國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所碩士論文

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國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所碩士論文

Graduate Institute of Health Care Management

National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis

臺灣地區安寧居家療護利用及其影響因素之研究

A Study on Home Hospice Care Utilization and Related Factors in Taiwan.

研究生：林佳儀撰 Name: Lin, Jia-Yin

指導教授：陳楚杰博士 Advisor: Chen, Chu-Chieh Ph.D.

中華民國一○五年六月

June, 2016

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中文摘要

背景：在臺灣，惡性腫瘤自1982年起已居臺灣地區十大死因之冠，大多癌症病人在末期時能飽受病痛折磨，到了生命臨終前，仍無法獲得良好的生活品質。

目的：本研究旨在探討臺灣地區民眾安寧居家療護利用之現況及影響安寧居家療護病人是否在宅死亡的因素。方法：本研究使用國家衛生研究院發行的全民健康保險研究資料庫之2005年百萬人承保抽樣歸人檔，利用SAS 9.3統計套裝軟體進行資料處理及統計分析，首先使用描述性統計描述臺灣地區2010年至2012年臺灣地區民眾安寧居家療護利用之現況；其次，使用卡方檢定：檢定各自變項與依變項--是否在宅死亡是否相關。最後，以複邏輯斯迴歸探討影響安寧療護病人是否在宅死亡的相關因素。結果：2010年至2012年申請安寧居家療護病人有542位；

平均年齡為70.95歲，以罹患癌症最多(96.49%)，家庭訪視總平均追蹤天數為70.08 天；至2012年底存活人數為54人(9.96％)，死亡人數為488人(90.04%)；在宅死亡為213人(43.65%)，非在宅死亡為275人(56.35%)。複邏輯斯迴歸分析結果顯示，

在醫師訪視次數方面，相較於0次安寧居家療護病人，1次、2次以上病人在宅死亡的機率較高，勝算比分別為3.25及2.28，在住院次數方面，相較於3次以下安寧居家療護病人，住院次數達4-5次、6次以上病人在宅死亡的機率較低，勝算比分別為0.60及0.28。結論：臺灣地區每年申請安寧居家療護病人推估約有4,200位，

所占比例約為43.65%病人在宅死亡；主要影響安寧療護病人是否在宅死亡的顯著因素為醫師訪視次數及住院次數。安寧居家療護病人使用0次醫師訪視次數較1 次的平均追蹤天數低，宜宣導醫師及早訪視安寧居家療護病人，以提昇病人在宅死亡比率。

關鍵字：安寧居家療護、在宅死亡

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英文摘要 Abstract

Background: The malignant tumors ranks the top among the ten leading causes

of death in Taiwan. Most cancer patients who are in the terminal stage suffer from pain and aren’t able to gain the better quality of life.

Objective: To identify the current situation of the utilization of the home

palliative care and the factors for where the home palliative patients die in Taiwan.

Method: The 2005 million-people LHID in the National Health Insurance

database released by the National Health Research Institutes was adopted. The SAS 9.3 statistical package software was employed to carry out data processing and statistical analysis. First, descriptive statistics were used to describe the current situation of the home palliative care utilization of the public in Taiwan from 2010 to 2012. Secondly, the chi-square test was used to examine whether the respective independent variables and dependent variables showed a correlation. Finally, multiple logistic regression analysis was used to explore relevant factors affecting whether home palliative care patients die in their homes.

Results: From 2012 to 2012, 542 people with the average age of 70.95 years old

applied for home palliative care; “patients with cancer” (96.49%) comprised the majority and the average number of days spent on family visit tracking was 70.08 days. As of the end of 2012, the number of survivors accounted for 54 persons (9.96

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％) and the number of deaths accounted for 488 persons (90.04%). Additionally, 213

persons died in their homes (43.65%); 275 persons did not die in their homes (56.35%). The multiple logistic regression analysis results showed that in terms of doctor visit frequency, compared to 0 home palliative care patient visit, the patients visited once, twice, or more had higher chances of dying in their homes, with the odds ratios of 3.25 and 2.28 respectively. In terms of hospitalization frequency, compared to home care palliative patients that had been admitted three times, the patients admitted four to five times, six times, or more had lower chances of dying in their homes, with the odds ratios of 0.60 and 0.28.

Conclusions: In Taiwan, patients applying for home palliative care every year

are estimated at approximately 4,200, of which approximately 43.65% die in their homes. The significant factors affecting whether or not home palliative care patients die in their homes are doctor visit frequency and hospitalization frequency. For home palliative care patient, doctor visit frequency is a primary factor that home palliative care patient visit once compared patients visited zero has lower average number of days to tracking days. Therefore, the way to improve patient mortality ratio in the house is speed up health care visit as soon as possible.

Keywords: Home palliative care, death in homes

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表目錄

表1、研究變項之操作型定義與屬性……….3

表2、臺灣地區安寧居家療護病人基本特性及其醫療利用概況………...…40

表3、存活狀況及死亡地點………...………43

表4、影響臺灣地區安寧居家療護病人是否在宅死亡之相關因素分析…...……46

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圖目錄

圖1、研究對象篩選流程圖………...28

圖2、居家安寧療護之檔案間變項串檔………...29

圖3、研究架構………...………30

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第一章緒論

本章為本研究之緒論，共有三節，第一節為研究背景與動機，第二節為研究之重要性，第三節為研究目的與問題，以下將分別說明之。

第一節研究背景與動機

根據衛生福利部死因統計顯示，惡性腫瘤自1982年起已居臺灣地區十大死因之冠，其死亡率仍有逐年增加之趨勢，由1982年每10萬人口有118人因癌症病逝，逐年上升，至2014年已達每10萬人口有130.2人。癌症標準化發生率受人口老化及生活型態西方化等因素影響，其中，衛生福利部國民健康署(2015a)

年報指出，2004年與2014年我國十大死因之首為惡性腫瘤，2014年國人因惡性腫瘤死亡人數為46,094人，佔當年度總死亡人數之28.3%，粗死亡率為每十萬人

口197.0人，相較2004年上升22.7%。標準化死亡率為每十萬人口130.2人，較

2004年下降8.8％。

大多癌症病人在末期時，因身體的病痛與化學治療得承受巨大的痛苦。然而，

為了能夠延長壽命，病人的家屬往往選擇積極性的急救治療/醫療行為，如呼吸器或是插管等介入性治療來持續病人的生命徵象。對病人來說，這亦是另一種折磨與痛苦並存的開始。對於那些疾病無法治癒的臨終病人，使用高科技的醫藥、

機器、管線拖延死期，可以說是相當不人道的「歹死」過程(趙可式，1997)。

這樣的結果自然引發了人類的反思，進而思考積極治療之必要性，安寧療護的觀念因而開始萌芽。安寧療護起初主要目的為提昇癌症末期病人醫療照護品質，

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不再盲目地只求「救活」，而是真正讓病人獲得人性化的照顧，在臨終前能不受任何侵入性治療，提供末期臨終病人最人性化的醫療，妥善「顧死」，維護善終

的全人醫療。近代的安寧療護始於西元1967年，是由一位英國女士-桑德絲

（Cicely Saunders）創始的，並於同年間創立第一所安寧療護的專門醫院(St.

Christopher’s Hospice)，主要照顧對象為癌症末期的臨終病人（趙可式，2015），

正式開啟安寧療護之序幕。

臺灣安寧療護服務模式目前分為三種：住院安寧療護、安寧居家療護、安寧共同照護。安寧居家療護最主要提供臨終病人和家屬能選擇在宅死亡，研究指出，

在宅死亡的益處包括：「能獲得身體與情緒上的舒適感」、「家象徵安全以及歸屬感」、「能保持自主隱私正常」及「死前最後的時光能與家人共享」等(Higginson

& Sen-Gupta, 2000; Teno et al.2004; Tang, S. T., & McCorkle, R, 2001)。

然而，在臺灣，受到社會文化等其他因素影響，安寧療護的推行並不順利，

多數民眾對於接受安寧療護的意願並不高，可能原因包含政府未能廣為宣導、保守的社會觀念、全民健康保險給付制度、醫護人員與患者討論安寧緩和照護的壓力以及孝道等因素，導致安寧照護的使用率仍不普及。

國內過去有關安寧療護的研究中，以論述性研究為居多，主要以簡介安寧療

護、發展源起、現況為居多（胡文郁、張媚，2015；徐姿婷等人，2009；翁瑞萱、

徐愫萱、施至遠、黃勝堅，2015；陳榮基，2004；陳榮基，2015；趙可式，2015；

賴永亮，2004），其次以臨床實務研究或護理人員照護癌末病人之護理經驗的個

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案報告，包含藉由個案資料、深入觀察、會談及身體評估等技巧，整理分析個案的末期症狀，以及如何協助解緩各種症狀及緩解家屬的哀傷情緒（蔡兆勳等人，

2001）。在量性研究中，主要研究對象較多為癌症病人，其探討病人對於接受全

民健康保險安寧療護的利用度、費用及基本特性（劉嘉年、楊銘欽，2007）；從安寧共照轉介安寧居家療護之病人，其瞭解安寧居家病人之服務現況及影響安寧居家病人醫療服務利用之相關因素（陳習薇，2014）；亦有為以全民健康保險研究資料庫探討安寧天數對末期病人醫療資源耗用的影響（陳雪姝、謝秋萍、李幸諭、蔡瓊玉、李哲瑋，2015），綜合以上述，我國針對安寧療護之研究以論述性研究為大宗，量性研究多半主要探討末期病人使用醫療資源耗用之狀況，鑑於我國以全民健康保險研究資料庫探討安寧居家療護現況及影響安寧居家療護病人是否在宅死亡之因素的文獻非常有限，因此，本研究將探討臺灣民眾安寧居家療護利用的情形，及影響安寧居家療護病人是否在宅死亡之因素。

第二節研究之重要性

本研究使用國家衛生研究院發行的全民健康保險研究資料庫之2005年百萬人承保抽樣歸人檔，探討臺灣地區民眾安寧居家療護利用的情形及影響安寧居家療護病人是否在宅死亡的因素，以彌補臺灣地區對於安寧居家療護在學術研究上之不足，亦可提供給醫療管理者及衛生政策制定者以病人為中心的感動式服務，

期能提昇末期病人的善終照護品質。

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第三節研究目的與研究問題

本研究的研究目的在於利用「全民健康保險研究資料庫」，探討臺灣地區民

眾2010年至2012年安寧居家療護利用的情形及影響安寧居家療護病人是否在宅死亡因素。

一、研究目的

（一）探討臺灣地區民眾安寧居家療護利用之現況。

（二）探討影響安寧居家療護病人是否在宅死亡的因素。

二、研究問題

（一）臺灣地區民眾安寧居家療護利用之現況為何？

（二）影響安寧居家療護病人是否在宅死亡的因素為何？

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第二章文獻探討

本章共有四節，第一節為安寧療護的定義；第二節為寧療護歷史的起源及發展；第三節為臺灣安寧療護的發展歷程；第四節為安寧療護服務模式；第五節為國內外相關的實證研究；第六節探討響病人使用安寧居家療護的因素。

第一節安寧療護的定義

安寧療護相關之名詞有安寧療護、緩和醫療及安寧緩和療護。Sheehan and

Forman於1996年表示安寧療護是為緩和療護的一部份，主要是在病人家中或機

構中對象是生命期預期少於六個月的癌症末期或其他不可治癒疾病的病人照護，

重點在照護(caring)而非治癒(curing)，用以緩解病人各種身體、心理、靈性及社會之痛苦，與傳統以延長病人末期生命為主要目標的急性照護大不相同（臺灣安寧緩和醫學學會，2007；楊克平等人，2009）；World Health Organization(2009) 的定義：「緩和療護」（palliative care）是藉由完善的評估，預防及緩解身、心、

靈及社會之相關痛苦，協助生命受到疾病威脅的病人與家屬，增進其生活品質；

「安寧療護」(hospice care)屬於緩和療護的一部份，這兩個名詞的定義與服務內容相似，許多國家將其統稱為「安寧緩和療護」（hospice palliative care）（朱育增、

吳肖琪，2009）。

根據我國安寧緩和醫療條例第三條對安寧緩和療護的定義，為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術(無名氏，

2001)；其定義主要是針對面臨生命受威脅病人與家屬的照顧方式，其目標是藉

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由早期偵測及評估，治療疼痛及其他身、心、靈之問題，達到提昇生活品質的目

標(王英偉，2002)，以及為醫療團隊提供臨終病人及家屬緩和性及支持性的照護，

透過身心靈的照顧，陪伴病人及家屬度過人生最艱難的一段旅程（蔡麗雲、賴允亮，2008）。結合醫療、護理、身心靈及社會照顧，讓癌末病人能減輕痛苦有尊嚴的死亡（趙可式，1999）。

安寧療護對於末期的病人提出五全的照護概念，包括全人、全程、全家、全隊及全社區的照顧理念。全人：針對末期病人的身、心、靈、社會的完整照顧；

全程：病人從生病接受安寧療護照護，一直到病人死亡後家屬的悲傷諮詢；全家：

對於家屬跟病人同為照護的重點對象，家屬在照顧病人中，可能須面臨許多重大的抉擇，以及歷經難以言語的悲傷反應，針對家屬的特別照護，也是讓病人可以得到完善終點的方法之ㄧ；全隊：結合安寧療護的醫師、護理人員、心理諮商師、

社工師、宗教師或志工等，一起共同照護病人及家屬；全社區照顧：讓社區中的居民也能參與照護角色，接受病人回到社區懷抱，體諒家屬的處境及心理反應（石世明，2004）。

第二節安寧療護歷史起源及發展

安寧療護的觀念在一般民眾認知中，時常聯想成「安樂死」。且常誤認為一旦接受「安寧療護」後，就與等死、與放棄治療畫上等號，但實際瞭解安寧療護之後就能發現，它與「安樂死」是截然不同的概念。安寧療護又稱「自然死」，於「安寧緩和醫療條例」中所提到的「自然死」觀念，是能免除病人的痛苦，而

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「安樂死」是以加工的方式提早結束病人的生命，這兩者是完全不同的。對於臨終前的癌末病人而言，生活品質的提昇可能優於生命的延長（衛生福利部，

2013）。

安寧療護具高人性化的照顧模式，是為社會文化中重視病人權益及個人價值的一種覺醒，而死亡不應被視為是人生的終結，而要採取另一種積極看法，把死亡當成圓滿生命意義的重要環節。安寧緩和醫療制度的建立，除了嘉惠癌末病人及其家屬外，更重要的是代表人類對生命的看法正在改變。在愈來愈多人有此理念，醫師更要提供病人正確的資訊，使患者有機會理解自己可為自己的生命做什麼選擇（衛生福利部，2013）。

從尊重病人的角度看來，病人有選擇醫療方式的權利，因此，尊重病人自主之意願選擇放棄積極性的侵入性治療，安祥往生，正符合醫學倫理的行善、無傷

害及病人自主等三大原則（衛生福利部，2013）。Temel(2010)的研究將151位已轉移非小細胞肺癌的病人隨機分派成兩組，一組接受標準的癌症治療，另一組接受安寧療護，研究結果發現，接受安寧療護比接受標準癌症治療的病人存活期較長，且生活品質較良好，憂鬱症狀較鮮少。

一、歷史起源

Hospice一字為臨終關懷照護，最早起源於12世紀天主徒朝聖的「驛站」。

由於當時的教徒至耶路撒冷朝聖的交通不便，時常在途中挨餓或罹患疾病等狀況。

為了改善此狀況，教會的神父、修士、修女便在朝聖途中設立「驛站」，提供朝

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聖者簡單的食物與醫療服務（Doyle, Hanks, & MacDonald, 1999; Howarth &

Leamam, 2001; Kastenbaun, 2001）。此時的Hospice為「招待所」之意，作為接待長途跋涉之朝聖者的中途休息驛站（趙可式，2000）。於十七世紀時，法國僧侶

(St. Vincent de Paul)設立慈惠姐妹團(Sisters of Charity)提供病人、貧民、孤兒及臨終者之照護服務（鍾昌宏，1997）。十八世紀，Baron Von Stein與Fliedner創立

Kaisers-werth，成立第一所新教安寧院，並開始有專業護士照護（鍾昌宏，1997；

楊克平等人，2009）。十九世紀，Hospice這個字成為貧病及瀕死者的收容院之意。

於1879年時都柏林的一位修女Mary Aitkenhead創立一所Hospice，主要為癌末病人的療養院。20世紀初於1905年在英國倫敦由仁愛會修女創辦了「聖若瑟安寧院（St. Joseph’s Hospice）」，是第一所以醫院性質成立的療養機構，專為癌末病人提供臨終照護（Doyle, et al., 1999; Howarth & Leamam, 2001; Kastenbaun,

2001）。

二、近代發展

英國桑德絲女士為（Cicely Saunders）現代安寧療護創始者，其於1950年成為「聖若瑟安寧院」的護理師，為了能更瞭解癌末病人所需要的專業照護，於是

重返校園修得醫學與社工學分，並於1967年時，以醫師、護理師及社工師的身分，於倫敦郊區創建現在第一所安寧療護的專門醫院(St. Christopher’s Hospice)

（趙可式，2015）。

美國的安寧療護發展始於1974年，先驅者為美國安寧發展之母Florence

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Wald，其在接受桑德絲女士的啟蒙下，逐漸對安寧療護產生興趣，並於Branford 創立美國第一家安寧住院機構，提供院內照護及居家合併照護等服務，為美國的安寧療護開啟了新的篇章（Adams et al., 2007; Abu-Saad, 2001; Emanuel & Librach,

2007; Zerwekh, 2006）。

在亞洲，日本為第一個引進安寧療護的國家，其安寧照護觀念源自於美國。

日本第一個緩和照護計畫在1973年(昭和48年)始於淀川基督教醫院(Yodogawa

Christian Hospital)，當時日本政府制定了「老人保健法」，日本國民受惠於健康

保險的制度因而得以享受費用低廉卻具高品質的醫療服務(林益卿、盧建中、林

盈利、徐慧娟、楊佩玉，2011)。1981年起，日本開始實施安寧療護運動（hospice

movement）（趙可式，2007）。第一間安寧緩和照護病房建立於聖隸醫院(Seirei

Hospital)，讓日本成為亞洲第一個擁有安寧療護醫院的國家(林益卿等人，2011)。

在聖隸醫院成立之前，日本是以分散式的方式收容癌症末期病人，由於缺乏安寧療護經驗的專業醫師與護理人員，導致安寧療護的推廣在日本仍無未完全普及。

直到1981年，安寧病房正式運作，此時的日本醫療才正式脫離過往的「細分科別、不分病程、僅僅救急救命」的模式，改由安寧醫院末期醫療的專門醫師擔任，

並創建了TCU「Terminal Care Unit」專門醫院，由「具有豐富癌症治療經驗」的醫師提供服務，至1993年則開始提供愛滋病人獨立式的安寧機構-Peace House Hospice(寧靜的家庭式安寧)(吳美綸，1997；Eguchi, 2010; Fukushima, 2008; Glass, Chen, Hwang, Ono, & Nahapetyan, 2010; Yamagishi, 2008)。

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英國於1988年正式將緩和醫學(Palliative medicine)納入專科領域，並將安寧照護運動（hospice movement）由歐洲推向美洲各國（楊克平，2009；Abu-Saad,

2001）。

臺灣安寧療護最早稱之為「臨終關懷」和「安寧照顧」，衛生福利部(原名衛

生署)希望能藉由「醫療」和「護理」的方式，讓末期病人得到「安寧」(許禮安，

2014)。臺灣安寧緩和療護起源於1983年由基督教馬偕醫院鍾昌宏醫師引進（鍾

昌宏，1983），同年7月成立第一家以安寧居家療護之服務，為財團法人天主教康泰醫療教育基金會設立；1990年2月於臺北馬偕醫院淡水分院成立臺灣第一家安寧住院病房；1994年3月於耕莘醫院成立為臺灣第二家擁有安寧住院病房之醫院；1995年6月於台大醫院也首創以國立醫學中心型態之安寧病房，開啟國內安寧緩和療護的發展（吳風鈴、陳慶餘、謝博生，2011; 趙可式，2007）；

1997年7月北榮民總醫院首次創立榮民醫療系統中的安寧療護（趙可式，2007）。從此安寧緩和療護運動逐漸在臺灣慢慢興起。

第三節臺灣安寧療護的發展歷程

安寧緩和療護主要為減輕或免除末期病人之生理、心理之痛苦，施予緩解性、

支持性之醫療照護，以增進其生活品質。臺灣安寧療護創立至今，在許多專家共同努力之下，「臨終照顧品質」位居全球第十四名，也是全亞洲第一名（國民健康署，2015a；Economist Intelligence Unit, 2010）。比起其他國家，我國早期的安寧療護發展速度雖較為緩慢，但因為受到民眾重視及政府政策的主導，漸漸開枝

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散葉(趙可式，2007a)。

衛生福利部自1995年起推動安寧療護，並於1995年成立「安寧療護推動小組」，中央全民健康保險局（現更名為中央全民健康保險署）在1996年7月1 日將「安寧居家療護」納入全民健康保險給付試辦計畫，主要目的為讓癌症末期病人能提昇醫療照護品質。臺灣正式的安寧療護服務是從安寧居家療護開始，比

安寧住院療護(病房)試辦計畫還早四年，並於2000年辦理「安寧療護納入健保整合試辦計畫」，同年也開始支付安寧住院療護，初期以癌症末期病人及漸凍人

為收案對象，也在同年的5月23日終於三讀通過「安寧緩和醫療條例（Natural

Death Act）」，同年的6月7日正式實施「安寧緩和醫療條例」，民眾可自行簽署

「安寧緩和醫療意願書」，或由一位家屬代表簽署此同意書，能在罹患末期疾病臨終時，可以不予心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation, CPR）侵入性治療

等（朱裕增、吳肖琪，2009；姚建安，2005）。2002年11月23日第一次修法，

確定自己簽署「意願書」者，萬一被CPR無效，可以撤除該無效之心肺復甦術

（即可以拔管）。2011年1月10日第二次修法，自己未簽署意願書者，萬一實施CPR無效後，須經由家屬四代同堂簽署「撤除心肺復甦術同意書」並經醫院醫學倫理委員會審查同意後，可以撤除所有CPR措施（即拔管），但是實施時困難重重。在楊玉欣立法委員及其夫婿台大哲學系孫效智教授的積極推動下，終於

2013年1月9日第三度修法完成，自己簽署「撤除維生醫療意願書」或一位家屬代表簽署「撤除維生醫療同意書」，就可撤除無效之維生醫療措施（即可以拔

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管）。沒有家屬者，主治醫師可經安寧照會依病人最大利益開立「撤除維生醫療醫囑」執行。至此「安寧緩和醫療條例」已經相當完備的保障國民安享有尊嚴的善終的權利（陳榮基，2015）。臺灣為亞洲第一個完成自然死法案立法的國家。

另為提供非安寧病房癌症病人所需安寧療護服務，使醫師對無法治癒之末期病人，

得在尊重其意願之情形下，不施予積極性之治療或急救，僅提供減輕或免除其痛苦之緩解性、支持性醫療照護措施（衛生福利部，2015；國民健康署，2015a）。

2005年實施「安寧共同照護」計畫，此計畫是藉由安寧共同照護團隊，為了促進各科醫療團隊與安寧療護團隊之間的合作，提供住在各科的癌末病人安寧服務，使病人不需離開原醫療團隊便能即可獲得安寧服務(許禮安，2014)。2006年

1月1日安寧居家及住院均正式納入健保給付。開始以癌症病人為給付對象，逐漸加入運動神經元萎縮病（漸凍人）及愛滋病病人，而於2009年9月1日公告新增八類非癌末病人皆可入住健保安寧病房及得到居家安寧照護服務，終於將所有重大器官衰竭的末期病人皆納入健保給付，使臨終病人的照護更臻妥善。於2009年9 月公告安寧療護正式納入健保體制，但僅有安寧住院療護(安寧病房)與安寧居家療護為正式服務項目，安寧共同照護從國民健康局轉至健保局管轄，目前還是屬於試辦計畫中(許禮安，2014)。2012年新北市政府率先舉辦社區安寧緩和醫療服務，進行醫療人員的教育訓練，並且爭取健保的給付(臺灣安寧緩和醫學學會，

2014)。全民健康保險於2014年開始給付社區安寧照護 (翁瑞萱等人，2015)。

我國自2006年起針對醫療機構及民眾辦理安寧緩和醫療意願宣導、推動及

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註記健保IC卡計畫，至2014年止，有274,371位民眾簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇」意願書，並已註記於健保IC卡上，表示我國辦理安寧療護緩和醫療意願宣導與推動，能深入民眾內心，使民眾能接受安寧療護。

截至2014年止，我國約有2萬名癌症病人接受安寧療護。利用死亡檔與健保申報資料分析國內癌症病人死亡前1年安寧療護利用情形（含安寧住院、安寧居家與安寧共同照護服務），已由2000年7.4％，至2012年提昇為50.6％（衛生福利部，2015；國民健康署，2015a）。

截至2016年2月底，我國有53家醫院提供安寧住院病房；安寧居家療護共有83家；於2011年4月起試辦安寧共同照護服務，病人不必離開原醫療團隊，

由安寧照護團隊主動至各科提供末期病人安寧服務。至2016年2月止，已有133 家機構提供安寧共同照護服務，有120家醫院申辦社區安寧照護（中央健康保險署，2016）。

第四節安寧療護服務模式

臺灣安寧療護服務模式目前分為三種：住院安寧療護、安寧居家療護、安寧共同照護。

臺灣安寧療護所收案的條件為，醫師診斷或轉介之末期癌症病人或不接受呼吸器處理之末期運動神經元疾病人者，因疾病已無法勝任日常工作或八類非癌末病人經醫師專業診斷符合入住安寧療護病房之重症末期患者納入服務對象範圍，

包括「老年期及初老期器質性精神病態」、「其他大腦變質」、「心臟衰竭」、「慢性

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氣道阻塞，他處未歸類者」、「肺部其他疾病」、「慢性肝病及肝硬化」、「急性腎衰竭，未明示者」及「慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者」等病人；目前病情不需住院治療，但有下列服務項目之需求，而需安寧居家療護，經簽署選擇安寧緩和醫療意願書或不施行心肺復甦術同意書者。

ㄧ、住院安寧療護

住院安寧療護主要為醫院提供正式療護常見的場所，其功能為症狀控制。末期病人因為疼痛不適或其他症狀需要加以緩解與照顧，且當家中無人能提供照顧或住家環境無法讓病人好好養病，而選擇能提供人性化照顧的安寧病房，且能協助病人於臨終時，讓病人安然離世。安寧病房經過衛生署評核後，人員訓練素質和儀器設置較為完整之病房，運用多項人性化的空間設施以照護末期病人，及以跨領域醫療團隊的模式處理其生理、心理、社會和靈性等問題，比較傾向急性或複雜性的照護處置，優點是人員和設施資源充沛，缺點是病床數目有限，會有入、

出院及候床的壓力(姚建安、謝於真、陳恆順，2011)。

二、安寧居家療護

住院安寧療護雖然可以由團醫護隊提供完善的照護，但當病人病情控制獲得許可時，多數病人希望能回到家中，就安寧緩和療護的理念而言，病人在家中必然是比在病房來得舒適安然，且更能貫徹安寧緩和療護的理念(蔡麗雲等人，

2012)。由安寧居家醫師、護理師訪視，能帶給家屬與病人專業的醫療評估與基本的醫療服務，服務的內容多元化、個人化、且能將醫療帶進社區、居家，節省

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(23)

病人及家屬來回醫院奔波的花費與心力，所以安寧居家照護可於病人家中提供病人舒適需求與家屬支持性需求，亦能降低家屬醫療的開銷，減少醫療的浪費(黃珊珊，2009)。

全民健康保險局公告安寧居家療護服務項目為：症狀控制：含疼痛、呼吸困難、噁心、嘔吐、腸阻塞腹脹、意識混亂等癌症末期症狀之適當處置。病人之身體照護：含止痛藥、尿管、胃管、氣切管或其它留置之定期更換。指導並協助家屬照顧及護理病人的技巧，包含褥瘡傷口換藥、留置管、造瘻口、人工血管護理、

口腔護理、灌食調理進食、洗頭、洗澡、會陰沖洗、灌腸、更換尿袋、抽痰、淋巴水腫及皮膚按摩、肢體活動、翻身擺位及避免壓瘡；並指導家屬照顧個案維持日常生活功能所需知識技能及家庭安全設備。病人與家屬心理諮商與照護；病人與家屬靈性宗教之照護；善終準備；病人善終後家屬哀傷輔導及後續追蹤；代取藥、代採檢體及送檢；當病人需入院接受照護時，主動提供轉介協助及安排住院療護後送服務。

健保署主任秘書蔡淑鈴表示，臺灣進入高齡化社會，多數長者希望在地老化，

返家善終，安寧療護界也積極推動社區化，促使健保署思考，安寧照顧不應再侷限在醫院和病房內，應直接由社區提供服務，因此邀集專業團體召開多次會議，

在現行安寧居家療護服務（簡稱甲類），再增列社區化安寧居家療護（乙類）給付（安寧基金會，2014）。

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(24)

三、安寧共同照護

「安寧共同照護」的定義即是由原照護病人之醫療團隊與安寧共同照護醫療團隊共同為病人的需求給予適宜的安寧照護服務，使病人在非安寧病房中，也能接受安寧療護的服務。全民健康保險局公告安寧共同照護服務項目為：症狀控制：

疼痛、呼吸困難、噁心、嘔吐、腹脹便秘、意識混亂、虛弱、肌肉痙攣等常見末期症狀之適當藥物處置之建議；其他療護處置及病人身體照護：病人四肢按摩、

傷口換藥、翻身擺位、及身體清潔；協助病人及家屬心理社會靈性需求之照護及轉介、協助病人及家屬病情認知及重要療護模式之決策，含病情告知之技巧、

DNR簽署決策、管路置入、營養與水分之取捨、及善終與出院準備等；及促進病人或家屬彼此間的溝通及與醫療團隊間的溝通。

第五節國內外安寧療護相關的實證研究

本節主要描述國內外安寧療護相關的實證研究，說明如下：

ㄧ、國外相關的實證研究

Jocham et al. (2009)在德國的某綜合醫院內的癌症照護單位及南部10個安寧居家單位，採分層隨機取樣針對接受緩和醫療的癌末病人共121位，以問卷調查方式進行，此研究目的為評估歐洲組織所研發的European Organisation for

Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) 來測量癌末病人生活品質的適用性，研究結果顯示，經由此量表來測量接受緩和醫療的病人其在功能狀態上及症狀上皆有明顯的品質改善。

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(25)

Singh et al. (2009)以印度新德里接受免費的安寧居家服務計畫的100位癌末病人為研究對象，以functional assessment of chronic illness therapy ( FACIT)來評估接受安寧緩和醫療的癌末病人日常功能之狀態(Karnofsky’s performance status,

KPS)及疼痛指數的相關性，研究結果顯示，生活品質和日常功能狀態成正相關，

疼痛與生活品質呈負相關。

Fernandes et al. (2010)針對亞洲及太平洋群島移民美國之移民人口並具有社會保險且接受安寧居家之病人共91人為研究對象，以問卷調查方式進行前瞻性的研究，研究結果顯示，接受安寧居家的病人，未利用急診的比率由48%提昇到

74%(p=.002)，不做心肺復甦術急救的比率增加、住院機率減少、預立醫療自主計畫比率提昇、社區資源的利用增加；在居家時的滿意度高過住院時的滿意度。

Hanratty, Burstrom, Walander and Whitehead. (2007)在瑞典醫院研究報告中發現，病人的性別、收入、教育程度、出生地與在宅死亡無顯著相關，而緩和醫療的介入及高度社會支持度與在宅死亡有顯著相關；社會經濟狀況較好與突然病情惡化，於院內死亡比例較高（Gu et al. 2007）。

二、國內相關的實證研究

劉嘉年與楊銘欽（2007）以2001-2004年符合癌症診斷且曾經接受過健保安寧療護服務(包含安寧住院療護或安寧居家療護)者為研究對象，探討臺灣癌末病人對健保安寧療護的利用度、費用以及使用者特性，研究結果顯示，臺灣癌症病人每年使用居家、住院安寧療護或兩者皆使用的人數，自2001年的4,633人逐年

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(26)

增加為2004年的6,426人，佔各年因癌症死亡人數的14.0%-17.7%之間，健保給付安寧療護服務的總費用，自2001年的2.14億逐年增加到2004年的2.83億，並以支付住院安寧療護為主佔89.2%-94.0%。在安寧住院療護方面，平均每人次的住院天數為11.0-12.7天之間。在安寧居家療護方面，平均每人每年使用2.2-2.6次安寧居家療護門診。分析2004年癌症病人使用安寧療護整體的人口特性，以及利用度與費用的結果，無論安寧居家或是安寧住院療護，六成以上的服務由大於65歲的

老年癌症患者所使用，0-19歲癌症患者使用比率甚低僅為0.1%，此一利用率與癌症死亡人數的年齡分配比率一致。其中無論人數、門診或住院次數都以75歲以上老人所佔比率最高，其次是45-64歲中年組、以及65-74歲年輕老人。加入性別因素後，在住院安寧療護與總費用方面，各年齡層男性皆略高於女性，並以75歲以上男性老人所佔比率最高(住院人數為21.4%、住院天數佔20.2%、總費用佔20.7%)；

其次是45-64歲中年男性，但若以平均每人使用安寧療護的費用來看，20-44歲青壯年組的平均費用最高，其次是45-64歲中年組、75歲以上老人組，以及65-74歲年輕老人組，而各年齡層之女性的平均費用皆較男性為高。在癌症病人尋求安寧療護的醫療院所層級分布方面，醫學中心與區域醫院是癌症病人主要的求醫場所，

有一半的患者是到醫學中心求助(51.0%)，醫學中心與區域醫院合計的門診與住院人次分佔總人次的70.5%與92.3%，而基層院所則在居家安寧療護方面提供較多服務，佔門診人次的21.1%。

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(27)

Yao et al.(2007)研究結果顯示，針對臺灣374位癌症臨終病人中，選擇在醫院死亡為307位，在宅死亡為67位，其中年齡大於65歲者，反而選擇在宅死亡佔61.2%，

凸顯臺灣老年人仍趨向落葉歸根的理念。

朱思盈、林明慧、陳曾基、黃信彰（2008）研究結果顯示，1981年起至2004 年止在宅死亡為1,546,194人（佔59.0%），在醫院或診所死亡者為854,336人

（32.6%），在其他地點死亡者為219,754人（8.4%）。女性在宅死亡比率明顯高於男性( 67.7% vs. 53.6%）。「已婚」、「離婚」及「配偶死亡」者在宅死亡比率分別為61.5%、38.5%及75.7%，明顯高於「未婚」者的28.0%。在宅死亡之比率隨死亡時的年齡增加呈逐漸增加趨勢（小於1歲組為25.1%，大於90歲組為

77.0%）。此外，在宅死亡比率於近年呈現逐年遞減（1981年: 60.1% vs. 2004年:

54.8%）。死亡者戶籍位於都會區的在宅死亡年平均率也較低（台北市34.6% vs. 雲

林縣76.0%）。主要死因為「支氣管炎、肺氣腫及氣喘」的住民在宅死亡比率最高（76.2%）。影響臺灣地區住民死亡地點之因素，包括性別、死亡年齡、婚姻狀況、戶籍、死亡年代及主要死因診斷等。

李隆軍、胡中傑、黃曉峰、林鉅勝、張瑛瑛（2011）以台中某醫學中心結案之301位安寧居家病人為研究對象，瞭解其常見症狀及對護理照顧的需求項目，

結果顯示，安寧居家照顧常見的症狀以疼痛、水腫、便秘等最需要醫護人員協助處理，護理服務以口腔護理、傷口護理及會陰沖洗為多。

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(28)

陳習薇（2014）以某癌症專科醫院2009年至2012年安寧居家病人為研究為象，

探討影響安寧居家病人醫療服務利用之相關因素，研究結果發現，以女性、已婚者，教育程度以小學（含）以下者為最多；有61.3%之病人的經濟狀況屬於尚可程度；消化系統之癌症(包含結腸直腸癌、肝癌及胃癌在內)大於呼吸系統及其他系統之癌症，安寧居家病人管案時間平均為55天，居家訪視中最常見的症狀照護為疼痛。在安寧居家病人醫療服務利用方面；平均每人訪視次數為4.29次，再住院次數為0.97次，返急診次數為0.94次。

綜合上述，病人於臨終前若能提早接受安寧療護的善終照顧，協助家屬選擇在宅死亡，可以幫助病人達到回家壽終的願望。

第六節影響病人死亡地點的因素

彭仁奎與洪壽宏(2011)研究指出，在宅死亡主要是在沒有過度給予維生醫療的情況下，讓病人在自己熟悉的環境及親人陪伴下，安祥的走完生命中最後的路程。為了完成病人心願，安寧照顧團隊成員應進入社區，加上相關的配套措施，

以強化醫療照護及提高生活品質，而完成病人在家中壽終正寢的心願。

根據國內外文獻顯示，病人最後死亡地點與生命末期前的臨終照護品質息息

相關(朱思盈等人，2008；Higginson & Sen-Gupta, 2000; Tang & McCorkle, 2001)。

依據我國傳統文化中，民眾比較傾向在宅死亡，正好與癌末病人的偏好一致，但

Wright. et al. (2010)研究指出，大多數的癌症病人卻於院內死亡（59.11%-65.40%）。

許多研究發現，大多數的癌症病人皆期望能在宅死亡，但事實上病人期望與最後

20

(29)

實際死亡的地點時常不一致(Tang, Liu, Lai, & McCorkle, 2005; Tang & McCorkle,

2003)。

研究指出，臨終病人和家屬選擇在宅死亡的益處包括：「能獲得身體與情緒上的舒適感」、「家象徵安全以及歸屬感」、「能保持自主隱私正常」及「死前最後的時光能與家人共享」等(Higginson & Sen-Gupta, 2000; Teno et al.2004; Tang,

S. T., & McCorkle, R, 2001)。

中國人對在宅死亡有特殊意涵，臺灣傳統民間習俗篤信應該需在正廳神明祖先保佑下嚥下最後一口氣，謂之壽終正寢(Tang, S. T., 2000)；而在宅死亡能保有自主隱私，也能在親人陪伴下走完人生道路，讓病人比較不孤單，且家屬哀傷程度也較低(Mc Whinney, Bass, & Orr, 1995)。

在Tang et al. (2009)研究中發現，於生命末期的最後三天中轉介到安寧療護為（16.77%-18.73%）此比率高於先前研究(13.8%-17.0%)( Earle, et al., 2004)。

回顧國內外文獻資料，影響病人死亡地點的因素，包括性別、年齡、婚姻狀況、戶籍地、死亡年代、主要死因診斷、教育程度、家庭支持狀況及個人及社會變項、地區及文化民族性的差異以及安寧居家照護服務的提供等，分別說明如下：

一、性別

就性別而言，於朱思盈等人(2008)研究指出，女性在宅死亡的比例高於男性 (67.7% vs 53.6%)，可能是因女性與家庭關係緊密，在病況不佳時，較會考慮回

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(30)

家過世。而其他文獻指出，男性與在宅死亡死亡較有相關(Fukui, Fukui, &

Kawagoe, 2004; Higginson, Jarman, & Astin, 1999; Tolle Rosenfeld & Tilden, 1999)。

二、年齡

就年齡層別而言，許多研究指出，年紀越大，在宅死亡的勝算比越高 (朱思盈等人，2008；Fukui, Fukui, & Kawagoe, 2004; Higginson, Jarman, & Astin, 1999;

Tolle Rosenfeld & Tilden, 1999) ，而年齡愈輕者在宅死亡比率愈低，可能原因除了年輕族群主要死因多為事故傷害、自殺等外，為試圖搶救年輕生命盡可能的在醫療院所奮戰到最後一刻，亦一定程度減少了這群病人在在宅過世的機會。在臺灣，愈年長的死亡者可能因擁有較充足的家庭成員提供居家照護等資源支持，或較常因民俗觀念而選擇彌留狀況返家，至在宅死亡比率較高（朱思盈等人，

2008）。

三、婚姻狀況

就婚姻狀況而言，朱思盈等人(2008)研究指出，未婚者在宅死亡比例只有28%，

已婚、離婚及配偶已亡者在宅死亡的比例分別為61.5%、38.5%，及75.7%，明顯高於未婚者，未婚在宅死亡較低的原因，可能與年輕族群較常為未婚狀況有關；

其次，離婚在宅死亡比率亦偏低，可能的原因為，離婚者自家庭能獲得的照顧資源較少。再者，配偶已亡者在自宅死亡比率最高（71.4%），推因此族群有較多的女性年長者之故。

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(31)

其他國外文獻也指出，婚姻狀況為影響在宅死亡的因素之一(Fukui, Fukui, &

Kawagoe, 2004; Higginson, Jarman, & Astin, 1999; Tolle Rosenfeld & Tilden, 1999；)。

四、戶籍地

就戶籍地而言，朱思盈等人(2008)研究指出，隨著戶籍鄉鎮不同，在宅死亡比率也不同。戶籍地為都會地區，其歷年平均在宅死亡比率愈低。都會地區的人口結構導致忙碌上班族無暇提供末期慢性病及其他臨終病人舒適的居家照護人力資源之外，其他可能主要影響因素例如：都會地區的居家空間狹隘、健保住院及居家照護的懸殊給付、只有上班時間才提供居家照護的服務。

五、死亡年代

就死亡年代而言，朱思盈等人(2008)研究指出，在宅死亡比率亦隨年代呈現趨勢變化，自1981年至2004年間，全臺平均在宅死亡比率在近年呈現逐年遞減趨

勢。1987年與2004年比較，於這期間在宅死亡比率呈負向減少的鄉鎮共有19縣市，

僅有4縣市宅死亡的比率增加，分別為花蓮縣、台東縣、南投縣及嘉義縣。戶籍及死亡年代有明顯關連。研究期間在宅死亡之比率，自1981年後明顯呈現逐年遞減趨勢，且此減少趨勢似乎並未受到1986年行政院衛生署開始推動的居家照護服務及1995年全面開辦的全民健保居家照護計畫所影響。

六、主要死因診斷

就主要死因診斷而言，於朱思盈等人(2008)研究指出，為「支氣管炎、肺氣

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(32)

腫及氣喘」，在自宅死亡比例最高（76.2%），其次則為高血壓性疾病（73.1%）、

胃及十二指腸之潰瘍（67.2%）、腦血管疾病（68.8%）、糖尿病（66.9%）及心臟疾病（66.8%）。主要死因為「事故傷害」，在自宅死亡比率最低。大多屬於慢性疾病。由於這些慢性疾病的流行病學分佈正為中老年族群，可能與隨年齡增長在自宅死亡比率增加有關。主要死因為「事故傷害」，可能與近年來大量的交通及公共安全事故有關。自殺者在自宅死亡比率只有48.5%，臆測與自殺者選擇死亡的方式和不願獲救的心理因素有關。

七、教育程度

國外文獻指出，教育程度為影響在宅死亡的因素之一(Fukui, Fukui, &

Kawagoe, 2004; Higginson, Jarman, & Astin, 1999; Tolle Rosenfeld & Tilden, 1999) 八、家庭支持狀況及個人及社會變項

國外文獻指出，家庭支持狀況等個人及社會變項為影響在宅死亡的因素之一

(Fukui, Fukui, & Kawagoe, 2004; Higginson, Jarman, & Astin, 1999; Tolle Rosenfeld

& Tilden, 1999)。

九、地區及文化民族性的差異

國外文獻指出，地區及文化民族性的差異等個人及社會變項為影響在宅死亡的因素之一(Costantini et al., 2000; Iwashyna & Chang, 2002)

十、安寧居家照護服務的提供。

國外文獻指出，安寧居家照護服務的提供等個人及社會變項為影響在宅死亡

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(33)

的因素之一安寧居家照護服務的提供等(Conno et al., 1996; Karlsen & Addington,

1998;Tang, 2002)。

第七節影響安寧病人在宅死亡的因素

Flory et al. (2004)分析美國地區從1980至1998年的死亡資料指出，癌症病人在醫院死亡的比率會隨著安寧療護的推廣（強調在家中或是像家一樣的舒適環境中死亡）而由70%降至37%。加拿大研究也發現，於1992和1997年之間，隨著社區照護計畫的推動，癌症病人於醫院死亡的比率變低，於醫院外死亡的比率從

19.8%增加到30.2%(Burge, Lawson, & Johnston, 2003)。Cohen et al. (2010)研究指出歐洲地區多數(51∼84%)癌症末期病人臨終前期望能在宅死亡，但歐洲各國實際在宅往生比例約為20∼30%。美國研究亦指出雖然多數民眾表示希望在宅往生的意願，但是實際在宅往生比例約四分之一（National Center for Health

Statistics,2011）。亞洲與我國鄰近的日本，約44%的民眾希望生命末期時能在家中照護；（林明慧、盧彥伸、陳曾基、黃信彰，2006）指出衛生署針對癌症病人統計死亡資料，自1981年到2004年間，在宅死亡為61.8%，在醫院或診所死亡為

36.4%，在其他地點死亡為1.8%；但根據2010年資料，在宅死亡率僅有16.1%（Fukui,

Yoshiuchi, Fujita, Sawai, & Watanabe, 2011）。

有相關研究指出，超過2/3的癌末病人希望能在宅死亡(Higginson &

Sen-Gupta, 2000; Tang & McCorkle, 2001)，末期病人在安寧團隊照護之下，病人比較有機會從住院返回家中接受安寧居家療護；接受安寧居家療護的期間越長，

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(34)

越能增加在宅死亡的機會(吳風鈴等人，2011) 。Wallston, Burger, Smith, and

Baugher（1998）研究指出，病人選擇在宅死亡原因大多數為熟悉環境，熟悉的家人，所以家人在選擇病人的死亡地點時，也會多以病人及其他家屬的意見為主。

Tang and McCorkle( 2001)指出，臺灣的癌症末期病人中有84-88%期望能在宅死亡，但現實上僅有17-20.7%的病人能實際達成在宅死亡的期望，此比率甚至低於其他國家的平均值(20-26.9%)；不過若於生前時接受安寧居家療護，大約70%

的癌末病人能達成在家往生的期望影響癌症末期病人死亡地點的因素，除了病人及家屬偏好的影響以外，安寧居家療護的醫師及護理師的每週訪視次數對於病人實際死亡地點也有影響(Nakamura, Kuzuya, Funaki, Matsui, & Ishiguro, 2010; Peng,

Hu, Hung, Yao, Chen, & Chiu, 2009)。末期病人就醫狀況(死亡前未再入院)及病人期望在宅死亡等因素，都與最終是否在宅死亡有相關(Peng, Hu, Hung, Yao, Chen,

& Chiu, 2009)。

綜合國內外的研究，影響安寧病人在宅死亡的因素，包括疾病因素、個人因素及環境因素。

與在宅死亡相關的疾病因素包括狀況控制（Burns ＆Nair, 2014; Fukui, Fujita,

Tsujimura, Sumikawa, & Hayashi, 2011; Lusardi, et al., 2011)、低功能狀態(病人移動困難，Gomes & Higginson, 2006)；個人因素包括生活功能（Burns ＆Nair, 2014;

Fukui, Fujita, Tsujimura, Sumikawa, & Hayashi, 2011; Lusardi, et al., 2011)、病人本

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(35)

身的偏好（Burns ＆Nair, 2014; Fukui, Fujita, Tsujimura, Sumikawa, & Hayashi,

2011; Lusardi, et al., 2011)良好的社經狀況(朱思盈等人，2008; Gomes, &

Higginson, 2006)、病人的偏好(Gomes, & Higginson, 2006)；環境因素包括：使用居家照護(Gomes & Higginson, 2006)、居家照護頻率(Gomes, & Higginson, 2006)、

鄉村社區(Gomes & Higginson, 2006)、與家人同住(Gomes, & Higginson,

2006;Beccaro et al., 2006)、家族支持(Gomes & Higginson, 2006)、良好的婚姻關係 (Gomes & Higginson, 2006)、照顧者的偏好(Gomes & Higginson, 2006)、時代趨勢 (Gomes & Higginson, 2006)、家屬擔心在宅無法提供良好照護（臨終過程是否舒適、疼痛控制、缺乏照顧相關輔具）（Burns ＆Nair, 2014; Fukui, Fujita, Tsujimura,

Sumikawa, & Hayashi, 2011; Lusardi, et al., 2011)及情緒壓力負荷（Burns ＆Nair, 2014; Fukui, Fujita, Tsujimura, Sumikawa, & Hayashi, 2011; Lusardi, et al., 2011)。

其中與在宅死亡有高度相關的因素為：低功能狀態(病人移動困難)、良好的居家條件、病人的偏好、是否使用居家照護、居家照護的次數、與親人同住及家庭支持等。院內死亡相關的疾病因素為血液腫瘤、個人因素為民族文化差異、環境因素有住院病房可用性、過去曾入院及醫院提供的服務較好 (Gomes &

Higginson, 2006)。

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(36)

第三章研究方法

本章主要敘述本研究之研究設計、資料處理及研究方法，共分為五節。第一節為研究對象；第二節為資料來源；第三節為研究架構；第四節為研究變項及其操作型定義；第五節為資料分析方法。各節分述如下：

第一節研究對象

本研究對象為國家衛生研究院發行的全民健康保險研究資料庫之2005年百萬人承保抽樣歸人檔，使用2010年至2012年門診處方及治療明細檔（CD）、門診處方醫令明細檔(OO)中的藥品（項目）代號(DRUG_NO)，篩選出2010年至 2012年第一次申請訪視費用者（在宅醫師訪視費、在宅護理訪視費、機構醫師訪視費、機構護理訪視費、其他專業人員訪視費），得到2010年至2012年申請訪視次數有2,468人次，進行以身份證統一編號（ID）進行歸人，得到542位研究對象，詳如圖1。

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納入條件：

首次申請訪視費用有542位 2005年百萬人承保抽樣歸人檔

（1）2010年-2012年之門診處方及治療明細檔、和門診處方醫令

明細檔中的藥品（項目）代號（DRUG_NO） N=2,468人次

研究對象N=542位

圖1 研究對象篩選流程圖

第二節資料來源

本研究資料來自國家衛生研究院發行全民健康保險研究資料庫之2005年百萬人承保抽樣歸人檔，2009年至2012年之、門診處方及治療明細檔（Ambulatory care expenditures by visits, CD）；及2010年至2012年之承保資料檔（Registry for beneficiaries, ID）、門診處方醫令明細檔（Details of ambulatory care orders, OO）、住院醫療費用清單明細檔（Inpatient expenditures by admissions, DD）、住院醫療費用醫令清單明細檔(Details of inpatient orders, DO)、醫事機構基本資料檔

（Registry for contracted medical facilities, HOSB）、藥品主檔(Registry for drug

prescriptions, DRUG) 各檔案使用之欄位名稱及串檔說明。如圖2所示。

29

(38)

圖2 居家安寧療護之檔案間變項串檔

ID

ID_BIRTHDAY

ID

ID_ BIRTHDAY

ID

ID_ BIRTHDAY

FEE_YM、APPL_TYPE、HOSP_ID、

APPL_DATE、CASE_TYPE、SEQ_NO

門診處方及治療明細檔（CD）

FEE_YM、APPL_TYPE、HOSP_ID、

APPL_DATE、CASE_TYPE、SEQ_NO

住院醫療費用醫令清單明細檔（DO）

1.費用年月

2.申報類別

3.醫事機構代號

4.申報日期

5.案件分類

6.流水號

7.醫令代碼

承保資料檔（ID） 1.個人身分證號

2.身份別

3.出生年月

4.性別

5.單位屬性

6.郵遞區號

門診處方醫令明細檔（OO）

1.費用年月

2.申報類別

4.申報日期

5.案件分類

6.流水號

7.醫令類別

8.藥品代號

住院醫療費用清單明細檔（DD）

1.費用年月

2.申報類別

4.申報日期

5.案件分類

6.流水號

7.身分證統一編號

8.出生年月

10.入院年月日 11.出院年月日

醫事機構基本資料檔（HOSB） 1.醫事機構代號

2.特約類別

藥品主檔（DRUG）

1藥品代碼

2.藥理分類

DRUG_NO

1.費用年月

2.申報類別

4.申報日期

5.案件分類

6.流水號

7.就醫日期

8.出生年月

9.身分證統一編號 10.性別

11.國際疾病分類號一 12.國際疾病分類號二 13.國際疾病分類號三

HOSB_ID

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第三節研究架構

本研究旨在探討2010年至2012年臺灣地區居家安寧療護病人基本特性及其醫療概況、在宅死亡的概況、臺灣地區安寧居家療護病人在宅死亡，及安寧居家療護病人使用呼吸器之之相關因素之間的關係，以瞭解那些因素與在宅死亡有關。

經由文獻蒐集結果並且考量全民健康保險研究學術資料庫所提供之變項後，本研究採行之自變項為（1）病人特性（包括年齡層別、性別、就醫機構層級別、投保地區都市化程度）；（2）疾病狀況（包括慢性肝病及肝硬化、神經疾病、褥瘡）；

（3）訪視利用情況（包括家庭訪視次數、醫師訪視次數、護理師訪視次數、其他訪視次數）；（4）醫療利用概況（包括管路狀況、住院次數、急診次數、有無曾住加護病房）。依變項則為（1）是否在宅死亡。研究架構，如圖3所示。

圖3 研究架構基本特性

年齡層別性別

就醫機構層級別投保地區都市化程度疾病狀況

慢性肝病及肝硬化神經疾病

褥瘡

訪視利用情況家庭訪視次數醫師訪視次數護理師訪視次數其他訪視次數醫療利用概況

管路狀況住院次數急診次數

有無曾住加護病房自變項

是否在宅死亡依變項

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第四節研究變項及操作型定義

本研究安寧居家療護收案定義為2010年至2012年門診處方及治療明細檔

（CD）和2010年至2012年之門診處方醫令明細檔（OO）中的藥品（項目）代號（DRUG_NO）欄位，診斷碼為「05326C」，病人訪視費視為在宅死亡，以及

住院醫療費用清單明細檔（DD）和2010年至2012年之住院醫療費用醫令清單明細檔(DO)中的醫令代碼（ORDER_CODE）欄位，診斷碼為「05326C」，歸人

後取得最後一筆，將取得542位收案對象。

在宅死亡的定義為以2010年至2012年承保資料檔（ID）中的退保日期

（ID_OUT_DATE）扣除就診日期（FUNC_DATE），視為於2010年至2012年死亡，為488人，根據死亡人數進一步區分為在宅死亡或院內死亡。當轉歸代碼

（TRAN_CODE）為”4”，視同院內死亡；當轉歸代碼（TRAN_CODE）為”A”，

為自動出院，且退保日期（ID_OUT_DATE）扣除出院日期（OUT_DATE）<30 天，則視同為院內死亡；反之則為在宅死亡。本研究研究變項包括：

一、自變項：

（一）病人特性（包括性別、年齡層別、就醫機構層級別、投保地區都市化程度）

（二）疾病情況（慢性肝病及肝硬化、神經疾病、褥瘡）

（三）訪視利用情況（家庭訪視次數、醫師訪視次數、護理師訪視次數、其他訪視次數）

（四）醫療利用狀況（管路狀況、住院次數、急診次數、有無曾住加護病房）

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二、依變項：

（一）是否在宅死亡。

操作型定義與屬性，如表1。

33

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表1 研究變項之操作型定義與屬性

變項名稱變項尺度操作型定義自變項

基本特性

性別類別

使用2010年至2012年之承保資料檔（ID）中的性別（ID_SEX）欄位，判斷研究對象的性別，將性別區分為男性（M）、女性（F）兩類

年齡層別序位

使用2010年至2012年之承保資料檔（ID）中出生日期（ID_BIRTHDAY）欄位，貼上月中日期

（15日），使用

就診日期（FUNC_DATE）減出生日期（ID_BIRTHDAY），

取得收案時的當時年齡，並區分為<65歲、65-74 歲、75-84歲、>=85歲等四類

就醫機構

層級別序位

使用2010年至2012年之醫事機構基本資料檔

（HOSB）中的特約類別（HOSP_CONT_TYPE）

欄位，區分為醫學中心（1）、區域醫院（2）、

其他（包含地區醫院（3）和居家照護（6））等三類

投保地區

都市化程度序位

使用2010年至2012年之承保資料檔（ID）中的郵遞區號（REG_ZIP_CODE）欄位，得到研究對象投保所在地的縣巿名稱，再將居住地區依都巿化程度的定義，區分為高都巿化市鎮、中度都市化及新興市鎮、一般鄉鎮市區及高齡化市鎮、農業市鎮及偏遠鄉鎮等四類

疾病狀況

慢性肝病

及肝硬化類別

使用2009年至2012年之門診處方及治療明細檔

（CD）中的案件分類欄位（CASE_TYPE），排除案件分類代碼為「02」視為留下門診就醫記錄，找出國際疾病分類號一（ACODE_ICD9_1）

欄位、國際疾病分類號二（ACODE_ICD9_2）欄位、國際疾病分類號三（ACODE_ICD9_3）欄位，

（Liver cirrhosis 慢性肝病及肝硬化）代碼為

「571」，當此疾病診斷次數達3次以上，將判定罹患慢性肝病及肝硬化。區分為有慢性肝病及肝硬化及無慢性肝病及肝硬化等二類

（續下頁）

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神經疾病類別

（CD）中的案件分類欄位（CASE_TYPE），排除案件分類代碼為「02」視為留下門診就醫記錄，找出國際疾病分類號一（ACODE_ICD9_1）欄位、國際疾病分類號二（ACODE_ICD9_2）欄位、國際疾病分類號三（ACODE_ICD9_3）欄位，代碼為

「430-434」、「436-438」、「290-294」、，當此疾病診斷次數達3次以上，將判定罹患神經疾病，

區分為有神經疾病及無神經疾病等兩類

褥瘡類別

（CD）和2010年至2012年之門診處方醫令明細檔（OO）中的藥品（項目）代號（DRUG_NO）

欄位，診斷碼為「48001C」、「48002C」、「48003C」、

「48004C」、「48005C」區分為有褥瘡及沒有褥瘡兩類，分為有、無二類

訪視利用情況

家庭訪視次數序位

欄位，找出診斷碼為「05313C」、「05314C」、

「05338C」、「05340C」、「05312C」、「05336C」、

「05366C」、「05370C」、「05368C」、「05372C」、

「05362C」、「05364C」、「05315C」、「05374C」，

為醫師訪視次數、護理師訪視次數、其他人員訪視次數，將訪視次數加總後分為1-2次、3-4次、5 次以上等三類

醫師訪視次數序位

欄位，找出診斷碼為「05313C」、「05314C」、

「05338C」、「05340C」、「05312C」、「05336C」，

為有醫師訪視，將次數區分為0次、1次、2次以上等三類

（續下頁）

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護理師訪視次數序位

使用2010年至2012年之門診處方及治療明細檔（CD）和2010年至2012年之門診處方醫令明細檔（OO）中的藥品（項目）代號

（DRUG_NO）欄位，找出診斷碼為

「05366C」、「05370C」、「05368C」、「05372C」、

「05362C」、「05364C」，為有護理師訪視，

將次數區分為1次以下、2-3次、4次以上等三類

其他訪視次數序位

「05315C」、「05374C」，為有其他人員訪視，將次數區分為0次、1次以上等兩類醫療利用概況

管路狀況序位

「47017C」、「47014C」、「56004C」，為有使用鼻胃管、導尿管、及氣切管，加總為使用管路狀況，分為0次、1次等二類

住院次數序位

使用2010年至2012年之住院醫療費用清單明細檔（DD）中的身分證統一編號（ID）視為住院紀錄，將住院紀錄合併計算住院次數，將住院次數分為3次以下、4-5次、6次以上等三類

急診次數序位

使用2010年至2012年之門診處方及治療明細檔（CD）中的案件分類欄位（CASE_TYPE），

留下案件分類代碼為「02」視為急診就醫記錄，將急診就醫紀錄合併計算急診次數，將急診次數分為0次、1-3次、4次以上等三類

（續下頁）

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變項名稱變項尺度操作型定義

有無曾住

加護病房類別

使用2010年至2012年之住院醫療費用清單明細檔

（DD）和2010年至2012年之住院醫療費用醫令清單明細檔(DO)中的醫令代碼（ORDER_CODE）

欄位，診斷碼為「02011K」、「02012A」、「02013B」，視為使用加護病房住院訪視費，根據入院年月日

（IN_DATE）、出院年月日（OUT_DATE）判斷是否曾住加護病房，分為是、否等二類

依變項

是否在宅死亡類別

首先使用2010年至2012年承保資料檔（ID）之退保日期（ID_OUT_DATE）欄位判斷研究對象是否退保，如已退保則視為已死亡，研究對象有488 位於2010年至2012年間退保，其次，再使用住院醫療費用清單明細檔（DD）之轉歸代碼

（TRAN_CODE）欄位判斷研究對象是否在在宅死亡，當轉歸代碼（TRAN_CODE）為”4”，視同院內死亡；當轉歸代碼（TRAN_CODE）為”A”，為自動出院，且於出院（OUT_DATE）後30天內退保，則視為院內死亡，反之則為在宅死亡。

第五節資料分析方法

本研究利用SAS 9.3統計套裝軟體進行資料處理及統計分析，首先，以描述性統計(次數分配、百分比、平均值與標準差) 描述2010年至2012年臺灣地區安寧居家療護病人基本特性及其醫療利用概況，包括（1）基本特性包括收案年別、年齡層別、性別、是否為低收入戶、就醫機構層級別、以及投保地區都市化程度；（2）疾病狀況包括腫瘤、慢性氣道阻塞疾病，他處未歸類者、慢性肝病及肝硬化、慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者、心臟衰竭、神經疾病、以及褥瘡；（3）

訪視利用狀況包括家庭訪視次數、醫師訪視次數、護理師訪視次數、其他訪視次數、以及平均追蹤天數；（4）醫療利用概況包括管路狀況、氣切、有無使用止痛藥、住院次數、急診次數、有無曾接受緊急洗腎、有無曾接受心臟按摩、有無曾

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接受電擊、有無住加護病房、有無接受急救，及有無使用呼吸器，同時描述在宅

死亡的概況。其次，使用卡方檢定（χ2 test）：檢定各自變項與依變項--是否在宅死亡是否相關。最後，以複邏輯斯迴歸（multivariate logistic regression）探討各

自變項對依變項--是否在宅死亡的預測能力，設定當P值小於.05為達到統計上的顯著水準。

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(47)

第四章結果

本章將分成三節進行陳述。第一節為臺灣地區安寧居家療護病人基本特性及其醫療利用概況；第二節為存活狀況及死亡地點；第三節為影響臺灣地區安寧居家療護病人是否在宅死亡之相關因素分析以下將分別詳細說明之。

第一節臺灣地區安寧居家療護病人基本特性及其醫療利用概況

本研究對象為臺灣地區於2010年至2012年申請安寧居家療護病人為542位，

觀察其基本特性及醫療利用概況，運用次數分配、百分比、平均值與標準差描述

2010年至2012年臺灣地區安寧居家療護病人基本特性及醫療利用概況，內容包含基本特性、疾病狀況、訪視利用狀況及醫療利用概況。

表2為臺灣地區安寧居家療護病人基本特性及其醫療利用概況，就病人基本特性而言，本研究對象在收案年別中，2010年收案為163位（30.07%），2011年為190位（35.06%），2012年為189位（34.87%）；年齡層級中，平均年齡為70.95 歲，<65歲為居多，有175人（32.29%），65-74歲（109人，20.11%），75-84歲

（178人，32.84%）>=85歲最少（80人，14.76%）；在性別方面女性多於男性，

分別是277人（51.11%）與265人（48.89%）；非低收入戶為534人（98.52%）；

就醫機構層級別當中，其他（地區醫院及居家照護）為最多，有210人（38.75%），

其次為區域醫院（179人，33.03%），醫學中心（153人，28.23%）；投保地區都市化程度中，以中度都市化及新興市鎮為最多，有247人（45.57%），其次分別為高度市化市鎮（140人，25.83%），一般鄉鎮市區及高齡化市鎮（106人，

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