；Dudrick & Palesty, 2011；Koss & Joshi, 2003；Vinnars & Wilmore, 2003)。 Kraft et al. (2014)的研究包括 107 位內、外科並接受全靜脈營養治療的病人，女性 41 人；男性 66 人，平均年齡 65 ± 1.4 歲，身體質量指數(body mass index, BMI)為 23.2 ± 0.5 kg/m2，全靜脈營養提供熱量平均是 942 ± 46.3 kcal/day，熱量低於 90%總熱量佔 77.6%。BMI < 18.5 kg/m2 病人的熱量(101.8 ± 53.6 kcal/day)覆蓋率較 BMI≧18.5 kg/m2 病人的熱量(69.1 ± 32.0 kcal/day)高，營養不良的病人得到較適當的營養治療。 但全靜脈營養也潛在具有嚴重且有害的併發症，包括與中心靜脈導管血液相關感染 (catheter-related blood stream infection)、液體與電解質異常(fluid and electrolyte 1.

imbalance)、高糖血症(hyperglycemia)、再餵食症候群(refeeding syndrome)、高脂血症 (hyperlipidemia)、腎功能異常(renal dysfunction)、肝功能異常(hepatic dysfunction)、腸 胃道功能異常(gastrointestinal dysfunction)與代謝性骨疾病(metabolic bone disease)。其 中液體與電解質異常的併發症經常發生，而高鈣血症是較少被探討的議題。 Chang, Radin and McCurdy (2014)研究指出鈣離子異常與許多病理狀態有關，尤其 明顯與惡性腫瘤相關。20%至 30%的癌症病人經歷過高鈣血症，且至急診求治的惡性腫 瘤病人中 30%以上因為高鈣血症。當血中鈣離子濃度大於 12 mg/dL 時，在中樞神經系 統會呈現疲倦、憂鬱、混亂，甚至可能進展到幻覺、定向力障礙、抽搐、昏迷；腎功能 的影響包括腎結石、鈣沉積導致腎性尿崩症以及急性腎損傷；胃腸道功能異常，如厭食、 噁心、嘔吐、便秘。當血中鈣離子濃度大於 15 mg/dL 時，會增強心收縮力之作用同時 伴隨心肌抑制，可能發生房室傳導阻斷進而發生心臟傳導完全阻斷，甚至心臟停止。因 此，當病人發生高鈣血症時，如果不盡快治療，嚴重的高鈣血症會導致顯著的死亡率和 罹病率(AlZahrani, Sinnert & Gernsheimer, 2013；Lameire, Biesen & Vanholder, 2010)。. 第二節 研究目的與研究問題 有鑑於全靜脈營養治療是營養不良病人的維生醫療之一，已經是全球的營養治療的 方法之一，然而接受全靜脈營養可能發生許多併發症。高鈣血症即是接受全靜脈營養的 併發症之一，嚴重的高鈣血症可能會影響中樞神經或心血管功能異常，甚至死亡。故此 預防與避免因全靜脈營養治療相關的高鈣血症發生，以降低因高鈣血症導致的死亡率與 罹病率是非常重要的(Chang, Radin, & McCurdy，2014)。Liamis et al. (2013)說明了解高 鈣血症的相關危險因素，預防與治療高鈣血症，可以改善臨床結果。然而國內外探討住 院病人接受全靜脈營養治療，併發高鈣血症的發生率與其相關危險因素之研究文獻非常. 2.

少。是故，本研究主要以接受全靜脈營養治療的住院病人作為研究對象，探討發生高鈣 血症的風險及其相關危險因素為本研究之目的。 本研究之問題為： 一、接受全靜脈營養治療的住院病人發生高鈣血症的發生率為何？ 二、接受全靜脈營養治療的住院病人發生高鈣血症之相關危險因素為何？ 第三節 研究重要性與貢獻 過去與全靜脈營養導致併發症的相關研究中，探討機械性合併症與感染性併發症， 包括中心靜脈導管位置放置錯誤、血栓栓塞與血液感染(Brokenshire, Gillanders, McIlroy, & Parry, 2009；Walshe, Boner, Bourke, Honeand & Phelan, 2010)；代謝性合併症包括高 糖血症、高脂血症、肝功能異常，如脂肪肝(hepatic steatosis)、膽汁鬱積 (cholestasis)( Dickerson et al., 2011；Harvey et al., 2014；Pasquel et al., 2010)；腸胃道功 能異常，如胃輕癱(gastroparesis)、腸道絨毛萎縮(intestinal villus atrophy) (Ukleja & Romano, 2007)與代謝性骨疾病(metabolic bone disease)，如軟骨病(osteomalacia)與骨質 疏鬆症(osteoporosis)等，文獻相當豐富。而液體與電解質異常(fluid and electrolyte imbalance)之文獻相當有限，進一步探討全靜脈營養導致高鈣血症的相關因素之文獻更 是以個案報告方式呈現(Gilligan et al., 1982；Ukleja & Romano, 2007)，在實證研究之文 獻中更是很少提及。因此，期望透過本研究結果，能作為未來接受全靜脈營養住院病人 的降低高鈣血症發生之醫療處置與護理照護之參考。. 3.

第二章 文獻探討 本章為全靜脈營養治療文獻回顧，分為第一節全靜脈營養治療簡介；第二節為全靜 脈營養治療與相關研究；第三節為為全靜脈營養治療併發症相關研究，綜合歸納整理相 關文獻提出本研究架構。 第一節 全靜脈營養治療簡介 病人因腸道功能異常無法經口或腸道攝取營養時，包括短腸症、腸道消化不良或無 法消化吸收，如腸阻塞、蠕動功能異常、手術前後、癌症接受化學治療或放射線治療、 胰臟炎、嚴重腸炎疾病，都是全靜脈營養(total parenteral nutrition, TPN)的適應症。全靜 脈營養治療是提供完整的混合營養素，內容物包括葡萄糖、胺基酸、脂肪、電解質(詳 見表 1)、維生素、微量元素，經由周邊靜脈或中心靜脈途徑輸注進入體內，維持身體 代謝需求(Sobotka & Camilo, 2009；Vinnars & Wilmore, 2003)。 表1. 全靜脈營養內容物 內容物. 建議劑量. 葡萄糖. 4.0 ~ 7.0 g/kg. 胺基酸. 0.8 ~ 1.5 g/kg. 脂肪. 1.0 ~ 1.5 g/kg. 鈉. 50 ~ 150 mEq/L. 鉀. 30 ~ 50 mEq/L. 鈣. 2.5 ~ 5.0 mEq/L. 鎂. 10 ~ 20 mEq/L. 磷. 10 ~ 30 mmol /L 4.

病人的基本熱量需求常用 Harris-Benedict 公式估計，以年齡、性別與體重，再乘以 活動因子與壓力因子的係數，即為總熱量需求。Harris-Benedict 公式如下： 男性：66.5 + 13.8×體重(kg) + 5.0×身高(cm) − 6.8×年齡 女性：665 + 9.6×體重(kg) + 1.8×身高(cm) – 4.7×年齡 臨床上較常以簡單且實用的公式計算熱量需求，以實際體重或理想體重每公斤 25 至 30 大卡(kcal)估計病人熱量需求，重症加護病房的病人熱量需求為每公斤體重 15 至 20 大卡。疾病狀態穩定的病人蛋白質需求為每公斤體重 0.8 至 1.0 克，重症病人為每公 斤體重 1.2 至 1.5 克(Heidegger et al. 2013；Koss & Joshi, 2003；Kulick & Deen, 2011)。. 第二節 全靜脈營養治療與臨床結果之相關研究 住院病人營養不良的盛行率為 13 至 78%， 病人住院前常因急性或慢性疾病由於厭 食、腸胃道症狀、憂鬱與焦慮或其他因素，經歷幾天甚至幾個月進食量減少的情形，因 此，病人在住院前即呈現營養不良狀態。許多研究已證明營養不良會增加罹病率、死亡 率、住院天數、在住院率與醫療費用。因此，篩檢營養不良風險與給與營養介入是促進 病人恢復健康的醫療服務( Ulltang, Vivanti, & Murray, 2013；Volkert, 2013)。 近年來，許多實證研究指出住院病人的營養介入包括腸道營養與靜脈營養。而腸道 營養較全靜脈營養治療可降低罹病率、死亡率、感染率、住加護病房天數、住院天數 (Patel & Codner, 2016；Tamiya, Yasunaga, Matusi, Fushimi, Akishita, & Ogawa, 2015； Wheble, Knightand, & Khan, 2012)。. Jie, Jiang, Nolan, Zhu, and Kondrup( 2012)的研究是一個多中心、前瞻性的世代研究， 評估腹部手術病人手術前經由營養風險因子篩選表 (Nutrition Risk Screen Tool 2002， NRS-2002)定義營養不良風險病人，接受營養支持的效益。研究方法是從 2007 年 5 月 5.

至 2008 年 6 月嚴謹的篩選須接受腹部手術的病人，共 1085 位病人參與，有 512 人影營 養不良風險。其中 120 位 NRS 分數至少 5 分的病人，手術前營養支持組的併發症發生 率明顯低於控制組(25.6% vs. 50.6%，p=.008)。手術前營養支持組的手術後住院天數明 顯少於控制組(13.7 ± 7.9 vs. 17.9 ± 11.3 天，p=.018)。其中 392 位 NRS 分數 3 至 4 分 的病人，手術前營養支持組於沒有營養支持組在併發症(p =1.0)與住院天數(p =.770)的 統計上並無差異。 Owais, Kabir, Mcnaught, Gatt, and MacFie (2014)的研究將接受全靜脈營養的病人 50 人單盲隨機分派為二組，一組為正常熱量組，接受 100%總熱量的全靜脈營養；另一 組為低熱量組，接受 60%的全靜脈營養。感染性併發症方面，接受低熱量全靜脈營養治 療組比正常熱量組明顯較低(3 vs. 12, p < .003)；在系統性炎症反應(systemic inflammatory response syndrome)方面，接受低熱量全靜脈營養治療組比正常熱量組明顯 較低(9 vs.16， p < .017)、餵食導致的併發症較低(9 vs.16，p < .016)、在死亡率方面兩 組則無差異(p < .291)，短期的低熱量靜脈營養治療呈現是一種安全、以及有降低敗血 症與餵食導致併發症的結果。Jie, Jiang, Nolan, Efron, Zhu, and Kondrup(2010)針對接受 腹部手術前，以營養風險因子篩選表(Nutritional Risk Screening，NRS-2002)評估營養不 良風險的病人，比較手術前接受營養支持與沒有營養支持的臨床結果。結果顯示共有 1831 位病人，45.2%有營養不良風險。在併發症發生率方面，有營養不良風險並接受營 養支持組比沒有接受營養支持組明顯的較低(20.3% vs. 28.1%，p < .009)；主要是因為感 染率也較低(10.5% vs. 18.9%，p < .001)。再以次群體分析，有接受腸道營養組比沒有接 受營養支持組在併發症方面明顯較低(p < .0001)，而全靜脈營養組比沒有接受營養支持 組在併發症方面無統計學上差異(p =.29)。在住院天數部分，接受全靜脈營養治療的病. 6.

人為 13.7 ± 7.9 天，沒有接受全靜脈營養治療的病人為 17.9 ± 11.3 天，接受全靜脈營養 治療組住院天數明顯小於沒有接受全靜脈營養治療組(p < .018)。Casaer et al. (2011) 研 究設計以隨機分派、多中心的方式，比較早期介入靜脈營養(歐洲準則)與晚期介入靜脈 營養(美國與加拿大準則)在重症加護病房腸道營養無法達到熱量目標的病人。其中 2312 位病人為早期介入靜脈營養組是進入加護病房 48 小時內介入；而 2328 位病人為為晚期 介入靜脈營養組是進入加護病房第八天介入。兩組病人皆以胰島素(insulin)控制血糖於 正常範圍。研究結果發現晚期介入組病人有 6.3%的可能性相對增加可以存活提早離開 加護病房的風險(hazard ratio = 1.06；95%CI [1.00, 1.13]，p = .04)；可以存活提早離開 醫院的風險(hazard ratio = 1.06；95%CI [1.00, 1.13]，p = .04)；沒有任何證據證明在醫 院期間會降低功能性狀態。兩組在加護病房死亡率與 90 天存活率的結果相似。晚期介 入組比早期介入組於加護病房的感染率較低(22.8% vs. 26.2%，p = .008)；呼吸器使用天 數大於二天的百分比(36.3% vs. 40.2%，p＜.006)；持續腎臟透析治療天數小於七天的比 率較多(p < .008)、平均健康照護費用可減少 1,600 元美金(p = .04)。Morais, Faintuch, Caser, Costa, Pazolini, and Oliveira(2011)研究在加護病房中比較長期的營養支持與短期 的營養支持的臨床結果。研究結果指出，共有 100 位嚴重疾病的病人，51 人接受腸道 營養，22 位接受靜脈營養，21 位同時接受腸道與靜脈營養。平均年齡為 60.0 ± 19.5 歲。診斷是創傷或手術病人佔 56.0%。平均 APACH II 分數為 14.2 ± 6.7，使用呼吸器 者佔 41.0%，住院死亡率為 14.0%。任何形式的營養支持小於 18 天或使用天數 4.3 ± 3.6 天者與較好的存活率相關；使用營養支持天數較長者 48.5 ± 29.4 天，兩者死亡率分別 為 7.7% vs. 50.0%，p=.004，使用營養支持天數較長者之死亡率顯著增加。 Chandrasegaram, Plank, and Windsor (2005)探討對於嚴重急性胰臟炎的病人的營養 支持途徑與身體組成變化。研究中先給予腸道營養支持，在腸道營養無法達到足夠的熱 7.

量需求時給予支持性的靜脈營養。此研究針對急性胰臟炎的病人第 14 天改變身體組成、 血漿中蛋白質與靜態時的熱量需求(resting energy expenditure, REE)。在給予靜脈營養前、 後，以活化分析(neutron activation analysis)測量身體組成全身蛋白質量(total body protein, TBP)、全身水量(total body water, TBW)、全身脂肪量(total body fat, TBF)。非 脂肪肌肉(free-fat mass, FFM)不同於體重與全身脂肪量(total body fat, TBF)。靜態時的 熱量需求(resting energy expenditure, REE)經由間接能量測定儀(Indirect calorimetry)測 量。蛋白質指數(protein index, PI)計算公式為病人的全身蛋白質量(total body protein, TBP)比上健康者的全身蛋白質量(total body protein, TBP)。共有 15 位急性胰臟炎病人 參與研究，11 位男性，4 位女性，平均年齡 56 歲。研究結果呈現體重增加 1.05 ± 0.77 kg， 全身水量(TBW) 0.49 ± 0.87 kg，全身蛋白質量(TBP) 0.20 ± 0.22 kg，非脂肪肌肉(FFM) 0.73 ± 0.92 kg，全身脂肪量(TBF) 0.32 ± 0.95 kg，靜態時的熱量需求(REE) 146 ± 90 kcal/day，在給予靜脈營養 14 天後沒有統計學上顯著性差異。血漿中前白蛋白 (prealbumin)上升 46.5%，p=.02。排除敗血症(sepsis)與接受手術治療的六位病人後，全 身蛋白質量(TBP) 0.65 ± 0.17 kg，p=.005；蛋白質指數(PI) 0.060 ± 0.011 kg，p=.0006。 結果指出急性胰臟炎病人在接受靜脈營養治療 14 天後，可以維持身體組成。在沒有敗 血症與接受手術治療的病人，接受靜脈營養治療身體蛋白質的貯存顯著的增加。Beane, et al. (2014)的研究在胰臟癌接受胰臟切除術後，發生延遲性胃排空的病人，因經鼻胃 管灌食無法達到熱量需求，因此需給予靜脈營養治療以達到熱量需求。以隨機的方式分 為二組：10 天前介入全靜脈營養為早期介入組，10 天後介入全靜脈營養為晚期介入組。 8.

結果發現早期介入全靜脈營養的病人，恢復正常飲食天數較短(p < .001)、再入院率較 少(p < .01)，顯著低於晚期介入組。因此建議當病人發生手術後發生延遲性胃排空時， 可以提早 10 天給予全靜脈營養治療，為管理延遲性胃排空可接受的醫療處置之一。Skop, Kolarzyk, and Skotnicki (2005)研究接受造血幹細胞移殖的病人 35 位即自體造血系統癌 症即將接受自體造血幹細胞移植的病人，評估其營養狀態項目為身體質量指數(body mass index，BMI)、身體肌肉組成(body mass components)、血中白蛋白(albumin)與血 中總蛋白(total protein)。在接受自體造血幹細胞移植期間，臨床狀態評估包括膽紅素 (bilirubin)、肝臟酵素活動(GOT 與 GPT)、感染嚴重度與住院天數。結果指出共 19 位 病人接受靜脈營養。其中 16 位病人由口攝取營養。在治療前只有接受靜脈營養的病人 有 31.6%呈現營養不良症狀。在自體造血幹細胞移植後，在統計學上兩組病人皆呈現明 顯的身體肌肉(body mass)減少的情形，而在靜脈營養組的病人脂肪組織佔總體重的比 率顯著的少。Klek et al. (2011)的研究中指出手術前營養不良的病人，於手術前 14 天接 受靜脈營養組可以降低手術後併發症(p < .005)。 Vashi, Gupta, Lammersfeld, Braun, Popiel, and Brown (2013)回溯性研究調查將接受 (cytoreductive surgery, CRS)與腹腔溫熱化學治療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)的腹膜轉移癌(peritoneal carcinomatosis)病人，探討營養評估與接 受靜脈營養與臨床結果之間的相關性。接受減積手術腹腔溫熱化學治療的病人共 60 位。 以主觀性整體評估表(subjective global assessment，SGA)評估病人營養狀態。病人於手 術前分類為營養良好組(SGA-A)、輕至中度營養不良組(SGA-B)、重度營養不良組 9.

(SGA-C)。靜脈營養分兩組為接受靜脈營養組(PN+)，沒有接受靜脈營養組(PN-)。主 要臨床結果為住院天數、手術後併發症、美國東岸癌症臨床研究合作組織日常體能狀態 評估表(Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, ECOG)與存活率。住院 天數計算方法為手術後製出院的天數，日常體能狀態評估測量評分為 0~4 分。存活天數 計算方式為從第一次訪視至死亡日期為止。結果呈現 60 位病人中 19 位男性與 41 位女 性。平均年齡 50.3 歲。最常見的診斷為大腸直腸癌 24 人，婦癌 19 人，大多數是到本 醫院前已接受癌症治療者 47 人。手術前有 33 人是營養良好組，22 人是輕至中度營養 不良組，5 人是重度營養不良組；60 人中有 31 人接受靜脈營養。平均住院天數為 16.2 ± 9.8 天：營養良好組 15.0 天、輕至中度營養不良組 15.2 天與重度營養不良組 27.8 天， p=.02。整體併發症發生率 26.7%(16/60)：營養良好組 27.3%(9/33)、輕至中度營養不良 組與重度營養不良組 25.9%(7/27)，p=.91。整體中位數存活天數 17.5 個月 (95%CI=13.0~22.1 個月)：營養良好組可存活 22.4 個月、輕至中度營養不良組與重度營 養不良組可存活 22.4 個月( p=.006)。Yamaguchi et al. (2012)探討癌症晚期病人在靜脈 治療的臨床指引下，在生活品質(quality of life, QoL)的成效、不舒適(discomfrotable)、 徵狀(symptoms)與液體滯留(fluid retation)症狀。此研究是多中心、前瞻性觀察性研究 包括 161 位腹部癌症末期病人接受靜脈治療的臨床指引。我們評估縱向的改變在整體性 生活品質(Item 30 of European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality-of-Life, Questionnaire-C 30)、不舒適評分(discomfort scale)、七個身體徵狀的強 度(the intensity of seven physical symptoms)、液體滯留症狀的嚴重度(severity of fluid 10.

retention signs)。我們也評值病人死亡前 48 小時，接受水合作用一個星期之病人的滿意 度與感覺、氣管分泌情形、瞻妄、溝通能力與焦慮。結果是在研究期間整體性生活品質、 不舒適評分、身體徵狀的強度呈現穩定的狀態，大於 80%的病人維持在液體滯留的症狀。 病人整體滿意度的評分是 76.4(0~100)與感覺良好的評分是 5.43(0~7)。 Bautista, Otterson, Zadvornova, Naik, Stein, Venu, and Perera(2013)探討炎性腸疾病 (inflammatory bowel disease)病人手術後，比較年齡大於 65 歲的老人與年輕人發生併發 症的機率。研究方法是回溯性世代研究在單一學術中心發炎性腸道疾病將接受手術的病 人。42 位大於等於 65 歲老年人，依據性別、疾病、場所與手術，以一比一匹配較年輕 的三組病人：18~35 歲 71 人；36~49 歲 62 人；50~64 歲 58 人，比較手術後併發症。結 果顯示老人組有 20 位迴腸(ileal)或迴腸結腸切除(ileocolonic resections)、12 位部分 (partial)或全結腸切除術(total colectomies)、4 位狹窄成形術(stricturoplasties)、與 6 位 腹腔鏡部分(laparoscopic partial colectomies)或全結腸切除術(laparoscopic total colectomies)。手術後併發症發生率於老人組與較年輕組皆無統計學上差異，18~35 歲： 36~49 歲：50~64 歲：≧65 歲為 38%：39%歲：40%：48%，p=.26。手術後併發症的發 生率之相關危險因素只與查爾森共病指標(Charlson Comorbidity Index) p=.0002、手術前 血紅素(hemoglobin) p=.0065、接受全靜脈營養 p=.024、與手術治療失敗 p=.0001，有統 計學上顯著性相關。 綜合歸納全靜脈營養治療與臨床結果之相關研究，針對研究對象、研究方法、自變 項、依變項及研究結果，作一整理如表 2 所示。. 11.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Chandrasegaram et al.. 嚴重急性胰臟炎. 前瞻性. 接受全靜脈營養 14. 身體組成. 全身體蛋白質增加(p. (2005). 病人 15 位. 天. 熱量需求. = .005)、熱量需求無統. 生理功能. 計學上差異、血清前白 蛋白(prealbumin)上升 (p < .020). Skop et al. (2005). 造血幹細胞移殖 病人 35 人. 前瞻性. 接受全靜脈營養. 身體組成. 二組在身體肌肉組織. 經口攝取營養. 感染併發症. (body mass)呈現顯著 性減少(p < .05)、感染 併發症兩組無統計學 上差異.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. Brown et al. (2006). 重症病人接受全. 回溯性. 靜脈補充磷離子劑量 血中磷離子濃度變. 補充磷離子劑量高劑. 靜脈營養治療且. 低劑量 0.32 mmol/kg. 量組第三天血中磷離. 有低磷血症 79 位. 中劑量 0.64 mmol/kg. 子濃度上升較其他兩. 高劑量 1.00 mmol/kg. 組多(p < .001). Casaer et al. (2011). 依變項. 化. 結果. 重症加護病房病. 隨機分派、多中 接受早期 vs. 晚期靜. 存活提早離開加護. 接受晚期靜脈營養治. 人 2312 位. 心研究. 病房的風險. 療組存活提早離開加. 存活提早離開醫院. 護病房的風險是. 的風險. (hazard ratio = 1.06，. 加護病房死亡率. 95% CI [1.00, 1.13]，p. 住院死亡率. = .04)、存活提早離開. 感染率. 醫院的風險是(hazard. 脈營養治療. 13.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. 膽汁鬱積發生率. ratio = 1.06，95% CI. 呼吸器使用天數. [1.00, 1.13]，p = .04)、 加護病房死亡率與住. 腎臟透析治療天數 醫療費用. 院死亡率 90 天死亡率 無統計學上差異、加護 病房感染率較低(p < .008)、膽汁鬱積發生 率較低 (p < .001)、呼 吸器使用天數減少(p < .006)、持續腎臟透析 治療天數較少(p < .008)、醫療費用較低 (p < .04). 14.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Sobotka et al. (2009). 無法經由口或腸. 歐洲靜脈暨腸. 接受靜脈營養. 營養狀態與功能狀. 營養改善狀態較年輕. 道營養攝取足夠. 道營養醫學會. 態. 人好，獲得足夠的肌肉. 熱量的 65 歲以上. 指引. 罹病率. 維持身體活動功能. 死亡率. 靜脈營養可以降低老. 老人. 年人的死亡率和發病 率。然而，由於靜脈營 養比腸道營養有更多 的並發症，應盡可能經 口和腸道攝取營養 15.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Morais et al. (2011). 重症病人 100 位. 回溯性. 營養支持天數大於. 住院天數. 營養支持天數大於 18. 18 天 vs.小於等於 18. 死亡率. 天組住院天數較多(p. 天. < .001)、 死亡率較高(p < .004). Jie et al. (2012). 腹部手術前病人 1085 位. 前瞻性. 手術前接受全靜脈營 併發症. 接受全靜脈營養組所. 養支持 vs. 未接受全. 有併發症較少(p. 靜脈營養支持. < .008)、感染性併發症 較少(p < .040)、非感染 性併發症較少(p < .042). 16.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Wheble et. al. (2012). 腸胃道手術病人. 文獻回顧隨機. 全靜脈營養 vs.腸道. 併發症. 全靜脈營養感染併發. 對照研究. 營養. 症較低、嚴重的感染性 併發症較低、醫療費用 較低、. Yamaguchi et al. (2012). 癌末病人 161 位. 前瞻性. 接受全靜脈營養. 問卷調查法. 歐洲癌症治療與研. 生活品質滿意度達. 究組織生活品質量. 76.4(總分範圍 0~100). 表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality-of-Life Questionnaire-C30) 17.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Bautista et al. (2013). 發炎性腸道疾病. 回溯性世代研. 年齡大於等於 65 歲. 手術後併發症. 手術後的併發症在老. 病人 233 位. 究. vs.小於 65 歲. 人與年輕人無統計學 差異。與發生手術後併 發症相關的危險因素 有 Charlson 合併症指 標(Charlson comorbidity index) (p = .0002)、手術前血紅 素(p = .0065)、使用全 靜脈營養(p = .024). 18.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Chong et al. (2013). 接受全靜脈營養. 回溯性. 營養醫療小組介入. 死亡率. 營養醫療小組介入後. 住院天數. 在死亡率(p = .075)與. 電解質異常. 住院天數(p = .637)無. 病人 212 位. 統計學上差異 電解質異常程度在統 計學上有明顯的改善 鈉離子(p < .01) 鉀離子(p < .01) 鎂離子(p < .05) 磷離子(p < .01) 19.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. Diver et al. (2013). 婦癌有惡性腸阻. 前瞻性. 接受全靜脈營養與化 存活率. 接受全靜脈營養與化. 學治療. 學治療較未接受任何. 僅接受全靜脈營養. 治療的病人多存活五. 僅接受化學治療. 週(p < .01). 塞病人 115 位. 依變項. 結果. 未接受任何治療 Vashi et al. (2013). 接受化學治療的 癌症病人 60 位. 回溯性. 接受全靜脈營養. 住院天數. 接受全靜脈營養組住. 未接受全靜脈營養. 存活率. 院天數較多為 19.4 天 (p < .02) 存活率較短 14.3 個月 (p < .01). 20.

表2. 全靜脈營養與臨床結果之相關研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. Beane et al. (2014). 胰臟切除術後發. 前瞻性. 早期介入全靜脈營養 恢復正常飲食天數. 早期介入全靜脈營養. 生延遲性胃排空. 隨機分派. (10 天前). 的病人，恢復正常飲食. 病人 1089 位. Owais et al. (2014). 依變項. 再入院率. 結果. 晚期介入全靜脈營養. 天數較短(p < .001)、. (10 天後). 再入院率較少(p < .01). 需靜脈營養治療. 單盲隨機臨床. 正常靜脈營養治療. 感染性併發症. 低熱量靜脈營養治療. 的病人 50 位. 試驗. 低熱量靜脈營養治療 代謝性併發症. 組感染性併發症較低. 死亡率. (p < .003)、代謝性併發 症較低( p < .016)、死 亡率兩組無差異(p < .291). 21.

第三節 全靜脈營養治療之併發症相關研究 靜脈營養是腸道功能衰竭病人維持生命最重要的方法之一。外科手術與重症病人， 因手術前後禁食或腸胃道功能不良，需接受靜脈營養治療以提供熱量，維持身體代謝與 促進傷口癒合。然而，全靜脈營養會發生機械性(氣胸、血胸、導管位置置放錯誤與血 栓)、感染性(導管相關血流感染、非導管感染包括細菌(bacteria)與真菌(fungal)從腸道 移生(bacterial translocation))與代謝性的合併症(高血糖、氮血症、電解質異常、再餵食 症候群、高脂血症、肝脂肪變性與代謝性骨疾病) (Antolín, De Frutos, Martínez, Martínez, & Fernández, 2012；Ukleja & Romano, 2007)。在電解質異常部分，高鈣血症很少被討論。 一、機械性併發症 接受全靜脈營養的病人需放置中心靜脈導管作為輸注途徑。Parientiet et al.(2015) 研究指出放置中心靜脈導管時有潛在性的嚴重併發症，如氣胸、血胸、動脈穿刺傷、導 管遠端位置放置錯誤、空氣拴塞、血栓阻塞與血流感染。此研究以隨機分派的方式放置 中心靜脈導管的位置，分別為鎖骨下靜脈、頸靜脈與骨靜脈，導管相關性血流感染密度 分別為 1.5 ‰、83.5‰、4.6 ‰，p= .02；發生氣胸而需要放置管引流的發生率，鎖骨下 靜脈發生率為 1.5%，而頸靜脈為 0.5%。Błasiak, Ławiński, Majewska & Gradowska (2015) 探討居家靜脈營養病人中心靜脈導管併發症的發生率，共有 584 位病人參與研究，共發 生 108 件中心靜脈導管併發症。70 位病人(64.8%)發生中心靜脈導管破損、24 位病人 (22.2%)發生中心靜脈導管阻塞、7 位病人(6.5%)發生全靜脈營養導致的血栓栓塞與 7 位病人(6.5%)發生中心靜脈導管意外滑脫。Nayeemuddin, Pherwaniand, and Asquith (2013)為減少放置中心靜脈導管時併發氣胸、血胸、動脈穿刺、心律失常、導管位置錯 位、移位、感染、血栓形成和纖維蛋白形成等併發症，發表運用放射線顯影圖像引導中 心靜脈導管位置的標準做法，以降低盲目的插入技術導致併發症的風險。 22.

二、感染性併發症 Walshe, Boner, Bourke, Honeand, and Phelan(2010)在一個醫院進行長達十二年的研 究，共有 1365 位病人共使用 2536 支中心靜脈導管，總計 15234 中心靜脈導管使用人日。 結果為 165 人發生中心靜脈導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infection， CRBSI)事件共 192 件。依據中心靜脈導管相關血流感染標準定義的發生率為每 1000 中 心靜脈導管使用人日平均 10.6 ± 5.8 件中心靜脈導管相關血流感染。Brokenshire, Gillanders, McIlroy, and Parry (2013)執行一個六年(1998 年 6 月至 2003 年 12 月)的研究， 探討住院病人(排除加護病房病人)接受全靜脈營養概況與併發症的發生率。結果指出全 靜脈營養使用天數的中位數為 11 天(範圍是 1~326 天)、接受全靜脈營養治療的病人並 沒有特別增加，但是全靜脈營養使用天數的中位數從 1998 年 14.5 天減少至 2003 年 8 天(p < .0001)。在 1998 年之後，導管相關性血液感染密度穩定的維持在每 1000 天中心 靜脈導管使用人日有 2 件導管相關性血液感染。Peng and Lu (2013)的研究中，接受全 靜脈營養病人的中心靜脈導管相關血流感染密度為 11.0 ‰，相關危險因素為中心靜脈 導管三管腔(odds ratio = 5.981, 95% CI [1.660, 21.547])、導管相關血流感染前使用多種 抗生素(odds ratio = 2.335, 95% CI [2.001, 20.054])較容易發生血流感染。Beghetto, Victorino, Teixeira, and de Azevedo (2005)的研究對象為住院病人 153 位，發生 28 件中 心靜脈導管相關血流感染。接受全靜脈營養治療的病人與沒有接受全靜脈營養治療的病 人發生比率較高(60.7% vs. 34.4%，p = .010)，經多變異的 Cox 迴歸分析(multivariate Cox regression analysis)後研究指出全靜脈營養是中心靜脈導管相關血流感染的獨立風險因 素(relative risk (RR) = 3.30；95% CI [1.30, 8.34], p = .012)。 三、代謝性併發症 (一)高血糖與低血糖 23.

全靜脈營養內涵高濃度的葡萄糖，當輸注速率過快或給予劑量超過身體負荷，內生 性胰島素缺乏，可能會導致高血糖。許多研究顯示高血糖控制不良容易導致院內感染與 死亡。再者，當病人有使用腎上腺皮質固醇(corticosteroids)、血管升壓劑(vasopressor agents)等藥物時，也會使血糖升高。許多研究證明將血糖值控制在 140 至 180 mg/dL， 可降低感染率與死亡率。Pasquel et al. (2010)研究 276 位接受全靜脈營養治療的病人， 以病人的血糖值預測住院併發症與死亡率。結果發現可以獨立預測死亡率的風險因素包 括：接受全靜脈營養治療前的血糖值 121-150 mg/dL(OR = 3.6, 95%CI [1.6, 8.4], p = .030)； 151-180 mg/dL(OR = 3.41, 95%CI [1.8, 8.7], p = .001)；大於 180 mg/dL(OR = 2.2, 95%CI [0.9, 5.2], p = .077)；血糖值於 24 小時內大於 180 mg/dL(OR = 2.8，95%CI [1.2, 6.8], p= .020)。接受全靜脈營養的病人合併發生高血糖會增加住院的併發症與死亡率。 Harvey et al.( 2014)的研究在 33 個英國的重症加護病房探討靜脈營養優於腸道營 養。共有 2400 位病人參與研究，2388 人納入分析，接受靜脈營養者 1191 人，接受腸 道營養者 1197 人。在 30 天死亡率方面，靜脈營養組 33.1%(393/1181)與腸道營養組 34.2%(409/1195)，relative risk = .97，95% CI [0.86, 1.08]，p = .57；全靜脈營養比腸道 營養不容易發生低血糖(3.7% vs. 8.4%，p = .0006)；全靜脈營養比腸道營養不容易發生 嘔吐(8.4% vs. 16.2%，p = .001)。在治療感染方面，全靜脈營養與腸道營養(0.22% vs. 0.21%，p = .72)沒有顯著性不同。在 90 天死亡率方面，靜脈營養組 37.3%(442/1184) 與腸道營養組 34.2%(464/1188)，p = .40。Dickerson et al.(2011) 探討重症且接受腸道 營養治療與全靜脈營養治療病人，使用胰島素控制血糖導致低血糖發生的風險因素。血 糖控制目標為 70-149 mg/dL。腎衰竭病人的血糖值 133 ± 14 mg/dL 明顯高於無腎衰竭 病人的血糖值 122 ± 15 mg/dL(p < .01)；腎衰竭病人的血糖值變異度 16.1 ± 3.3 h/d 大 24.

於無腎衰竭病人的血糖值變異度 6.9 ± 3.2 h/d (p < .001)；中度低血糖小於 60 mg/dL， 腎衰竭病人的發生率為 76%顯著高於非腎衰竭病人的 35%(p < .005)；重度低血糖小於 40 mg/dL，腎衰竭病人的發生率為 29%，非腎衰竭病人則未發生(p < .005)。 (二)電解質不平衡與再餵食症候群 Braga, Gianotti, Gentilini, Parisi, Salis, and Di Carlo(2001)研究 257 位癌症病人，探 討接受腸道營養與全靜脈營養發生代謝性合併症的研究。腸道營養組 126 人；全靜脈營 養組 131 人。在營養目標達成方面：腸道營養組達成率 79.3%(100/126)，全靜脈營養 組達成率 97.7%(128/131)，p < .001。在高血糖方面：腸道營養發生率 4.7%，全靜脈營 養發生率 9.1%，無統計學明顯差異。在血中電解質異常方面：腸道營養發生率 3.9%， 全靜脈營養發生率 13.7%，p < .01。整體併發症方面：腸道營養併發症生率 35.7%，全 靜脈營養併發症生率 40.4%，p < .52。醫療費用方面：腸道營養每天 25 美金，全靜脈 營養每天 90.60 美金，腸道營養的費用是全靜脈營養的四分之一。Ovayolu et al. (2006) 研究接受全靜脈營養的重症病人與代謝性併發症的相關性。病人共 45 人，發生代謝性 併發症情形如下：高血糖 22.2%、低血糖 20.0%、高鈉血症 2.2% 、低鈉血症 2.2%、低 鈣血症 2.2%；感染性併發症 53.4%。 再餵食症候群的定義是營養不良的病人經由口、腸道或靜脈再餵食，導致液體與電 解質變化的代謝異常，尤其是血中鉀離子、磷離子與鎂離子濃度低降低。Marvin, Brown, Portlock, and Livingstone(2008)研究指出導致低磷血症的危險因素包括營養不良篩選 (Nutrition Risk Screening, NRS)分數大於 3 分(p = .002)，全靜脈營養介入前已是低磷血 症(p = .046)，沒有給脂肪乳劑的全靜脈營養(p = .045)，全靜脈營養輸注速率大於熱量 需求的 70%(p = .001)。與血中白蛋白(albumin)、鈣離子(calcium)、C 反應蛋白 25.

(C-reactive protein)、葡萄糖(glucose )與尿素(urea)濃度沒有相關。Brown et al. (2006) 的研究報告中大部分重症病人都有低磷血症，重症創傷病人接受特殊營養治療時，評估 安全且有效的磷離子劑量添加方法。將 79 位創傷且接受營養支持合併低磷血症的病人 (血中磷離子濃度≦0.96 mmol/L)分組治療：第一天當血中磷離子濃度為 0.73~0.96 mmol/L 時，接受靜脈給予低劑量磷離子 0.32 mmol/kg 治療；當血中磷離子濃度為 0.51~0.72 mmol/L 時，接受靜脈給予中劑量磷離子 0.64 mmol/kg 治療；當血中磷離子濃 度為≦0.5 mmol/L 時，接受靜脈給予高劑量磷離子 1 mmol/kg 治療。靜脈推注磷離子的 劑量是 7.5 mmol/hour。一般而言，當病人血中鉀離子(potassium)濃度＜4 mmol/L 時， 接受磷酸鉀(potassium phosphate)治療；當病人血中鉀離子(potassium)濃度≧4 mmol/L 時，接受磷酸鈉(sodium phosphate)治療。病人在第二天仍然處於低磷血症情形時使用 新的劑量計算方法。三組不同磷離子劑量的病人基本資料無統計學上明顯差異。79 位 病人中，34 位接受低劑量，30 位接受中劑量，15 位接受較量的磷離子治療。比較第一 天與第二天的血中磷離子濃度，接受中劑量治療的病人其血中磷離子濃度有明顯的上升， 從 0.64 ± 0.06 上升至 0.77 ± 0.22 mmol/L，p＜.05；高劑量組血中磷離子濃度也有明顯的 上升，從 0.38 ± 0.06 上升至 0.93 ± 0.32 mmol/L，p＜.01。在第三天，三組病人的血中磷 離子濃度皆恢復至正常範圍。血中鎂離子(magnesium)、鈉離子(sodium)、鉀離子 (potassium)與動脈血液酸鹼值(pH)在研究期間非常穩定。游離型鈣離子(ionized calcium)在三組織間並沒有統計學上之不同。 Chong and Paraidathathu (2013)評估營養醫療小組在病人的臨床效益、治療結果與遵 26.

從生化監測指引比率。回溯性觀察性研究分為營養醫療小組介入前、後各 106 位病人。 營養醫療小組介入後比介入前可以明顯地降低代謝性異常：降低鈉離子(sodium)異常從 67%至 44%(p < .01)、鉀離子(potassium)異常從 42%至 15%(p < .01)、鎂離子(magnesium) 異常從 13%至 3%(p < .05)、磷離子(phosphate)異常從 21%至 9%(p < .01)。營養醫療小 組介入後也顯著性地降低高脂血症發生率從 68%至 45%(p < .002)與落實改善生化監測 指引從 46%至 72%(p < .01)。然而在住院天數(18 ± 2.0 vs. 17 ± 2.0，p =.637)、死亡率 (37% vs. 25%，p =.075)與靜脈營養使用天數(11 ± 9.9 vs. 10 ± 6.8，p =.533)兩組並沒有 統計學上差異。雖然經由營養支持小組管理可明顯的降低代謝性異常與改善執行監測生 化指引，並不會改善病人的死亡率與住院天數。 Chong and Paraidathathu(2013)的研究是探討營養醫療小組(nutrition support team, NST)介入前、後對代謝性合併症與臨床結果的影響。結果指出在營養醫療小組介入前、 後，在死亡率(p = .075)與住院天數(p = .637)方面無統計學上差異。但是在代謝性合併 症方面卻有明顯的改善，鈉離子異常發生率從 67% 降至 44% (p < .01)；鉀離子異常發 生率從 42% 降至 15% (p < .01)；鎂離子異常發生率從 13% 降至 3% (p < .05)；磷離 子異常發生率從 21% 降至 9% (p < .01)。高脂血症發生率從 68% 降至 45% (p < .002)； 加強改善執行生化檢驗的監測準則從 46% 提升至 72% (p < .01)。 (三)肝功能異常 Orso, Mandato, Veropalumbo, Cecchi, Garzi, and Vajro (2016)說明病人接受全靜脈 營養二至三週後，常發生肝功能異常情形，稱之為全靜脈營養相關的肝疾病(Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD)。包括血中膽紅素(bilirubin)、鹼性磷酸酶 27.

(alkaline phosphatase, Alk-p)、AST(Aspartate Aminotransferase)，又稱為 SGOT(Serum Glutamic-Oxalocetic Transaminase)或 GOT；ALT(Alanine Aminotransferase)，又稱為 SGPT(Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase)或 GPT。 Ukleja and Romano(2007)肝功能異常已經報告在靜脈營養病人約有 20% 至 90%。 通常在接受靜脈營養治療二至三週後，無症狀的情形下 GOT 與 GPT 大於正常值的 1.5 倍，即可診斷為全靜脈營養相關的肝疾病。同時會追蹤鹼性磷酸酶(Alk-p)與膽紅素 (bilirubin)。輕微的肝功能異常經由停用全靜脈營養可恢復正常，其他病理變化包括脂 肪肝，肝內膽汁淤積，和磷脂。TPN 相關的肝臟疾病發病機理是多因素的，末期肝臟 疾病在接受全靜脈營養期間有 15%會發生肝功能異常。 David, et al. (2016)的研究指出，接受長期靜脈營養治療的病人很少供給長鏈 n-3 多 元不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids, PUFA） 、二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid, EPA） 、二十二碳五烯酸（docosapentaenoic acid, DPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid,DHA）可能導致全靜脈營養相關的肝疾病。這項研究是探討全靜脈營養相關的肝 疾病的獨立危險因素，結果呈現全靜脈營養熱量每增加 100 kcal/day，發生全靜脈營養 相關的肝疾病的勝算比(Odds ratio)為 1.14，95% CI [1.01,1.30]，p =.04；脂肪酸總量每 增加 1%，發生全靜脈營養相關的肝疾病的勝算比(Odds ratio)為 1.32，95% CI [1.02,1.70]， p =.03。全靜脈營養相關的肝疾病盛行率與使用天數成正比。接受治療後一個月發生率 為 15%；大於等於二個月時，則上升至 60.9%，許多藥物曾被嘗試用來治療及預防全靜 脈營養相關的肝疾病但仍未有確定結論。 (四)代謝性骨疾病 Ukleja and Romano(2007)說明代謝性骨疾病是接受長期靜脈營養病人常見的疾病 之一。當病人接受長期靜脈營養治療，骨質疏鬆發生率 84%，其中 41%為骨質流失。 28.

35%發生骨頭痛、10%會發生骨折。靜脈營養病人的代謝性骨疾病與原本的疾病有部分 相關這已經被確認。病人持續使用靜脈營養大於三個月，會發生嚴重的骨頭痛與高尿鈣 症。當停用靜脈營養一至二個月後症狀會改善。需多病人是無症狀的，靜脈營養導致的 代謝性骨疾病需要靠骨密度儀器診斷。血中維生素 D 已經被證實可以降低病理性骨折。 與骨疾病相關的因素包括過多的維生素 D、鈣離子、蛋白質、葡萄糖、鋁毒素、循環式 全靜脈營養。 四、器官性併發症 (一) 腸道絨毛萎縮(intestinal villous atrophy) 在動物研究中已經證明腸道絨毛在接受靜脈營養治療期間會發生萎縮現象。腸道的 巨噬細胞與功能改變發生在一小部分接受靜脈楊養治療的病人。導致腸道萎縮是因素包 括腸道缺乏刺激管腔的營養素、缺乏燃料來源(麩醯胺酸(glutamine))與受損的賀爾蒙反 應。黏膜構造的流失可能會增加腸道滲透性與細菌移生的情形。同時伴隨經口進食或腸 道營養在恢復與預防與靜脈營養相關的腸道改變。麩醯胺酸(glutamine) 與精胺酸 (arginine)的營養補充品可能對這些病人有幫助(Ukleja & Romano, 2007)。 (二) 胃偏癱(Gastroparesis) Ukleja and Romano(2007)報告指出胃蠕動功能異常會發生在接受靜脈營養的病人。 在正常的健康人身上已經證實接受長鏈脂肪酸的脂肪乳劑會延遲胃排空、高血糖可能會 導致胃偏癱。胃的排空速度與靜脈營養引起的血糖升高有關。. 29.

第四節 全靜脈營養治療與發生高血鈣之影響因素探討 全靜脈營養溶液中的成分包含葡萄糖、胺基酸、脂肪、電解質(鈉、鉀、鈣、氯、 磷、鎂)、維生素(vitamin A、B、C、D、E & K)以及微量元素(Schwartz, Cusson, & Semrad, 2009；Piper & Kaplan, 2012)。有少數的研究指出靜脈營養可能導致高鈣血症的原因包 括輸注過多的醣類或胺基酸、輸注速率過快、循環式靜脈營養(cyclic total parenteral nutrition )、維生素 A 中毒、高胰島素血症、骨骼再吸收增加與提供過多的鈣離子、慢 性疾病、靜脈營養溶液增加磷離子劑量(Andreoli, Benjamin, Griggs, & Wing, 2010； Gilligan et al., 1982)。Sobotka and Camilo(2009)認為過度餵食會導致高血糖、高脂血症、 高氮血症、高鈣血症；長期臥床不動、磷離子攝取過少、全靜脈營養中胺基酸過量容易 導致代謝性骨疾病。 血中 80%的鈣離子需與白蛋白結合於血中運送，因此檢驗鈣離子濃度時需校正檢驗 值(Piper & Kaplan, 2012)。Dickerson, Alexander, Minard, Croce, and Brown (2004)的研究 指出校正總血鈣公式=總血鈣濃度+(0.8×(4-血清白蛋白濃度))，校正總血鈣公式與血清 游離鈣(Ionized Calcium)最相關(r2 = .334, p < .001)。當血清白蛋白小於 2.0 g/L 時，低 鈣血症的盛行率較高(p < .002)。住院病人，尤其是重症病人，血液循環中的蛋白質濃 度，如：白蛋白(albumin)、前白蛋白(prealbumin)，通常用來作為營養狀態的生物指標， 但它們缺乏特異性，因為血中白蛋白與前白蛋白在急性炎症、感染、重症疾病、創傷後 會降低。白蛋白的半衰期較長約 18 至 21 天，緩慢地反應營養狀態；前白蛋白的半衰期 為二至三天，是臨床病況穩定病人的的蛋白質營養指標。 Deluca(2009)認為長期接受靜脈營養的病人會併發代謝性骨疾病的併發症已被證 實，這些病人會出現軟骨病(osteomalacia)、高鈣血症(hypercalcemia)、高鈣尿症 (hypercalciuria)與負鈣平衡(negative calcium balance)。Livingstone, Phillips, Davis, 30.

Marvin, and Stebbing(2004)的研究顯示甲狀腺功能亢進會導致體重流失、負氮平衡，而 高鈣血症的可能原因與長期臥床不動與甲狀腺功能亢進有關。Compher, Pazianas, Benedict, Brown, Kinosian, and Hise(2007)發現病人入院後常因診斷與治療過程與骨骼 肌崩解、腸胃道功能損傷、電解質或液體與水溶性維生素流失有關。而且臥床不動、活 動量減少與骨骼肌流失會影響蛋白質合成。重症病人血中拮抗性調節荷爾蒙上升，如： 腎上腺皮質(cortisol)、兒茶酚胺激素(catecholamines)、升糖素(glucagon)；釋放前發炎 性細胞激素，如：介白素 1、6 與 8(interleukins 1, 6, and 8)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)；周邊組織阻抗合成賀爾蒙(如：insulin and insulin-like growth factor-I)。這些荷爾蒙與細胞激素會降低營養素的攝取並增加組織營養素的流失，同時 因為炎症、感染而增加熱量、蛋白質、與微量營養素的需求。 高鈣血症常見於癌症與臥床不動的病人。特別是在老年人患者， 如果不盡快治療， 高鈣血症會導致顯著的死亡率和罹病率。當血中鈣離子濃度大於 15 mEq/L，合併發生 中樞神經系統異常，以及血流動力學改變包括心律不整(cardiac arrhythmias)、心室顫動 (ventricular fibrillation)、心動過緩(bradycardia)、傳導缺陷(conduction defects)和高血壓。 這樣的病人需使用降鈣素敏銳地降低血清鈣和抑制破骨細胞的 RNA 合成。急性腎衰竭 與慢性腎疾病的病人常會發生低磷血症與高鈣血症。這些病人若使用磷酸鹽治療高鈣血 症，發生磷酸鈣(CaPO 4)沉澱和沉積的風險顯著升高，可能會導致腎性尿崩症，腎血管 收縮和血管內鈣沉積引起腎前性氮質血症導致腎衰竭，嚴重者需洗腎。(Lameire, Biesen, & Vanholder, 2010；Piper & Kaplan, 2012)。 綜合歸納全靜脈營養治療與高鈣血症之相關研究，針對研究對象、研究方法、自變 項、依變項及研究結果，作一整理如表 3 所示。. 31.

表3. 全靜脈營養與相關併發症之研究 作者. 研究對象. 研究方法. Braga et al. (2001). 癌症外科手術病 人 257 位. 自變項. 依變項. 結果. 前瞻性、隨機分 靜脈營養 vs.腸道營. 併發症. 靜脈營養組電解質異. 派研究. 死亡率. 常發生率較高. 住院天數. ( p< .01)、. 醫療費用. 兩組在高血糖、感染併. 養. 發症、住院天數與死亡 率無統計學上差異，靜 脈營養醫療費用較腸 道營養的高 4 倍 ($90.60/day vs . $25/day) 32.

表3. 全靜脈營養與相關併發症之研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Ovayolu et al. (2006). 重症病人 45 位. 回溯性. 接受靜脈營養治療. 併發症. 感染性併發症 53.4%、 高血糖症 22.2%、低血 糖症 20.0%、高鈉血症 2.2% 、低鈉血症 2.2%、低鈣血症 2.2%. Marvin et.al. (2008). 接受靜脈營養治. 前瞻性臨床試. 營養不良風險篩選表 再餵食低磷血症. 再餵食低磷血症的獨. 療病人 70 位. 驗. (Nutrition Risk. 立危險因素：NRS 評分. (refeeding. Screening , NRS)、靜 hypophosphataemia). 大於等於 3 分、第一天. 脈營養劑量、生化. 靜脈營養的磷離子劑. 33.

表3. 全靜脈營養與相關併發症之研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項 檢驗值. 依變項. 結果 量小於 12 mmols、靜脈 營養的輸注劑量大於 需求量的 70%、給予靜 脈營養前的低鎂血症。 與血中 albumin、 calcium、C-reactive protein、glucose 與 urea 濃度沒有相關. 34.

表3. 全靜脈營養與相關併發症之研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Brokenshire et al. (2009). 接受全靜脈營養. 回溯性. 營養醫療小組介入. 全靜脈營養使用天. 全靜脈營養使用天數. 數. 14.5 天減少至 8 天(p. 中心靜脈導管相關. < .0001). 血流感染. 中心靜脈導管相關血. 治療病人 484 位. 流感染 5.3 ‰降至 1.4‰(p < .05) Jie et al. (2010). 營養不良風險住. 前瞻性世代研. 接受營養支持 vs. 未. 院病人 1831 位. 究. 接受營養支持. 併發症. 接受營養支持組整體 併發症較低(p < .009)、感染性併發症 較低(p < .001). 35.

表3. 全靜脈營養與相關併發症之研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Pasquel et al. (2010). 接受全靜脈營養. 回溯性. 血糖值：小於等於. 死亡率. 接受全靜脈營養治療. 治療病人 276 位. 120 mg/dL、121-150. 前的血糖值 121~150. mg/dL、151-180. mg/dL(OR = 3.6,. mg/dL、大於 180. 95%CI [1.6, 8.4],. mg/dL. p= .030)；151~180 mg/dL(OR = 3.41, 95%CI [1.8, 8.7], p= .001)；大於 180 mg/dL(OR = 2.2， 95%CI [0.9, 5.2], p= .077)；血糖值於 24 小時內大於 180 mg/dL(OR = 2.8， 95%CI [1.2, 6.8], p= .020). 36.

表3. 全靜脈營養與相關併發症之研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. 結果. Dickerson et al. (2011). 重症且接受營養. 前瞻性臨床試. 腎衰竭 vs.無腎衰竭. 低血糖併發症. 腎衰竭組平均血糖值. 支持使用胰島素. 驗. 病人. 較高(p < .001)、血糖變. 控制血糖的病人. 異度較差(p < .001)、中. 61 位. 度低血糖(小於 60 mg/dL)發生率較高(p < .005)、重度低血糖 (小於 40 mg/dL)發生 率較高(p < .001). 37.

表3. 全靜脈營養與相關併發症之研究(續) 作者. 研究對象. 研究方法. 自變項. 依變項. Antolín et al. (2013). 住院接受全靜脈. 回溯性. 接受全靜脈營養治療 併發症. 營養病人 312 位. 結果. 高血糖 79.8%、中心靜 脈導管相關血流感染 8.7 ‰、肝功能異常 14.5%. Harvey et al. (2014). 重症病人 2400 位. 前瞻性、隨機分 靜脈營養 vs.腸道營. 30 天死亡率. 靜脈營養組 30 天死亡. 派研究. 低血糖發生率. 率 relative risk = .97，. 養. 95% CI [0.86, 1.08]，P = .57、低血糖發生率較 腸道營養組低(3.7% vs. 6.2%，P = .0006) 38.

第三章 研究方法 本章共分為四小節，第一節為研究設計及架構；第二節為研究方法；第三節為研究 變項及定義。 第一節 研究概念架構 本研究架構是依據相關文獻資料，將病人基本屬性、營養狀態指標與全靜脈營養治 療進行多元邏輯斯迴歸分析，探討接受全靜脈營養治療病人發生高鈣血症的相關因素。 詳見圖 1。 病人基本屬性 性別 年齡 糖尿病 高血壓 心臟病 接受血液透析 癌症 疾病嚴重度. 是 否 發 生 高 鈣 血 症. 營養狀態指標 身體質量指數 血清白蛋白(prealbumin) 前白蛋白(albumin) 血中鈣離子濃度 血中磷離子濃度. 全靜脈營養治療 總熱量 鈣離子劑量 磷離子劑量. 圖 1. 研究架構 39.

第二節 研究方法 本研究依研究目的為相關性研究，依資料收集方法與時間為回溯性病歷世代研究。 經醫院人體試驗委員會(Institution Review Board, IRB)同意，編號為 CGH-P103093，方 才開始收集病人資料。收案期間自 2013 年 1 月 1 日至 2014 年 6 月 30 日止，收案條件 為年齡 18 歲以上與所有接受全靜脈營養治療的病人，共 441 人；排除條件為接受全靜 脈營養治療前即高鈣血症者 12 人、接受全靜脈營養治療前未檢測血中鈣離子者 33 人與 接受全靜脈營養治療後未檢測血中鈣離子 46 人，篩選後納入病人共 350 人。 收集病人基本資料並建檔，資料收集包括性別、年齡、糖尿病、高血壓、心臟病、 接受血液透析、癌症、疾病嚴重度(APACHE II)；營養指標包括身體質量指數、接受全 靜脈營養治療前前白蛋白(prealbumin)、白蛋白(albumin)、血中鈣離子濃度與血中磷離 子濃度；以及全靜脈營養治療包括全靜脈營養提供的總熱量、全靜脈營養治療天數、全 靜脈營養提供的鈣離子劑量與磷離子劑量。 資料收集與建檔完成後，以 SAS 9.4 版本統計軟體進行統計分析，再進行研究結果 之探討。研究流程：詳見圖 2。 擬定研究 資料收集與建檔 病人收案 N=441 人. 病人篩選後 N=350 人. 篩檢條件 收案條件 年齡 18 歲以上 所有接受全靜脈營養治療病人 排除條件 接受 TPN 治療前即高鈣血症者 接受 TPN 治療前未檢測血中鈣離子者 接受 TPN 治療後未檢測血中鈣離子者. 資料分析、結果討論. 圖 2. 研究流程 40. 12 人 33 人 46 人.

第三節 研究變項及定義 研究收集之變項除涵蓋病人性別、年齡、過去病史(包括糖尿病、高血壓、心臟病… 等)、身高和體重等基本資料外，尚包括癌症、APACHE II 分數、血液檢驗與營養狀態 等生理檢查值。 一、 名詞定義 (一) 全靜脈營養治療：全靜脈營養治療是提供完整的混合營養素，內容物包括葡 萄糖、胺基酸、脂肪、電解質、維生素、微量元素，經由周邊靜脈或中心靜脈 途徑輸注進入體內，維持身體代謝需求(Koss & Joshi, 2003；Vinnars & Wilmore, 2003)。 (二) 高鈣血症：由 Olympus AU-2700(Tokyo, Japan)自動生化分析儀器檢測，並以 該院檢驗科定義之閾值判定正常與否。血中鈣離子正常值為 8.5~10.0 mg/dL， 高於 10.0 mg/dL 則定義為高鈣血症。 二、 操作型定義 (一) 病人特質 1. 性別：分為女性與男性 2. 年齡：病人入院時電腦提供的年齡資訊。 (二) 依變項定義 1. 高鈣血症：在接受全靜脈營養治療後之常規抽血檢驗值，任何一次血中鈣離 子濃度高於 10.0 mg/dL，則定義為高鈣血症。 (三) 疾病特性與自變項定義 1. 糖尿病：病人的過去病史有或無糖尿病病史。 2. 高血壓：病人的過去病史有或無高血壓病史。 41.

3. 接受血液透析：病歷記載的過去病史有或無接受血液透析病史。 4. 疾病診斷：此次入院診斷與過去病史有或無癌症。 5. 疾病嚴重度：以 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II(APACHE II) 分數乃經急性生理分數、年齡分數與慢性健康分數加總後而得。 6. 身體質量指數(body mass index，BMI)：以病人此次入院時的身高、體重， 依據身體質量指數計算公式而得，身體質量指數=體重/身高(公尺)2。 7. 前白蛋白(prealbumin)：接受靜脈營養治療前與接受治療後每週定期監測前 白蛋白，以檢驗科定義之閾值判定正常與否。 8. 白蛋白(albumin)：接受靜脈營養治療前與接受治療後每週定期監測白蛋白， 以檢驗科定義之閾值判定正常與否。 9. 血中鈣離子：接受靜脈營養治療前與接受治療後每週定期監測血中鈣離子 濃度，以檢驗科定義之閾值判定正常與否。 10. 血中磷離子：接受靜脈營養治療前與接受治療後每週定期監測血中磷離子 濃度，以檢驗科定義之閾值判定正常與否。 11. 全靜脈營養治療熱量：病人實際接受全靜脈營養治療的熱量。 12. 全靜脈營養治療天數：開始接受 TPN 至停用 TPN 治療的總天數。 13. 全靜脈營養鈣離子劑量：實際接受全靜脈營養治療時提供的鈣離子劑量。 14. 全靜脈營養磷離子劑量：實際接受全靜脈營養治療時提供的磷離子劑量。 詳細自變項操作型定義整理如表 4 所示。. 42.

表4. 自變項操作型定義. 變項名稱. 操作型定義. 尺度. 性別. 分為女性與男性. 類別變項. 年齡. 分＜65 歲 與 ≧65 歲. 類別變項. 糖尿病. 過去病史有或無糖尿病. 類別變項. 高血壓. 過去病史有或無高血壓. 類別變項. 接受血液透析. 過去病史有或無接受血液透析. 類別變項. 疾病診斷. 此次入院診斷與過去病史有或無癌症. 類別變項. 疾病嚴重度. APACHE II 分數，分二組：. 類別變項. ＜10 與 ≧10 身體質量指數. 身體質量指數=體重/身高(公尺)2，. (BMI). 分二組：< 18.5 與≧18.5 kg/m2. 前白蛋白. 檢驗科檢驗數值，分三組：. (prealbumin). < 18.0、≧18.0 mg/dL 與未檢測. 白蛋白. 檢驗科檢驗數值，分三組：. (albumin). < 3.5、≧3.5 g/dL 與未檢測. 血中鈣離子. 檢驗科檢驗數值，分二組：. 類別變項. 類別變項. 類別變項. 類別變項. < 8.5 與 8.5 ~ 10.0 血中磷離子. 檢驗科檢驗數值，分三組： < 2.5 與 ≧2.5 與未檢測 43. 類別變項.