國立臺北護理健康大學資訊管理研究所碩士論文

國立臺北護理健康大學資訊管理研究所碩士論文 National Taipei University of Nursing and Health Sciences Graduate Institute of Information Management. 指導教授：李烱三 博士 Advisor: Chiung-San Lee Ph.D.. 以臨床照護分類建置護理過程決策支援系統－ 以疼痛與失禁性皮膚炎為例 Using Clinical Care Classification to Establish a Nursing Process Decision Support System - Cases Study of Pain and Incontinence Associated Dermatitis. 研究生：方弘河 撰 Name: Hong-He Fang. 中華民國一○四年七月一日 July 1, 2015 I.

II.

誌. 謝. 時間過得很快，兩年的研究所生活就要結束了，兩年來有著許多美好的回 憶，雖然也曾徬徨、無助過，多虧有師長及同學的幫忙與鼓勵，如今才能順利 完成這份碩士論文，由衷的感謝你們。 首先感謝黃衍文教授、周幸生副主任兩位口試委員的指導及肯定，您們寶 貴的意見讓學生的論文更臻完善，除了論文上的教導外，還要感謝黃衍文教授 讓我參與疾病管制局的計畫，使學生的能力更加精進；感謝周副主任讓我提早 進入職場，讓學生有發揮能力的機會，而且在百忙之中給予很多學業上的建議 及協助。最要感謝我的指導老師李炯三教授，在我一邊求學一邊工作的過程中 給予耐心的督促與指導，讓我能夠如期地完成學業。 另外感謝在課業給予協助的治中學長、上良學長、曉婷學姐、相漢學長； 口試當天前來幫忙的長均同學、湘穎同學、松庭同學、楷雯學妹；來參加我畢 業典禮的雅淳、林舜；還有總是幫我處理美工、一起討論事情的皓怡，除了學 校的事務外也幫我解決了各種問題的姿涵，在課業與工作上幫忙我非常多的博 元，以及所有一起努力過來的同學們、研一的學弟妹們，很慶幸這兩年可以認 識你們。也感謝工作上幫忙我的同事們，謝謝你們包容我這個新鮮到不行的社 會新鮮人。 最後感謝我的家人們，總是支持我的決定，讓我能夠無後顧之憂地前進， 勇敢地追尋自己的目標，也使我懂得為自己的人生負責，這一路上因為有你們 的陪伴才能走到這最後一刻。 方弘河 僅誌於 2015 年 7 月 國立臺北護理健康大學 資訊管理研究所. III.

以臨床照護分類建置護理過程決策支援系統－ 以疼痛與失禁性皮膚炎為例 研究所組別：資訊管理研究所 指導教授：李烱三 教授 研究生：方弘河 時間：民國 104 年 7 月. 論文摘要 護理人員碰到臨床上的狀況時，大多憑藉著本身經驗及專業知識做為制定 決策的依據，加上護理人員常迫於時間壓力的情況下做出決策，導致難以準確 估計決策的成效，做出最佳判斷。過去研究中已證實臨床上決策支援系統可以 幫助護理人員進行診斷或治療上的決策，提升醫療服務之品質，且決策支援系 統可以針對不同的病人，利用電腦知識庫或演算法推論，提供護理人員迅速且 適當的建議。本研究依照臨床照護分類標準，針對急性疼痛、慢性疼痛、非特 定性疼痛、失禁性皮膚炎四項護理診斷，實作護理過程之決策支援系統，包括 病患評估子系統（評估） 、護理計畫子系統（診斷、預期成果、計畫）與護理記 錄子系統（評值） ；系統驗證結果中急性疼痛、慢性疼痛、失禁性皮膚炎的敏感 度分別為 79.41%、54.14%、95.31%，特異度為 92.31%、100%、64.54%，11 項 建議的鑑定性特徵及導因中有 8 項總正確率達 85%以上。 關鍵字: 護理過程、護理計畫、護理診斷、臨床照護分類標準、決策支援系統. IV.

Abstract When nurses encounter a clinical situation, they always make decisions based on their own experience and knowledge. Since they often need to make decisions within a short period of time, it is difficult to estimate the treatment outcome and choose a better strategy. Previous studies have demonstrated that clinical decision support systems are helpful to diagnose and/or make treatment decisions, therefore improving the quality of health care services. Moreover, decision support systems using knowledge-base. or. inference. algorithms. quickly. provide. appropriate. recommendations to nurses for various patients. In this study, we employ Clinical Care Classification (CCC) System to establish a nursing process decision support system. Our system implements four nursing diagnoses – acute pain, chronic pain, unspecified pain, and incontinence associated dermatitis. This proposed system consists of patient assessing subsystem (assessment), care planning subsystem (nursing diagnosis, expected outcome, planning), and nursing recording subsystem (evaluation). The system verification results showed that the sensitivities of the nursing diagnoses including acute pain, chronic pain, and incontinence associated dermatitis were 79.41%, 54.14%, and 95.31% respectively; and the specificities were 92.31%, 100%, and 64.54% respectively. Within eleven recommended defining characteristics and related factors, eight items exhibits high percentage of correct (>85%).. Keywords: nursing process, nursing care plan, nursing diagnosis, clinical care classification, decision support system. V.

目. 錄. 碩士學位考試委員會審定書 .......................................................................................II 誌 謝 ......................................................................................................................... III 論文摘要 ..................................................................................................................... IV Abstract......................................................................................................................... V 目 錄 ..................................................................................................................... VI 圖目錄 ........................................................................................................................VII 表目錄 ......................................................................................................................... IX 縮寫對照表 .................................................................................................................. X 第壹章 緒論 ............................................................................................................... 1 第一節 研究背景 ................................................................................................. 1 第二節 研究動機 ................................................................................................. 2 第三節 研究目的 ................................................................................................. 3 第貳章 相關知識與文獻探討 ................................................................................... 5 第一節 護理過程 ................................................................................................. 5 第二節 臨床照護分類標準 ................................................................................. 9 第三節 決策支援系統 ....................................................................................... 13 第四節 文獻探討 ............................................................................................... 17 第參章 研究方法 ..................................................................................................... 21 第一節 研究步驟 ............................................................................................... 21 第二節 臨床照護分類標準之編碼系統 ........................................................... 22 第三節 系統建置流程 ....................................................................................... 24 第四節 系統架構與系統分析 ........................................................................... 28 第五節 系統驗證 ............................................................................................... 39 第六節 相關技術及開發工具 ........................................................................... 42 第肆章 結果與討論 ................................................................................................. 45 第一節 系統操作流程 ....................................................................................... 45 第二節 系統驗證結果 ....................................................................................... 55 第三節 討論 ....................................................................................................... 60 第伍章 結論 ............................................................................................................. 62 第一節 結論 ....................................................................................................... 62 第二節 未來展望 ............................................................................................... 63 參考文獻 ..................................................................................................................... 65 附錄一 護理措施總表................................................................................................ 68 VI.

圖目錄 圖 1 護理過程[12] ...................................................................................................... 5 圖 2 CCC 模型[16] .................................................................................................... 10 圖 3 CCC 架構[16] .................................................................................................... 11 圖 4 CCC 與護理過程[16] ........................................................................................ 12 圖 5 決策支援系統架構圖[21] ................................................................................ 13 圖 6 應用電子護理記錄於護理過程的新方法(New Methodology of Nursing Process in Severance ENR) [27] ....................................................................... 19 圖 7 研究流程圖 ....................................................................................................... 21 圖 8 系統建置流程圖 ............................................................................................... 24 圖 9 系統設計─雛形法 ........................................................................................... 25 圖 10 護理過程與資訊系統對應圖 ......................................................................... 25 圖 11 實體關係模型（Entity-Relationship Model） .............................................. 27 圖 12 系統架構圖 ..................................................................................................... 28 圖 13 數字疼痛量表[14] .......................................................................................... 29 圖 14 閾值判斷示意圖 ............................................................................................. 34 圖 15 急性疼痛之鑑定性特徵對應規則 ................................................................. 35 圖 16 失禁性皮膚炎之鑑定性特徵對應規則 ......................................................... 36 圖 17 失禁性皮膚炎之導因對應規則 ..................................................................... 36 圖 18 指標計算範例 ................................................................................................. 42 圖 19 MVC 架構 ........................................................................................................ 43 圖 20 系統操作流程 ................................................................................................. 45 圖 21 評估─一般疼痛（第一分頁） ..................................................................... 46 圖 22 評估─一般疼痛（第二分頁） ..................................................................... 46 圖 23 評估─FLACC ................................................................................................ 47 圖 24 護理計畫─急性疼痛（第一分頁） ............................................................. 48 VII.

圖 25 護理計畫─急性疼痛（第二分頁） ............................................................. 48 圖 26 護理計畫─急性疼痛（完成記錄） ............................................................. 49 圖 27 護理記錄─急性疼痛 ..................................................................................... 49 圖 28 護理記錄─急性疼痛（完成記錄） ............................................................. 50 圖 29 評估─失禁性皮膚炎（第一分頁） ............................................................. 50 圖 30 評估─失禁性皮膚炎（第二分頁） ............................................................. 51 圖 31 護理計畫─失禁性皮膚炎（第一分頁） ..................................................... 51 圖 32 護理計畫─失禁性皮膚炎（第二分頁） ..................................................... 52 圖 33 護理計畫─失禁性皮膚炎（完成記錄） ..................................................... 52 圖 34 護理記錄─下拉選單 ..................................................................................... 53 圖 35 護理記錄─失禁性皮膚炎 ............................................................................. 53 圖 36 護理記錄─失禁性皮膚炎（完成記錄） ..................................................... 54 圖 37 護理記錄─電子護理文件 ............................................................................. 54 圖 38 急性疼痛驗證結果 ......................................................................................... 56 圖 39 慢性疼痛驗證結果 ......................................................................................... 56 圖 40 非特定性疼痛驗證結果 ................................................................................. 56 圖 41 失禁性皮膚炎驗證結果 ................................................................................. 56. VIII.

表目錄 表 1 CCC 定義之疼痛相關護理診斷[16] .................................................................. 8 表 2 本研究使用之護理診斷 ................................................................................... 23 表 3 FLACC 量表[30] ............................................................................................... 30 表 4 PAT 評估量表[32].............................................................................................. 31 表 5 各健康問題所採用的護理措施類別 ............................................................... 38 表 6 失禁性皮膚炎評估(分級內容)與護理措施對應規則 .................................... 38 表 7 混淆矩陣範例 ................................................................................................... 40 表 8 矩陣結果代表意義[34] .................................................................................... 40 表 9 急性疼痛各閾值分析結果 ............................................................................... 57 表 10 慢性疼痛各閾值分析結果 ............................................................................. 57 表 11 失禁性皮膚炎各閾值分析結果 ..................................................................... 57 表 12 急性疼痛之導因分析結果 ............................................................................. 58 表 13 慢性疼痛之導因分析結果 ............................................................................. 58 表 14 失禁性皮膚炎之導因分析結果 ..................................................................... 59 表 15 失禁性皮膚炎之鑑定性特徵分析結果 ......................................................... 59. IX.

縮寫對照表 英文縮寫. 原文. 中文名稱. ANA. American Nurses Association. 美國護理協會. CCC. Clinical Care Classification. 臨床照護分類標準. CDSS. Clinical Decision Support System. 臨床決策支援系統. DSS. Decision Support System. 決策支援系統. EMR. Electronic Medical Record. 電子病歷. HHCC. Home Health Care Classification. 居家健康照護分類標準. IAD. Incontinence Associated Dermatitis. 失禁性皮膚炎. JCAHO NANDA. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations North American Nursing Diagnosis Association. 美國醫療機構評鑑聯合會 北美護理診斷學會. NIC. Nursing Interventions Classification. 護理措施分類系統. NOC. Nursing Outcomes Classification. 護理成果分類系統. OLAP. On-Line Analytical Processing. 線上分析處理. X.

第壹章 緒論 第一節 研究背景 現今資訊技術的進步下，資訊科技應用於醫療照護產業已相當普及，根據 Graves學者的定義，護理資訊為：「結合護理科學、電腦科學及資訊科學，用於 護理資料、資訊、知識的處理及管理，以輔助護理作業及護理照護活動的執行」 [1]，護理資訊科技產生的資訊系統或資訊設備，廣泛應用於行政管理、學術研 究、人員教育及臨床作業上[2]，藉由電腦強大的運算及儲存能力，改變傳統的 作業模式，增加資料流通性及作業上之效率，進一步提升健康資訊效益和醫療 照護上的品質，而數位化的護理資料能改善傳統紙本記錄統整、歸納、查詢或 資料複製上的困難，增加護理人員進行查詢、處理及回報的速度，提升護理工 作的品質。 護理人員面對問題時，大多憑藉本身經驗知識做為制定決策的依據，加上 護理人員常迫於時間壓力的情況下做出決策，導致難以準確估計決策的成效[3]， 在臨床需要立即做出決策時，不但沒有充裕的時間進行思考及判斷，更因為時 間的限制下無法找出與決策相關的資訊，做出最正確的決策，進而做出正確的 處置。 近年來越來越多的醫療機構開始發展電腦化的決策支援系統 （Decision Support System, DSS），以輔助醫療照護提供者臨床上診斷或治療的判斷，或是 用來減少醫療上的疏失，目前已有大量的實證表示[4, 5]，臨床上的決策支援系 統（Clinical Decision Support System, CDSS）的確可以幫助護理人員進行診斷或 1.

治療上的決策，並且提升醫療服務之品質，過去研究中也發現，決策支援系統 可以針對不同的病人，利用電腦知識庫或演算法推論，提供迅速且適當的建議 給護理人員參考[6]。. 第二節 研究動機 以護理的專業領域而言，注重的是護理過程的應用[7]，護理過程包含了評 估、診斷、計畫、執行及評值五個步驟[8]，其中護理診斷為護理人員透過病患 的評估資料，依據本身專業知識及經驗，針對病人現有或潛在之健康問題做出 專業的判斷，並且為後續擬定護理計畫、選擇護理措施及進行護理評值的重要 依據[9]。 一般的護理計畫系統為直接選擇護理診斷、導因、鑑定性特徵、預期成果 與護理措施，但此模式下的護理計畫擬定受限於護理人員本身知識及臨床經驗 [10]，可能會造成新進入、資歷尚淺的護理人員確立護理診斷及擬訂護理計畫的 困難，進而影響到病人照護品質，加上一位護理人員經常要同時照顧多名的病 患，以上因素呈現護理人員準確且迅速的建立照護計畫之重要性。 2014 年國際護理協會（International Council of Nurses）的報告中指出，台灣 的護理師離職率高達 18.44%，高居亞洲地區榜首[11]，新進的護理人員必須在 短時間內可以獨立工作且融入當前的工作環境，而資深的護理人員也經常忙於 臨床工作上，缺乏充裕的時間教育新進人員，新進人員的學習適應期相對短缺。 另一方面，護理計畫的擬定是護理過程中最需要專業知識及臨床經驗的一項作 2.

業，如果能夠設計一套完整資訊系統輔助護理人員進行這些個人化評估資料的 分析與判斷，對護理人員將產生莫大的助益[7]。 因此本研究希望透過實作資訊系統的方式，作為護理人員的輔助工具，改 善上述之問題，本研究將實作一套護理過程之決策支援系統，期望輔助資歷較 淺的護理人員確立護理診斷並擬定護理計畫，而資深護理人員也可透過本系統 迅速的建立護理計畫，以提升護理人員之照護品質及臨床工作上之效率。. 第三節 研究目的 本研究依照臨床照護分類標準的架構，建立以急性疼痛、慢性疼痛、非特 定性疼痛、失禁性皮膚炎四項護理診斷為例的護理過程決策支援系統，系統涵 蓋護理過程中評估、診斷、計畫、預期成果與評值五個階段；系統之決策支援 功能利用護理專家知識建立知識庫，透過知識庫之決策規則輔助護理人員臨床 上的決策判斷，協助護理人員進行臨床照護工作，提升護理人員工作效率及照 護品質。本研究具體目標如下： （一）以臨床照護分類標準建置護理過程資訊系統，將傳統護理工作流程資訊 化，實作病患評估子系統、護理計畫子系統與護理記錄子系統三個子系 統，加強資訊系統對護理過程的支援程度，減少資料重複輸入、提升護 理臨床作業的效率。 （二）建立系統知識庫決策功能，可根據不同病患的狀況決策出該病患可能有 的健康問題，同時提供建議的護理診斷項目，輔助護理人員確立護理診 3.

斷、擬定個人化的照護計畫。 （三）將護理專家所提供之臨床上的護理知識，轉換為商業邏輯建置於系統內， 透過系統幫助知識之傳承或是用於護理人員之教育，且可於系統導入後 進行檢討與修正。 （四）系統經過護理人員的測試使用後，利用護理人員建立之病患評估、護理 計畫記錄進行系統驗證，以敏感度、精確度等五項指標分析本系統決策 支援之成效。. 4.

第貳章 相關知識與文獻探討 第一節 護理過程 護理過程（Nursing Process）是護理人員針對不同的個案，辨識病人問題並 提供一系列具組織性、系統性的照護服務，為一種科學化解決問題的方法，其 強調以病人為中心的照護過程，提供整體性及個別性的照護[8, 9]。美國護理協 會（American Nurses Association, ANA）根據護理過程的五大步驟，制定護理實 務標準（Standards of Clinical Nursing Practice）作為護理人員的執業準則。我國 也於民國六十三年正式介紹並使用護理過程。 護理過程為互相串聯的五個階段，有評估、診斷、計畫、執行、評值[8]， 如圖 1，於護理過程中，國內常見的護理標準包括臨床照護分類標準（Clinical Care Classification, CCC） 、北美護理診斷協會（North American Nursing Diagnosis Association, NANDA ） 手 冊 、 護 理 措 施 分 類 系 統 （ Nursing Interventions Classification,. NIC）、護理成果分類系統（Nursing Outcomes Classification,. NOC）。. Evaluation. Assessment. Nursing Process Implementation. Planning. 圖 1 護理過程[12]. 5. Nursing Diagnosis.

一、評估（Assessment） 評估階段中主要目的為蒐集病人健康狀態的相關資料，以了解病人目前 之健康狀況，並作為確立護理診斷的基礎，在此階段中藉由身體檢查、實際 觀察、經驗直覺、溝通會談等方式收集資料，進一步將資料彙整及組織，對 病患的健康狀況、病史有初步、整體的認識[9]。 本研究建置的系統導入於臺北某醫學中心的護理資訊系統內，該醫學中 心 之 護 理 人 員 所 採 用 的 評 估 工 具 為 Gordon 十 一 項 功 能 性 健 康 型 態 （Gordon's Functional Health Patterns） ，內容包括： （1）健康認知與健康處理； （2）營養與代謝；（3）排泄；（4）活動與運動；（5）睡眠與休息；（6）認 知與感受； （7）自我感受與自我概念； （8）角色關係； （9）性與生殖； （10） 適應與壓力； （11）價值與信念。 二、診斷（Nursing Diagnosis） 北美護理診斷學會定義護理診斷為：「護理診斷是針對個人、家庭或社 區，對潛在或現存之健康問題、生命過程之反應所下的臨床判斷；護理人員 在其權責範圍內根據護理診斷，選擇護理措施以達到預期成果」[13]，此階 段利用先前評估所蒐集的資料，加以評估和分析，判斷病人現存或是潛在的 健康問題，護理診斷為後續擬定護理計畫、選擇護理措施的重要依據，錯誤 的護理診斷將會影響護理人員對病患之照護品質。 護理診斷的三個要素包含健康問題（Health Problems, P）、相關因素 （Etiology; Related Factors, E）、鑑定性特徵（Signs & Symptoms; Defining 6.

Characteristics, S），健康問題為護理人員經過先前身體檢查、實際觀察、經 驗直覺、溝通會談蒐集到的資料，運用護理學之專業知識判斷的問題，並可 藉由措施加以改善或處理；相關因素（又稱導因、原因）為各種造成健康問 題的線索，表示引起該健康問題直接或間接的因素；鑑定性特徵是病人健康 狀況的徵象與症狀，是可以藉由測量、觀察而得到的，這些徵象與症狀可作 為臨床上判斷診斷的指標，北美護理診斷學會將鑑定性特徵分為主要鑑定性 特徵與次要鑑定性特徵，其中要成立一個護理診斷，就必須存在主要鑑定性 特徵[9]。. 本系統支援的護理診斷為急性疼痛、慢性疼痛、非特定性疼痛與失禁性 皮膚炎，針對不同護理診斷提供不同的導因、鑑定性特徵與護理措施清單， 各護理診斷的介紹如下： （一）急性疼痛、慢性疼痛、非特定性疼痛 疼痛是主觀的身體感受，為感覺及情緒上的不適經驗[14]，美國醫療機 構評鑑聯合會（JCAHO）於 2001 年 1 月 1 日起將疼痛評估正式納入生命徵 象的一部分，名為第五生命徵象，台灣地區的醫院也陸續將疼痛評估的評 估和處理列為第五生命徵象之護理活動，比照其餘四項生命徵象如體溫、 脈搏、呼吸、血壓進行數據化的記錄，透過客觀的工具測量病患的疼痛程 度，讓醫護人員更了解病患疼痛程度[15]；疼痛在臨床照護分類標準中又分 為急性疼痛、慢性疼痛、非特定性疼痛，相關的定義如表 1。 7.

表 1 CCC 定義之疼痛相關護理診斷[16]. 護理診斷. 定義. 急性疼痛 Acute Pain. 身體上的痛苦或不舒服的感覺. 慢性疼痛 Chronic Pain. 疼痛持續的時間超過預期. 非特定性疼痛 Unspecified Pain. 難以確定的疼痛. （二）失禁性皮膚炎 失禁性皮膚炎（Incontinence Associated Dermatitis，IAD）指小便失禁、 大便失禁或大小便失禁所導致的皮膚炎症反應，常發生於會陰、臀部及大 腿上半部，若未妥善處理，則易造成皮膚損傷、潰瘍、甚至黴菌感染，屬 於住院或長期照護機構中常見的健康問題[17]，然而鮮少有資訊系統針對失 禁性皮膚炎提供支援，本研究針對失禁性皮膚炎設計獨立的評估表單，並 針對其提供個別的照護計畫。. 三、計畫（Planning） 護理計畫是根據個案評估與護理診斷，設計個別化護理活動的一個過程， 用於控制、解決或預防診斷所確立的健康問題，其內容包含三個步驟（1） 決定健康問題的優先順序（2）建立護理目標（3）擬定護理措施，護理人員 於第一步驟判斷病人目前最迫切需要處理的健康問題，接著在第二步驟建立 具體的護理目標，明確的表示希望該問題被解決、處理到什麼程度，在第三 8.

步驟根據護理目標，擬定欲改善之健康問題所需採取的護理措施[9]。 四、執行（Implementation） 經過前面所述確立護理診斷及擬定護理計畫的過程，在執行階段「採取 及完成達到目標所需要的行動」[18]，護理人員在執行前需重新評估病人的 現況，並驗證擬定之護理計畫是否合適，確認合宜後才執行護理措施，並在 執行後記錄護理對象對於其護理問題的反應，同時持續收集相關資料以便隨 時修正護理計畫[9]。 五、評值（Evaluation） 評值是為了瞭解病患在護理人員執行護理計畫後是否達到預期的目標， 確認護理活動是否有效，為護理品質之檢視；評值是護理過程中不可或缺的 部分，其存在護理過程的每個階段中，是一持續性的過程，透過護理評值， 護理人員可將護理過程做整理性、全面性的檢視，確認所提供的健康照護之 成效[9]。. 第二節 臨床照護分類標準 臨床照護分類標準是將不同照護活動以不同的護理詞彙來定義，並建立標 準詞彙用語，將使用者及參考術語組織寫入電腦資料庫系統中，標準化之文件 系統也可以幫助研究人員確定這些產生知識的數據及測量患者治療效果之概念 關係[19]。 臨床照護分類（Clinical Care Classification，CCC）標準是由居家健康照護 9.

分類（Home Health Care Classification，HHCC）標準 1.0 版本發展而來，應用於 居家或安養照顧機構環境中，透過其定義的專業術語，記錄並引導病患臨床整 體之照護過程[18]，後來將其應用範圍擴展至急性照護與門診領域，改版並更名 為臨床照護分類 2.0，CCC 將護理活動分為各個獨立的元素，透過其架構及編碼 結構以獲取病人照護之精髓─解決病患的健康問題，CCC 提供一個新方法組織 並取得電子化的照護資料，並可作為文件記錄的設計指南[16]。 CCC 中每個元素（概念）都是具有獨特意義的，使其可以將照護活動進行 編碼、處理，並使用電子化的方式呈現，CCC 模型（如圖 2）呈現護理人員執 行照護病人的記錄文件，是相關、互動且連續的反饋於護理過程中，圖中使用 雙向的箭頭，表示這三個主要的護理變數（護理診斷、護理措施、護理成果） 是不斷流動且互相影響的。. Clinical Care Classification Model Signs & Symptoms. Nursing Diagnoses. Nursing Outcomes. Expected Outcomes. To Improve To Stabilize To Support/Deteriorate. Evidence. Actual Outcomes. Nursing Interventions. Action Types Assess Perform Teach Manage. 圖 2 CCC 模型[16] 10. To Improve To Stabilize To Support/Deteriorate.

CCC 的架構（如圖 3）定義 21 個照護要素，每個照護要素可以用來呈現兩 個關聯的概念： （1）CCC 定義的護理診斷及成果（2）CCC 定義的護理措施及 活動類別；CCC 定義 182 個護理診斷概念（59 個主類別，123 個子類別） ，每個 護理診斷分別用三種狀態（改善、維持、惡化）表示預期成果和實際成果；及 198 個護理措施主要概念（72 個主類別、126 個子類別） ，每個護理措施又可分 成四種類型（評估/監測、照護/執行、教學/指導、管理/轉介）來記錄其活動類 別，增強護理詞彙編碼的靈活性及適應性。CCC 的架構能將病人之照護過程進 行編碼、記錄、連結、追蹤，並增加電腦存取和統計分析的便利性。. CCC System Framework 4 Care Patterns. 健康行為. 心理性. 功能性. 生理性. 21 Care Component Classes. 藥物 安全 健康行為. 認知 因應 角色關係 自我概念. 活動 體液容積 營養 自我照護 感官. 182 護理診斷 546 結果狀態. 198 護理措施 792 護理活動. 182x3 修飾詞. 198x4 修飾詞. 心臟 呼吸 代謝 身體調節 皮膚完整性 組織灌流 排便型態 排尿型態 生命週期. 圖 3 CCC 架構[16] *急性疼痛、慢性疼痛、非特定性疼痛屬於「感官」照護要素 *失禁性皮膚炎屬於「皮膚完整性」照護要素. 11.

CCC 沿用 ANA 制定的護理實務標準，分為評估、診斷、預期成果、計畫、 執行與評值六個階段（將護理計畫的預期成果獨立成一個階段，以下內容依據 CCC 將護理過程定義為六階段），用於記錄病人照護，護理過程的階段對應於 CCC 的階段（如圖 4） ，照護要素分為四個健康型態呈現，使用徵象及症狀評估 病患健康狀況，並統整、分析病患的徵象與症狀，評估照護要素以選擇合適的 護理診斷，同時決定護理診斷的預期成果，接著選擇此健康問題要採取什麼樣 的治療以改善病人的健康狀態，最後評估這次的照護行為之實際成果。. Nursing Process Model & CCC Assessment. 21 Care Components. Diagnosis. 182 Nursing Diagnoses. Outcome. 546 Expected Outcomes 182 Dx X 3 Qualifiers (Improve, Stabilize, Deteriorate). Planning. 198 Nursing Interventioins. Implementation. 4 Action Types (Assess, Perform, Teach, Manage). Evaluation. 546 Actual Outcomes. 圖 4 CCC 與護理過程[16] 12.

第三節 決策支援系統 決策支援系統是一種互動式的電腦化系統，透過交談的方式解決半結構性 （Semi-structured）或非結構性（Non-structured）的問題，用來輔助人類規劃與 決策不同的行動方案，並強調由系統輔助人類做決策，而不是由系統取代人類 的判斷[20]，狹義定義中的決策支援系統主要是針對管理階層的人員，輔助其解 決複雜的決策需求；廣義而言，任何能夠支援使用者制訂決策的系統都屬於決 策支援系統，決策支援系統的架構如圖 5。. 決策支援系統. 使用者. 使用者介面. 數據資料. 關聯規則. 數學公式. 資料庫. 知識庫. 推論引擎. 圖 5 決策支援系統架構圖[21]. 決策支援系統經過系統內部各模式之間的合作，產生有用的資訊，通過使 用者介面傳遞給決策者，主要目的是提升解決問題的效率，進而增加整個決策 過程的效益。Power 學者將決策支援系統分為七類[22]： 一、溝通導向的決策支援系統(Communication-driven DSS) 這類型的 DSS 透過軟硬體的分享互動環境，讓兩個或兩個以上的人互 相合作、分享資訊與溝通協調，由系統支援及增強團體活動。最原始的工 具如佈告欄或電子郵件，其餘常見的工具包含電話會議、視訊會議、檔案 共享及互動式視頻等等，溝通型的 DSS 至少包含以下其中一種特徵： 13.

 提供人與人之間的溝通  促進訊息的分享  輔助人們的合作與協調  輔助進行團體決策. 二、數據導向的決策支援系統(Data-driven DSS) 這類型的 DSS 強調時序性的處理、操作公司內部或是外部資料，藉由 查詢及檢索功能提供決策者所需的資訊。資料倉儲（Data Warehouse）是進 行數據處理常見的電腦化工具，可以讓操作者針對特定的問題範圍進行資 料處理，並可結合線上分析處理（On-Line Analytical Processing，OLAP） 進行大量資料的分析，提供更高水準的決策支援資訊。. 三、文件導向的決策支援系統(Document-driven DSS) 此類 DSS 屬於較新穎的決策支援領域，利用對非結構化文件檢索及管 理，獲取所需要的資訊，文件可以透過不同形式呈現，大致上可分為口述、 書面及影像。舉例而言，口述類的文件像是談話內容的錄音檔；影像類的 文件包含新聞報導的剪輯、電視廣告；書面類的文件可以是報告、產品目 錄，甚至信件等。 然而絕大部分的文件並沒有標準的模式或結構，管理人員需要透過一 些方法將這些文件轉換為可用的格式，以進行資料比較與處理，達到決策 支援的功能，如今資訊科技將逐步實現這樣的概念。 14.

四、知識導向的決策支援系統(Knowledge-driven DSS) 當 DSS 採用人工智慧（Artificial Intelligence）的技術（如專家系統、 資料探勘）幫助決策者，稱為知識導向的 DSS，這類型的 DSS 包含特定領 域的專業知識（Expertise） ，用於理解問題及解決問題的技術（Skill） ，透過 系統建議或推薦給決策者合適的行動。 此類型 DSS 可結合資料探勘（Data Mining）的工具，分析大量的數據 找尋隱藏的關聯性，作為系統的知識和技術；或是透過專家系統的技術模 擬人類推理的過程，利用知識庫及邏輯規則推論不同事件的結果，幫助人 類解決問題。. 五、模型導向的決策支援系統(Model-driven DSS) 這類型的 DSS 強調系統處理、操作模型，如統計、金融、最佳解模型 或模擬建模，透過資料或參數，幫助決策者分析特定的情境；一些 OLAP 系統可以進行複雜的數據分析，同時包含模型、資料檢索、數據彙總的功 能，可以被分類為混合式的 DSS。. 六、試算表型的決策支援系統(Spreadsheet-Based DSS) 大多數管理者對於試算表軟體（如 Microsoft Excel）的使用已有一定程 度了解，如果一個 DSS 已經或是將要透過試算表軟體實現，就能被稱為試 算表型的 DSS，最常使用試算表軟體發展決策支援系統之類型為模型導向 15.

的 DSS 及數據導向的 DSS。於會計行業中，管理者透過試算表呈現的所有 費用、收入、稅收進行決策。. 七、網路型的決策支援系統(Web-Based DSS) 網路型的 DSS 將系統建置於伺服器，讓用戶端通過 TCP/IP 的協定取得 伺服器上的服務，使用者可透過瀏覽器存取網際網路或企業內部網路的決 策支援訊息或決策支援工具。此類型的 DSS 使用 Web 技術實現整個應用程 序，網路型的 DSS 可以是溝通導向、數據導向、文件導向、知識導向、模 型導向或混合式的 DSS，任何類型的 DSS 都可以透過 Web 技術來實現。. 本研究的系統透過 JSP 網頁技術提供使用者介面，並建置後端系統的知識 庫，以條件式建構知識庫規則，可根據不同病患之評估狀態給予不同的建議項 目，屬於知識導向加上網路型的 DSS，為混合型的 DSS 應用。. 16.

第四節 文獻探討 決策支援系統已經廣泛的應用於護理臨床作業上，以下將針對護理臨床工作 上使用決策支援系統的研究進行探討，觀察不同研究之應用領域，以及其研究 於護理過程階段中的應用，並探討其研究結果。 Browne 等學者針對住院成人病患的跌倒管理設計一套資訊系統，包括評估、 診斷、計畫三個部分。研究中透過回顧病患資料以及文獻探討的方式，重新設 計評估及計畫中的項目（導因、相關危險因子） ，護理人員對病患進行評估後， 由系統自動計算跌倒風險分數，並於每天早上自動列出高跌倒風險的病患清單， 系統經由病患之評估項目自動建立不同的照護計畫，並可將跌倒風險的相關訊 息透過網路進行資訊交流。該研究在系統使用半年後發現住院病患跌倒與受傷 的比率呈現下降的趨勢，但沒有做進一步的統計分析評估成果[23]。 Clarke 等學者針對壓瘡建置決策支援系統，經由系統分析個人資料，輔助護 理人員選擇最適當且有實證的照護策略，並能記錄與分析資料，研究中由護理 人員輸入評估資料後，系統自動產生照護計畫，再由護理人員進行修正。研究 結果表示該系統可以增加預防壓瘡、照護策略所需要的資源及知識，研究中也 表示臨床應用遇到的困難包含缺乏高階護理人員帶領、適應電腦系統、實施新 的護理指導方針、資訊技術上的不足[24]。 Huang 等學者的研究以癌症病患之疼痛管理為主題，系統分為 PAINReportIt 和 PAINConsultN 兩個部分，以 PAINReportIt 作為評估之工具，產生病患疼痛評 估及藥物使用的報告，並使用 PAINConsultN 作為決策支援的工具， 根據 17.

PAINReportIt 輸入的資料，提供個人化之疼痛評估摘要資訊，幫助護理人員檢視、 理解，輔助選擇緩解疼痛的措施和藥物給予的判斷，研究證實該系統用於疼痛 的評估、記錄、決策支援之可行性[25]。 Lee 等學者於台灣某家醫學中心的加護病房之研究，以實際訪談的方式，依 據護理人員經驗建立電腦化的護理計劃系統，系統產生預先建立的評估資料供 護理人員選擇，至下個階段由護理人員選擇合適的護理診斷，並從系統列出標 準化的指導照護計畫清單，該研究改善傳統書面的護理計畫，減少書寫記錄的 時間，並提供標準化的照護指引，但研究中指出不同護理人員對於護理診斷的 確立並沒有達成共識[26]。此研究以護理計畫為主軸建立資訊系統，遺憾之處為 護理評估階段並沒有提供資訊系統上的支援，整個資訊系統對於護理照護過程 的支援程度並不完整。 Kim 等學者透過分析韓國某醫院的電子病歷（Electronic Medical Record， EMR），根據過往病患的資料及護理行為制定 118 個情境變數（Situational Variables），建立護理行為與 NANDA、NIC、NOC 三個標準間的關聯，系統根 據情境變數提供 NANDA 護理診斷，再由 NANDA 對應至護理措施 NIC、護理 成果 NOC，如圖 6。該研究利用 EMR，提供一個新方法以開發客觀的護理診斷 決策系統，但沒有驗證系統產生之護理診斷於臨床上的正確性[27]。. 18.

Medical Diagnosis. Nursing Plan. Situational Variables Subject Data. Nursing Activity. Object Data. Nursing Diagnosis(NANDA). Nursing Intervention(NIC). Nursing Intervention (Severance NIC). Nursing Outcome(NOC). 圖 6 應用電子護理記錄於護理過程的新方法(New Methodology of Nursing Process in Severance ENR) [27]. Hao 等學者利用泌尿科病房的三種臨床路徑的資料進行統計分析，發現 6 項 常見的護理診斷及 191 項鑑定性特徵與相關危險因素，該研究使用德爾菲法 （Delphi Method）統整九位臨床與學術界的護理專家的意見，將鑑定性特徵與 相關危險因素分為「嚴重」、「中度」、「輕微」三個等級，同時重新制定護理診 斷建立規則，最後以此規則建立決策支援系統，並驗證此系統產生之護理診斷 的敏感度及精確度，系統可用性則由 6 位護理專家進行評值[28]。本研究將參考 此學者的驗證方式，於系統建置完成後分析護理診斷之敏感度及精確度。 另一方面，目前利用 CCC 標準建立決策支援系統的研究甚少，大多數研究 著重於以 CCC 標準建立資訊系統所帶來的效益，如 Feeg 等學者希望利用 CCC 的資訊系統，輔助學生學習護理計畫的建立與記錄，研究中實驗組的學生使用 資料庫（Microsoft Access）版本的系統，對照組使用純文字版本的 CCC 系統， 19.

兩組學生觀察相同的模擬病患並分別建立護理計畫。結果發現，（1）系統的滿 意度方面，實驗組的學生顯著高於對照組的學生，（2）記錄文件的完整性中， 實驗組的學生顯著高於對照組的學生，（3）實驗組及對照組在記錄文件所花費 的時間上，並沒有顯著的差異[29]。本研究的系統同為結合資料庫的資訊系統， 將 CCC 之項目內容以按鈕、下拉式選單及核取方塊（Checkbox）的方式呈現， 減少使用者輸入資料所花費的時間。 經過以上文獻探討後，發現大部分的研究是針對特定的健康問題或特定科別 的病房所設計，系統較侷限於特定領域的應用，而本研究則採用 CCC 建置一個 可擴充的護理過程決策支援系統，系統的架構可支援不同病房、不同的健康問 題，系統範圍涵蓋了護理過程的五個階段（評估、診斷、預期成果、計畫、評 值） ，加強資訊系統對護理過程的支援程度；本文中以急性疼痛、慢性疼痛、非 特定性疼痛為本次的開發目標，未來可以此架構持續發展，將其餘的健康問題 逐一加入至本系統中，使系統更加豐富、完善。. 20.

第參章 研究方法 第一節 研究步驟 本研究以臨床照護分類標準的架構，設計一個護理過程決策支援系統，以 急性疼痛、慢性疼痛、非特定性疼痛、失禁性皮膚炎四項護理診斷為例，並實 作於臺北某醫學中心的護理資訊系統內。研究首先瞭解護理過程、臨床照護分 類標準及決策支援系統的相關知識，並探討護理過程決策支援系統相關研究， 接著進行系統實作，最後於系統建置完成後進行系統驗證，研究流程如圖 7。 研究背景與動機 護理過程 研究目的 臨床照護分類標準 相關知識與 文獻探討. 研究方法. 決策支援系統 文獻探討. 需求訪談. 定義實作範圍. 雛形法. 病患評估子系統 系統實作. 護理計畫子系統 護理記錄子系統 系統驗證 研究成果 圖 7 研究流程圖. 21.

第二節 臨床照護分類標準之編碼系統 CCC 使用 5 個字元的結構，用來編碼（1）CCC 定義的護理診斷及成果（2） CCC 定義的護理措施及活動類別，此編碼結構能夠建立兩個護理術語之間的關 聯，有助於電腦處理電子化之照護記錄，並能將編碼文字對應到其他健康相關 的分類，CCC 的編碼方式如下[16]：  第 1 個字元：用 1 個英文字母表示照護要素（A 到 U）。  第 2 及第 3 個字元：用 2 個數字（十進制）表示主類別。  第 4 個字元：用 1 個數字（十進制）表示子類別。  第 5 個字元：用 1 個數字（十進制）表示護理成果或活動類別。. 一、CCC 護理診斷編碼範例 假設病患以語言或行為表示疼痛的狀況，疼痛問題屬於照護要素中的感官 要素（Sensory Component）下，第 1 個字元用英文字母 Q 表示，若護理人員判 斷病患的健康問題為急性疼痛，急性疼痛編碼為「45.1」 ， 「45」表示主類別編碼 「舒適狀態改變」 ， 「.1」表示子類別編碼，加上照護要素編碼後，完整的護理診 斷編碼為「Q45.1」 ，最後第 5 字元加入改善（編碼 1） 、維持（編碼 2） 、惡化（編 碼 3）三個狀態的編碼表示預期成果或實際成果，編碼過程如下：. Q = 感官要素（Sensory Component） → Q.45.1 = 急性疼痛（護理診斷─子類別） → Q.45.1.1 = 改善病人疼痛狀況（改善─預期成果） 22.

本研究使用的四項護理診斷編碼如表 2 所示。 表 2 本研究使用之護理診斷 編碼. Q45.1. Q45.2. Q45.3. R46.1. 護理診斷. 狀態. 加入狀態編碼. 改善(Improve). Q45.1.1. 維持(Stabilize). Q45.1.2. 惡化(Deteriorate). Q45.1.3. 改善(Improve). Q45.2.1. 維持(Stabilize). Q45.2.2. 惡化(Deteriorate). Q45.2.3. 改善(Improve). Q45.3.1. 維持(Stabilize). Q45.3.2. 惡化(Deteriorate). Q45.3.3. 改善(Improve). R46.1.1. 維持(Stabilize). R46.1.2. 惡化(Deteriorate). R46.1.3. 急性疼痛. 慢性疼痛. 非特定性疼痛. 失禁性皮膚炎. 二、CCC 護理措施編碼範例 護理診斷以急性疼痛為例，若護理人員選擇「疼痛控制（編碼 47）」底下的 「急性疼痛控制（編碼 47.1） 」 ，而疼痛控制屬於照護要素中的感官要素中，第 1 個字元用英文字母 Q 表示，「47」表示主類別編碼， 「.1」子類別編碼，最後加 入 1 個數字表示活動類別（1：評估/監測，2：照護/執行，3：教學/指導，4：管 理/轉介） ，編碼過程如下：. Q = 感官要素（Sensory Component） → Q.47.1 = 急性疼痛控制（護理措施─子類別） → Q.47.1.2 = 執行急性疼痛控制措施（照護/執行─活動類別） 23.

第三節 系統建置流程 本章節先規劃系統的建置流程，再於下一節分析各子系統之功能，以建置 出符合本研究之系統，系統建置流程圖如圖 8。. 需 求 分 析. 取 專得 家決 會策 議規 則. 系系 統統 需設 求計. 資 料 庫 建 置. 系 統 開 發. 系系 統統 整測 合試. 研 究 結 果. 圖 8 系統建置流程圖. 一、需求訪談 為提供一個實用且有效率的護理資訊系統，本研究藉由面對面訪談的方式， 認識護理過程臨床上的作業流程，構思整個資訊系統的範疇，並討論導入資訊 系統可能會遭遇之困難，進一步了解本資訊系統的規格與需求。. 二、專家會議 系統建議的護理診斷、鑑定性特定、導因之項目，及該護理診斷對應之護 理措施等護理臨床上之規則，由十位護理專家（護理工作資歷十年以上或護理 長等級以上）採專家會議的方式制定，本研究根據護理專家提供的決策規則建 置知識庫，做為系統判斷建議項目之方式。. 三、系統需求及系統設計 本研究於臺北某醫學中心的護理資訊系統內實作，採用雛型法進行系統設 24.

計（如圖 9），實作內容包含 CCC 之護理過程評估、診斷、計畫、預期成果及 評值五個部份，對應於本研究的系統可分為：病患評估子系統、護理計畫子系 統、護理記錄子系統三部分（如圖 10） ，護理人員可依序使用病患評估子系統、 護理計畫子系統、護理記錄子系統完成護理過程的一系列作業流程。. 建立 雛形系統. 需求分析. 操作與檢討. 建立 完整系統. 資訊護理師 確認需求. 圖 9 系統設計─雛形法. 資訊系統. 病患評估 子系統. 護理計畫 子系統. 診斷. 評估. 護理記錄 子系統. 計畫. 預期成果. 護理過程 圖 10 護理過程與資訊系統對應圖. 25. 評值.

四、資料庫建置 建置各子系統儲存資料所需的表單，並將護理專家提供之健康問題、定義、 護理目標、導因、鑑定性特徵、護理措施，依照臨床照護分類標準進行編碼並 建置於資料庫中，於護理計畫子系統畫面中呈現，供護理人員點選擬定計畫所 需之項目，系統的資料庫結構如圖 11。. 五、系統開發 本研究之系統包含病患評估子系統、護理計畫子系統、護理記錄子系統， 針對前述的需求使用 JAVA 與 JSP 等技術逐一開發各子系統。. 六、系統整合與測試 完成各項子系統以及功能建置後，進行各項功能整合與測試，最後整合至 該醫學中心的護理資訊系統內，確認系統功能以及系統流程是否符合護理臨床 之需求，並進行除錯與修正。. 七、研究結果 本研究將撰寫此護理過程決策支援系統的操作說明與分析結果，及討論系 統實作過程中所遇到的挑戰及研究之限制，提供後續研究者做為參考。. 26.

疼痛評估. 病歷號 入院序號 開始時間. 結束時間 疼痛強度. 疼痛性質 疼痛反應 加重疼痛因素. 疼痛持續時間 FLACC 臉. FLACC 哭泣 FLACC 腳. 失禁性皮膚炎評估 PK 失禁性皮膚炎評估流水號 病歷號 入院序號 開始時間. 結束時間 刺激物強度 刺激物持續時間. 會陰部皮膚完整性 相關影響因素 分級內容. 發生部位 發生單位. 護理計畫_主檔. 健康問題_定義檔. 護理診斷編碼. PK 健康問題/導因/特徵 流水號. 護理診斷名稱(中). 護理診斷名稱(英). 項目名稱(D:定義/T:目標). 徵). PK 護理計畫流水號 病歷號. 內容形態(健康問題/導因/特徵). 預設頻次. 活動類別. 措施內容. 護理措施類別(英). 護理措施類別(中). 護理措施編碼. PK 護理措施流水號. 護理措施_定義檔. 項目內容(定義/目標/導因/特. FLACC 活動. 入院序號. 護理計畫_明細檔. 系統預測狀態. 預期成果. 結束時間. 開始時間. FLACC 安撫. 入院狀態. 入院時間. 入院日期. 入院原因. 病床. 病房. 病歷號. PK 入院流水號. 健康問題代碼. 病患基本資料 PK 病歷號 PK 身分證字號. 生日 地址. 緊急聯絡人 電話. PK 流水號 護理計畫流水號. 導因/特徵/措施代號 措施頻次 內容形態(導因/特徵/措施). 系統預測狀態. 27. PK 疼痛評估流水號. 護理紀錄 PK 護理紀錄流水號 病歷號 入院序號. 記錄時間 護理計畫代碼. 主觀敘述 客觀發現 護理措施. 護理評值(改善/維持/惡化) 護理評值內容. 圖 11 實體關係模型（Entity-Relationship Model）.

第四節 系統架構與系統分析 本研究之護理過程決策支援系統，護理人員於評估階段利用病患評估子系 統填寫疼痛或失禁性皮膚炎之評估表單，了解病患的健康狀況並記錄，下一步 於護理計畫子系統產生系統建議的健康問題及建議項目，協助護理人員擬定護 理計畫，最後於護理記錄子系統內記錄護理過程及對本次的照護活動進行評值。 系統架構如圖 12，以下依序分析病患評估子系統、護理計畫子系統、護理記錄 子系統及知識庫所提供之功能。. 疼痛評估 失禁性皮膚炎評估. 病患評估 子系統. 擬定護理計畫. 護理計畫 子系統. 知識庫. 傳回建議項目. 寫入資料. 護理人員. 系統後端 資料庫. 護理評值 撰寫護理記錄. 護理記錄 子系統. 圖 12 系統架構圖. 28.

一、病患評估子系統 (1) 疼痛評估 疼痛評估屬於 Gordon 十一項功能性健康型態中「認知與感受型態」內， 評估量表分為兩種，第一種於一般疼痛評估中使用，以數字疼痛量表 （Numeric Pain Rating Scale）評估病人的疼痛強度，以 0~10 分表示[14]， 如圖 13，護理人員向病患解釋 0 分代表無疼痛、10 分代表劇烈疼痛，由左 而右代表疼痛強度增加，讓病人以主觀的方式表達自己的疼痛程度，護理 人員同時記錄病人之疼痛性質、疼痛反應、持續時間、加重疼痛的因素以 及病人疼痛的部位。. 圖 13 數字疼痛量表[14]. 第二種量表為 FLACC 量表（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability） ，用 於孩童或意識不清、無法清楚表達的病人，分別觀察病患的臉部表情、腳、 活動力、哭泣、安撫五種行為表現，每種行為表現依所選項目給予 0-2 分， 總分為 0-10 分[30]，如表 3。於一位骨盆骨折幼兒的實際案例中，在協助 執行傷口護理時對個案的描述為「哭泣、雙手揮打、推開醫療人員的手、 叫喊拒絕、臉部表情皺眉、皮膚脹紅及冒汗、驚慌、呼吸急促、身體退縮 顫抖、下肢固定無活動肌肉緊繃、於案母安撫仍無法停止等等狀況」[31]， 以 FLACC 量表進行疼痛評估於臉部表情、腳、活動力、哭泣、安撫皆選擇 29.

2 分的項目，疼痛評估為 10 分；執行傷口護理後個案狀況為「護理人員碰 觸仍有肢體退縮及哭泣的狀況，給予安撫、確認非執行會引起疼痛的治療 項目後，可接受護理人員接觸」[31]，此時將選擇臉部表情、活動力與安撫 1 分的項目，FLACC 疼痛評估為 3 分。 表 3 FLACC 量表[30] 項目/分數 臉部表情 Face 腳 Legs. 0 無特殊表情或微笑. 1 有時出現皺眉、畏縮或 不喜歡的. 呈現放鬆狀態. 無法放鬆或緊繃. 2 常有皺眉、咬緊切齒 一直踢腳或呈現彎曲 狀. 活動力. 安靜平躺且不費力的. Activity. 移動肢體. 哭泣. 清醒時或睡覺時沒有. 繼續呻吟或發出低沉. 經常出現哭泣、尖叫或. Cry. 哭泣. 的聲音. 哀嚎. 安撫. 不需要任何安撫即可. 有時需要擁抱、接觸、. 很難用安慰的方式讓. Consolability. 緩解. 講話可以緩解. 其放鬆. 身體不停扭動. 身體呈現彎曲、僵硬 或抽動. 此階段中，護理人員所建立的一般疼痛或 FLACC 評估資料（包含所選 項目及評估總分），為後續系統提供決策支援功能之依據。. (2) 失禁性皮膚炎評估 失禁性皮膚炎評估屬於 Gordon 十一項功能性健康型態中「營養與代謝 型態」內，護理人員使用 PAT（Perineal Assessment Tool）做為評估工具記 錄病患的狀態[32]，評估項目分為刺激物的強度（刺激物的種類）、刺激物 的持續時間（皮膚暴露於刺激物的時間，以看護墊更換的頻率進行評估， 更換的時間間隔越少代表越嚴重） 、會陰部皮膚完整性（會陰部皮膚的狀態）、 30.

相關影響因素（低白蛋白、使用口服或針劑的抗生素、使用管灌飲食、 Clostridium difficile 感染或其他因素），每項目依所選項目給予 1~3 分，評 估總分為 4-12 分，詳細的項目內容如表 4；另一部分將皮膚炎的嚴重等級 分為四個等級[33]： （1）高危險群但皮膚完整無破損者、 （2）早期失禁性皮 膚炎、（3）中、重度失禁性皮膚炎、（4）產生黴菌斑失禁性皮膚炎，並記 錄皮膚炎的部位。此階段中建立的失禁性皮膚炎評估資料（包含所選項目 及評估總分） ，為後續系統提供決策支援功能之依據。 表 4 PAT 評估量表[32] 項目/分數. 1. 2. 3. 成形便. 軟便. 水稀便. (有或無伴隨尿液). (有或無伴隨尿液). (有或無伴隨尿液). 刺激物的持續時間. 看護墊更換頻率：. 看護墊更換頻率：. 看護墊更換頻率：. (看護墊更換頻率). 4-8 小時以上更換. 2-4 小時更換. <2 小時更換. 會陰部皮膚完整性. 乾淨無損傷. 紅斑/皮膚炎. 脫皮/腐蝕. 相關影響因素. 影響因素≦1 個. 影響因素 2 個. 影響因素≧3 個. 刺激物的強度. *相關影響因素包含： (A)白蛋白 < 2.5 g/dl、(B)抗生素、(C)管灌飲食、 (D) Clostridium difficile (+)、(E)其他，如第 50 頁圖 29 之系統畫面。. 二、護理計畫子系統 護理計畫子系統將包含護理過程中診斷、計畫、預期成果三個階段，主要 功能為將本研究所針對的四項健康問題（急性疼痛、慢性疼痛、非特定性疼痛、 失禁性皮膚炎） ，透過知識庫根據評估狀況進行處理運算後，分別呈現於不同的 清單內（系統建議清單及自選清單） ，並依照各健康問題所建議的鑑定性特徵數 31.

量進行排序，護理人員可以立即區分出該病患高風險的健康問題，系統畫面將 呈現健康問題的名稱、定義、護理目標、導因、鑑定性特徵、護理措施及預期 目標，系統依據評估內容建議該護理診斷之導因、鑑定性特徵，協助護理人員 建立個人化之病人護理計畫。 已建立的健康問題將呈現於已建立清單內，護理人員可對已建立的健康問 題進行修改與刪除。當護理人員記錄某一健康問題的結束時間後，該健康問題 將從已建立之健康問題清單內移除，重新顯示於系統建議或自選清單內。. 三、護理記錄子系統 護理記錄子系統主要功能為記錄護理評值，提供使用者新增、修改、刪除 及查詢護理記錄，系統畫面將輸入欄位分為主觀敘述、客觀發現、護理措施、 護理評值，此子系統將連結先前已建立但未結束的護理計畫，或是該護理計畫 已結束、結束時間小於當天日期一天內的護理計畫；選擇該筆護理計畫後將於 畫面中呈現該護理計畫的健康問題、定義、護理目標、鑑定性特徵、導因及護 理措施，護理人員可以使用連續點擊兩下左鍵的方式將資料帶入欄位中，減少 資料重複輸入的情況。完成並儲存記錄後，系統會根據欄位自動產生電子護理 文件，完成護理行為之記錄。 在檢視歷史資料的功能上，分為「3 天」、 「7 天」 、「全部」三種查詢方式， 分別用來檢視距離當天日期 3 天內、7 天內或全部的歷史護理紀錄，歷史紀錄清 32.

單將呈現該筆紀錄的日期、時間、健康問題編碼及記錄人員，使用者可以選擇 某一筆紀錄後進行修改或刪除。. 四、知識庫功能介紹與建置 本研究藉由專家會議整合護理專家之專業知識及臨床經驗，建立系統知識 庫，可依據不同病患的評估資料給與不同的建議護理診斷及項目內容，知識庫 根據最新一筆的疼痛評估資料及失禁性皮膚炎評估資料，提供以下功能： 1. 根據評估項目（疼痛評估或失禁性皮膚炎評估）之總分，判斷該病患需 要被建議的健康問題，並產生「系統建議健康問題清單」以及「自選健 康問題清單」 。 2. 根據病患評估資料，系統提供建議的「鑑定性特徵」清單，並可能將評 估時所選取的項目帶入對應之鑑定性特徵項目內，以藍色底色的方式呈 現於項目清單內，自動勾選該項目。 3. 根據病患評估資料，系統提供建議的「導因」清單，以藍色底色的方式 呈現於項目清單內，自動勾選該項目。 4. 根據健康問題名稱及病患評估資料，系統提供不同的「護理措施」清單， 護理人員不需要從所有的護理措施中尋找需要的項目，減少護理人員選 擇護理措施花費的時間。. 為達到上述功能，本研究於知識庫內建置以下規則： 33.

1. 設定疼痛與失禁性皮膚炎之評估總分判斷閾值，護理人員進行病患評估 後，系統依據評估總分判斷是否需要建議該健康問題（圖 14）；根據專 家會議所決策的規則，急性疼痛、慢性疼痛、非特性疼痛之閾值為疼痛 評估 4 分以上（含 4 分） ，失禁性皮膚炎之閾值為失禁性皮膚炎評估 7 分 以上（含 7 分）。. 圖 14 閾值判斷示意圖. 2. 建立評估項目與護理計畫之鑑定性特徵的對應關係， 3. 圖 15 為急性疼痛的鑑定性特徵對應規則，A 類規則：若選擇一般疼痛評 估中（橘色區塊）疼痛反應內的「愁眉苦臉」或 FLACC 評估（藍色區 塊）的「有時會皺眉，退縮，不喜歡的表情」、「常有皺眉，咬牙切齒」 項目，護理計畫中系統將建議鑑定性特徵項目「臉部出現痛苦表情」 ；B 類規則：若選擇一般疼痛評估中疼痛反應內的「屈身」、「不敢移動」及 FLACC 中的「無法放鬆或緊繃」 、 「一直踢腳或呈現彎曲狀」項目，護理 計畫中將建議鑑定性特徵項目「出現表達疼痛的身體姿勢（姿態） 、肌肉 張力增加」 。慢性疼痛與非特定性疼痛之規則建立方式同急性疼痛。圖 16 為失禁性皮膚炎的鑑定性特徵對應規則，失禁性皮膚炎評估中分成（A） 刺激物的強度、 （B）刺激物的持續時間對應方式、 （C）會陰部皮膚完整 34.

性、 （D）相關影響因素，以上四個類別的項目對應至護理計畫內的鑑定 性特徵為（A）刺激物型態與種類、 （B）皮膚暴露於刺激物的時間、 （C） 會陰皮膚的完整度、（D）危險因子，若使用者於評估內點選（A）類別 的項目時，於護理計畫中將建議（A）項的鑑定性特徵，同時帶入所選 之評估項目。 一般疼痛. A. B 評 估 疼 痛. (. B FLACC. ). A B. 護理計畫(急性疼痛
鑑定性特徵) A B. 圖 15 急性疼痛之鑑定性特徵對應規則. 35.

評估(失禁性皮膚炎). A B. C. D 護理計畫(失禁性皮膚炎
鑑定性特徵). A B C D 圖 16 失禁性皮膚炎之鑑定性特徵對應規則. 4. 建立評估項目與護理計畫之導因的對應關係，如圖 17，A 類規則：失禁 性皮膚炎評估中相關影響因素的「白蛋白< 2.5 g/dl」 ，對應至導因的「低 蛋白血症者」；B 類規則：相關影響因素的「抗生素」、「Clostridium difficile(+)」，對應至導因的「細菌感染」。 評估(失禁性皮膚炎). B A B 護理計畫(失禁性皮膚炎
導因). A B. 圖 17 失禁性皮膚炎之導因對應規則 36.

5. 建立不同健康問題所屬之護理措施清單（如表 5） ，急性疼痛、慢性疼痛、 非特定性疼痛的護理措施清單包含「疼痛控制」 、 「心理／情緒支持」 、 「藥 物照護」、「舒適照護」、「傷口照護」五類；失禁性皮膚炎的護理措施清 單有「失禁性皮膚炎之預防措施」 、 「早期失禁性皮膚炎之照護措施」 、 「中、 重度失禁性皮膚炎之照護措施」 、 「產生黴菌斑失禁性皮膚炎之照護措施」、 「皮膚清潔」、「皮膚滋潤與保護」、「阻隔排泄物刺激」、「尿布看護墊使 用注意事項」、「治療失禁原因」九類。於失禁性皮膚炎之護理計畫中， 系統會判斷評估項目中分級內容提供不同的措施清單，如表 6，若護理 人員於該病患的失禁性皮膚炎評估中選擇「高危險群但皮膚完整無破損 者」，於護理計劃子系統中將呈現護理措施分類代碼「R54.1 + R54.5 ~ R54.9」的護理措施清單。. 37.

表 5 各健康問題所採用的護理措施類別 急性疼痛、慢性疼痛、 非特性定疼痛之護理措施清單. 失禁性皮膚炎之護理措施清單. 編碼. 護理措施類別. 編碼. 護理措施類別. E13.0. 心理/情緒支持. R54.1. 失禁性皮膚炎之預防措施. H24.0. 藥物照護. R54.2. 早期失禁性皮膚炎之照護措 施. Q47.0. 疼痛控制. R54.3. 中、重度失禁性皮膚炎之照 護措施. Q48.0. 舒適照護. R54.4. 產生黴菌斑失禁性皮膚炎之 照護措施. R55.0. 傷口照護. R54.5. 皮膚清潔. R54.6. 皮膚滋潤與保護. R54.7. 阻隔排泄物刺激. R54.8. 尿布看護墊使用注意事項. R54.9. 治療失禁原因. *每一護理措施類別包含多項的護理措施，完整的護理措施清單如附錄一。 表 6 失禁性皮膚炎評估(分級內容)與護理措施對應規則. 失禁性皮膚炎分級內容. 護理措施類別代碼. 高危險群但皮膚完整無破損者. R54.1 + R54.5 ~ R54.9. 早期 IAD. R54.1 + R54.2 + R54.5 ~ R54.9. 中、重度 IAD. R54.1 + R54.3 + R54.5 ~ R54.9. 黴菌班 IAD. R54.1 + R54.4 + R54.5 ~ R54.9. 38.

第五節 系統驗證 為驗證本系統決策支援功能之成效，將在護理人員測試使用後對本系統之 建議項目進行分析，分析模式分為兩種： 一、系統建議之健康問題，以每一筆疼痛、失禁性皮膚炎評估資料之總分 是否達到閾值表示系統預測的結果（達到閾值：True；未達到：False） ，接著搜 尋該筆評估資料後護理人員是否有建立護理計畫（有建立護理計畫：True；無建 立：False）。 二、系統建議之護理診斷項目（鑑定性特徵或導因） ，藉由系統 Log 記錄觀 察每一筆已建立的護理計畫中，建議項目在建立計畫時是否處於系統建議狀態 （系統建議：True；非系統建議：False），以及該項目是否被護理人員選擇（有 選擇該項目：True；沒選擇該項目：False）。 以混淆矩陣（Confusion Matrix）表示系統預測（系統是否建議該項目）與 真實值（護理人員實際建立該健康問題、鑑定性特徵或導因）的組合結果，如 表 7，真陽性（TP） 、偽陰性（FN）、偽陽性（FP）、真陰性（TN）所代表的意 義如表 8。. 39.

表 7 混淆矩陣範例 真實值. 系 統 預 測. T. F. 總數. T. 真陽性 (TP). 偽陽性 (FP). P'. F. 偽陰性 (FN). 真陰性 (TN). N'. 總數. P. N. 表 8 矩陣結果代表意義[34] 英文名稱 TP, true positive. FN, false negative. 中文名稱. 說明. 真陽性. 正確的肯定，又稱命中。本研究中代表該健康問題（或鑑定 性特徵、導因）系統預測為陽性且護理人員實際有建立護理 計畫（或選擇該鑑定性特徵、導因）的個數。. 偽陰性. 錯誤的否定，又稱未命中。本研究中代表該健康問題（或鑑 定性特徵、導因）系統預測為陰性但護理人員實際有建立護 理計畫（或選擇該鑑定性特徵、導因）的個數。. FP, false positive. TN, true negative. 偽陽性. 錯誤的肯定，又稱假警報。本研究中代表該健康問題（或鑑 定性特徵、導因）系統預測為陽性但護理人員實際無建立護 理計畫（或選擇該鑑定性特徵、導因）的個數。. 真陰性. 正確的否定，又稱正確拒絕。本研究中代表該健康問題（或 鑑定性特徵、導因）系統預測為陰性且護理人員實際無建立 護理計畫（或選擇該鑑定性特徵、導因）的個數。. 40.

分別計算出 TP、FN、FP、TN 的個數後，以下列五項指標分析系統預測之 成果，五項指標的計算公式如下：. 1. 總正確率（Percentage of Correct）：該項目所有正確預測之樣本的比率。 總正確率 =. （TP + TN） （TP + FN + FP + TN）. 2. 敏感度（Sensitivity）：實際被護理人員選擇且系統預測陽性的比率。 敏感度 =. TP （TP + FN）. 3. 特異度（Specificity）：又稱精確度，實際沒被護理人員選擇且系統預測陰性 的比率。 特異度 =. TN （FP + TN）. 4. 型一誤差（Type I Error）：實際有被選擇但系統預測陰性的比率。 型一誤差 =. FN （TP + FN）. 5. 型二誤差（Type II Error）：實際沒有被選擇但系統預測陽性的比率。 型二誤差 =. FP （FP + TN）. 五個指標的計算範例如下：假設有 100 筆疼痛評估記錄、50 筆急性疼痛之 護理計畫，以人工比對的方式，確認每一筆評估記錄的總分是否符合知識庫之 規則，以及評估後是否有建立護理計畫；此處假設 TP（評估分數達到閾值，系 41.

統預測為陽性，護理人員實際有建立護理計畫的資料）有 40 筆、FN（評估分數 未達閾值，系統預測為陰性，護理人員實際有建立護理計畫）有 10 筆、FP（評 估分數達到閾值，系統預測為陽性，護理人員實際無建立護理計畫）20 筆、TN （評估分數未達到閾值，系統預測為陰性，護理人員實際無建立護理計畫）30 筆，五個指標的計算結果如圖 18。 實際建立. 急性疼痛 (範例). 系 統 預 測. T. F. T. 40. 20. 60. F. 10. 30. 40. 50. 50. 100. 敏感度. 80.00% 型二誤差. 40.00%. 特異度. 60.00%. 型一誤差. 20.00%. 總正確率. 70.00%. 圖 18 指標計算範例. 第六節 相關技術及開發工具 本研究中使用的開發環境、開發工具、開發程式語言及資料庫如下： 開發環境：Microsoft Windows 7 開發工具：Eclipse、Sublime Text 2 開發語言：Java、JavaServer Pages(JSP)、HTML、Javascript、jQuery 資料庫：IBM Database 2 執行軟體：Internet Explorer 9 42.

本研究以 MVC（Model-View-Controller）模型作為系統開發架構，將應用 程序的輸入、處理、輸出流程分為 Model、View、Controller 三個層，即模型層、 檢視層、控制層[35]，可以把畫面呈現與邏輯運算的程式碼分離，降低系統維護 的難度，MVC 模型的架構如圖 19。. View. Model. Controller 圖 19 MVC 架構. 模型（Model）： 為負責資料運算的商業邏輯（演算法等）、取得或修改資料庫狀態的物件， 本研究中使用的模型如資料存取物件（Data Access Object，DAO，用來存取資 料庫上的資訊）、各健康問題的規則等等。. 43.

控制（Controller）： 用來轉發請求、對請求進行處理，在 MVC 的應用程式中 View 只負責呈現 資訊，而 Controller 會處理、回應使用者，例如處理網頁請求中的查詢字串，本 研究中以 Servlet 物件實現，將使用者輸入的資料（View）傳給 Model 運算、修 改狀態等處理，及告訴 View 從何取得 Model 處理後的狀態。. 檢視（View）： 負責畫面的呈現，為使用者互動的介面，MVC 模型中 View 的運算僅限於 呈現資料的擷取、處理與使用者請求，業務流程的處理交由模型（Model）處理。 如一 MVC 架構的網站中 View 將從 Controller 取得 Model 的資料、運算結果並 呈現給使用者，或是將使用者介面中輸入的資料、請求傳遞給控制 Controller。 本研究的 View 將透過 JSP 呈現。. 在早期的 JSP 網頁中，資料層 （如 SQL 資料庫查詢語法）與表示層 （如 HTML 標籤）的程式碼是混雜在一起的，一些經驗豐富的開發人員會將資料層從表示 層中獨立出來，但此設計並不容易實行，而 MVC 架構可強制將它們分開。在 MVC 架構下一個 Model 可以被不同的 View 使用，減少程式碼的重複性； Controller 可以讓 Model 和 View 保持獨立性，提高應用程式的靈活性與可配置 性，例如本研究中要調整知識庫的決策規則，只需要修改相關的 Model 物件， 若要改變畫面的呈現方式，只需要修改對應的 View，彼此間並不會互相影響[36]。. 44.

第肆章 結果與討論 本文依據第參章所述之系統需求與分析，依序完成病患評估子系統、護理 計劃子系統、護理記錄子系統與知識庫，並於系統建置完成後驗證系統決策支 援的成效。在本章節中，第一節以急性疼痛、失禁性皮膚炎說明系統的操作流 程，第二節以護理人員於系統測試階段中建立的評估及護理計畫記錄，驗證本 系統建議的健康問題及導因、鑑定性特徵，第三節為針對研究結果的討論。. 第一節 系統操作流程 護理人員使用系統之流程為先透過病患評估子系統建立評估記錄，下一步 於護理計畫子系統中建立個人化之護理計畫，最後於護理記錄子系統中填入本 次的照護記錄，流程圖如圖 20；以下將分別說明失禁性皮膚炎與疼痛（以急性 疼痛為例）的系統使用流程。 • 一般疼痛(數字疼痛量表)評估、FLACC評估 病患評估子 系統. • 失禁性皮膚炎評估 • 以上述方式建立評估資料 • 選擇欲建立之健康問題. 護理計畫子 系統. • 勾選導因、鑑定性特徵、護理措施及預期成果 • 建立護理計畫. • 選擇先前建立之護理計畫 護理記錄子 系統. • 填入主觀敘述、客觀發現、護理措施與護理評值 • 完成護理記錄、建立電子表單. 圖 20 系統操作流程 45.

一、急性疼痛 護理人員觀察病人健康狀態後，於病患評估子系統進行記錄，本子系統中 疼痛評估的方式分為兩種，第一種為一般疼痛評估，畫面第一分頁（圖 21）選 擇疼痛之部位，第二分頁（圖 22）選擇疼痛強度、疼痛時間（以上兩項為單選） 、 疼痛性質、疼痛反應、加重疼痛的因素（以上三項為複選）；第二種為 FLACC 評估（圖 23），於臉部表情、腳、活動力、哭泣與安撫各選擇一個項目進行評 估。在本文中以 FLACC 評估為例示範疼痛的系統操作流程。. 圖 21 評估─一般疼痛（第一分頁）. 圖 22 評估─一般疼痛（第二分頁） 46.